水蛭咬傷小腿個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，35歲，農(nóng)民，于2025年7月15日在田間勞作時(shí)被水蛭咬傷右小腿，傷后因出血不止、局部腫脹明顯，由家屬陪同送至我院急診科就診。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日上午9時(shí)許在水稻田插秧時(shí)，感覺右小腿內(nèi)側(cè)有異物爬行感，隨即發(fā)現(xiàn)一條長約4cm的黑色水蛭吸附于皮膚表面?；颊咔榧敝掠檬謴?qiáng)行將水蛭拽下，當(dāng)時(shí)傷口即有少量鮮血滲出，患者未予重視，繼續(xù)勞作。約1小時(shí)后，患者發(fā)現(xiàn)傷口出血較前增多，且局部出現(xiàn)腫脹、疼痛，遂停止勞作回家自行用清水沖洗傷口，并用紙巾按壓止血，但效果不佳。至下午2時(shí)許，傷口仍有滲血，腫脹范圍擴(kuò)大，伴明顯瘙癢，為求進(jìn)一步診治而來我院。（三）臨床檢查一般檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容，主動(dòng)體位，查體合作。局部檢查：右小腿內(nèi)側(cè)距內(nèi)踝約8cm處可見一約0.8cm×0.5cm大小不規(guī)則傷口，傷口處有活動(dòng)性出血，血液呈鮮紅色，滲血速度較快。傷口周圍皮膚紅腫明顯，范圍約5cm×4cm，皮膚溫度較周圍組織偏高，觸之患者訴疼痛明顯，疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）為5分。局部可見散在點(diǎn)狀出血點(diǎn)，伴有輕度皮下瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，凝血酶時(shí)間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見明顯異常。輔助檢查：右小腿X線片未見異物殘留及骨質(zhì)異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與水蛭咬傷后局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者主訴傷口周圍疼痛，VAS評(píng)分為5分，影響其日?；顒?dòng)。（二）出血與水蛭唾液中的抗凝血物質(zhì)導(dǎo)致凝血功能暫時(shí)障礙、傷口未得到及時(shí)正確處理有關(guān)。表現(xiàn)為傷口持續(xù)滲血，局部有活動(dòng)性出血。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與傷口暴露于田間污水環(huán)境、局部皮膚完整性受損有關(guān)?；颊邆谠佑|污水，且局部出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)，存在感染的可能性。（四）皮膚完整性受損與水蛭咬傷及強(qiáng)行拽拉導(dǎo)致皮膚組織損傷有關(guān)?？梢娒鞔_的傷口及周圍皮膚異常。（五）焦慮與傷口出血不止、局部癥狀明顯以及對(duì)病情預(yù)后不確定有關(guān)。患者表現(xiàn)出緊張、擔(dān)憂，多次詢問病情恢復(fù)情況。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)水蛭咬傷的正確處理方法、預(yù)防措施以及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呤軅蟛扇×隋e(cuò)誤的處理方式，且對(duì)后續(xù)注意事項(xiàng)不清楚。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）緩解疼痛計(jì)劃：密切觀察患者疼痛變化情況，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取局部冷敷等物理方法減輕疼痛。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，48小時(shí)內(nèi)疼痛明顯緩解，不影響睡眠及日常活動(dòng)。（二）控制出血計(jì)劃：立即對(duì)傷口進(jìn)行正確的清創(chuàng)、止血處理，密切觀察傷口出血情況，監(jiān)測凝血功能指標(biāo)。目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)傷口出血停止，24小時(shí)內(nèi)無再出血現(xiàn)象。（三）預(yù)防感染計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作進(jìn)行傷口護(hù)理，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察傷口局部感染征象，監(jiān)測體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。目標(biāo)：住院期間患者傷口無感染發(fā)生，局部紅腫逐漸消退，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍內(nèi)。（四）促進(jìn)皮膚完整性恢復(fù)計(jì)劃：定期對(duì)傷口進(jìn)行換藥護(hù)理，保持傷口清潔干燥，指導(dǎo)患者避免傷口受壓及摩擦，觀察傷口愈合情況。目標(biāo)：傷口在7-10天內(nèi)愈合，皮膚完整性恢復(fù)，無瘢痕增生或色素沉著異常。（五）減輕焦慮計(jì)劃：與患者進(jìn)行充分溝通，向其講解病情及治療方案，及時(shí)反饋病情變化，給予心理支持和安慰。目標(biāo)：患者焦慮情緒在24小時(shí)內(nèi)得到明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）提高患者知識(shí)水平計(jì)劃：向患者及家屬講解水蛭咬傷的原因、正確處理方法、預(yù)防措施以及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，發(fā)放健康宣教資料。目標(biāo)：患者及家屬能正確復(fù)述水蛭咬傷的處理要點(diǎn)和預(yù)防措施，掌握傷口自我護(hù)理的方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛情況，每4小時(shí)測量一次VAS評(píng)分，并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)。受傷后48小時(shí)內(nèi)采用局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于傷口周圍紅腫處，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，指導(dǎo)患者通過聽音樂、深呼吸等方式分散注意力，減輕疼痛感受。（二）出血護(hù)理立即用無菌生理鹽水沖洗傷口，清除傷口表面的污物及血跡，再用碘伏對(duì)傷口周圍皮膚進(jìn)行消毒，范圍直徑約10cm。用無菌紗布蘸取0.1%腎上腺素溶液輕敷于傷口處，持續(xù)壓迫止血，每15分鐘觀察一次止血效果。若仍有出血，更換紗布后繼續(xù)壓迫，直至出血停止。密切觀察傷口敷料滲血情況，記錄滲血的顏色、量及性質(zhì)，若敷料被血液浸透，及時(shí)更換。監(jiān)測患者生命體征變化，每小時(shí)測量一次血壓、脈搏，觀察有無頭暈、乏力等貧血癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)，了解血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。告知患者避免劇烈活動(dòng)，臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高右小腿，促進(jìn)血液回流，減少出血。（三）感染預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每次換藥前洗手，戴無菌手套，使用無菌換藥包。每日用碘伏消毒傷口2次，消毒后覆蓋無菌紗布，保持傷口敷料清潔干燥，若敷料污染或濕透及時(shí)更換。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察藥物療效及有無過敏反應(yīng)。密切觀察傷口局部情況，注意有無紅腫加劇、膿性分泌物、皮溫升高及疼痛加重等感染征象，每日測量體溫4次，若體溫超過37.3℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者保持傷口周圍皮膚清潔，避免接觸污水、泥土等污染物，勿用手搔抓傷口。（四）皮膚完整性恢復(fù)護(hù)理定期觀察傷口愈合情況，記錄傷口的大小、深度、肉芽組織生長情況及周圍皮膚狀況。傷口出血停止后，遵醫(yī)囑使用重組人表皮生長因子凝膠涂抹于傷口處，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，每日2次。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免衣物摩擦傷口，睡覺時(shí)避免壓迫右小腿。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的安慰和解釋。向患者詳細(xì)講解水蛭咬傷的病理生理過程、治療方法及預(yù)后，說明只要處理及時(shí)得當(dāng)，一般預(yù)后良好，消除其不必要的擔(dān)憂。及時(shí)向患者反饋病情變化，如傷口出血減少、腫脹減輕等，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（六）健康宣教向患者及家屬講解水蛭咬傷的正確處理方法：發(fā)現(xiàn)水蛭吸附于皮膚時(shí)，不可強(qiáng)行拽拉，可用酒精、肥皂水、鹽水或煙油等涂抹于水蛭身上，使其自行脫落；若水蛭已脫落，出現(xiàn)出血時(shí)，應(yīng)用干凈的紗布或毛巾按壓傷口止血，持續(xù)按壓10-15分鐘，避免劇烈活動(dòng)。介紹預(yù)防水蛭咬傷的措施：在野外勞作或活動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿著長袖衣褲、長筒膠鞋，褲腳扎緊；可在暴露的皮膚表面涂抹驅(qū)避劑，如避蚊胺等；盡量避免在水蛭較多的水域或草叢中停留。指導(dǎo)患者出院后傷口自我護(hù)理方法：保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑按時(shí)換藥；觀察傷口愈合情況，若出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲液等異常情況，及時(shí)就醫(yī)；避免傷口過早接觸水和污物，防止感染。發(fā)放水蛭咬傷護(hù)理健康宣教手冊(cè)，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)疼痛VAS評(píng)分為5分，經(jīng)過止痛藥物治療及局部冷敷等護(hù)理措施后，12小時(shí)后VAS評(píng)分降至3分，24小時(shí)后降至2分，48小時(shí)后降至1分，疼痛明顯緩解，未影響患者睡眠及日?；顒?dòng)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）出血控制效果評(píng)價(jià)入院后立即采取壓迫止血等措施，3小時(shí)后傷口出血明顯減少，6小時(shí)后出血停止。住院期間觀察傷口敷料，無再出血現(xiàn)象。復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)貧血癥狀，達(dá)到控制出血的目標(biāo)。（三）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間，患者傷口局部紅腫逐漸消退，未出現(xiàn)膿性分泌物，皮膚溫度逐漸恢復(fù)正常。每日監(jiān)測體溫均在36.2-36.8℃之間，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%），未發(fā)生感染，達(dá)到預(yù)防感染的目標(biāo)。（四）皮膚完整性恢復(fù)效果評(píng)價(jià)住院第3天，傷口開始有肉芽組織生長；第7天，傷口基本愈合，大小約0.2cm×0.1cm；第10天，傷口完全愈合，皮膚完整性恢復(fù)，周圍皮膚無明顯瘢痕增生及色素沉著異常，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)通過與患者溝通交流及心理支持，患者入院24小時(shí)后焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，積極配合治療和護(hù)理。出院時(shí)，患者表示對(duì)病情恢復(fù)情況滿意，無明顯焦慮情緒，達(dá)到減輕焦慮的目標(biāo)。（六）知識(shí)掌握效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況考核，患者能正確復(fù)述水蛭咬傷的正確處理方法和預(yù)防措施，知曉傷口自我護(hù)理的要點(diǎn)；家屬也能基本掌握相關(guān)知識(shí)。發(fā)放的健康宣教手冊(cè)患者表示會(huì)認(rèn)真閱讀，達(dá)到提高患者知識(shí)水平的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)對(duì)患者的疼痛護(hù)理及時(shí)有效，通過藥物與物理方法相結(jié)合的方式，快速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。出血處理果斷正確，采用腎上腺素溶液濕敷配合壓迫止血的方法，有效控制了傷口出血，避免了患者出現(xiàn)貧血等并發(fā)癥。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，密切觀察感染征象，成功預(yù)防了傷口感染的發(fā)生。健康宣教內(nèi)容全面、具體，患者及家屬易于理解和接受，提高了患者的自我護(hù)理能力和預(yù)防意識(shí)。（二）存在的不足在與患者溝通交流時(shí)，未能充分考慮患者的文化程度和理解能力，部分專業(yè)術(shù)語解釋不夠通俗易懂，導(dǎo)致患者初期對(duì)一些護(hù)理措施的目的理解不夠清晰。對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估不夠全面，只關(guān)注了患者的焦慮情緒，未深入了解患者是否存在其他不良情緒，如恐懼、煩躁等。傷口護(hù)理過程中，對(duì)傷口周圍皮膚的觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)一處輕微的皮膚過敏反應(yīng)，雖然未造成嚴(yán)重后果，但也提醒我們要更加細(xì)心。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)溝通技巧培訓(xùn)，在與患者交流時(shí)，盡量使用通俗易懂的語言，避免過多使用專業(yè)術(shù)語