教學(xué)過程：教學(xué)備注

第一章緒論

健康評估--是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本學(xué)問和基本技能對

體、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)進(jìn)行

診斷的一門學(xué)科。是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)

變和向健康觀念。以及現(xiàn)代護(hù)理模式觀念轉(zhuǎn)變的一門新課程。

健康評估的主要內(nèi)容有：

一、健康評估方法。

二、常見癥狀評估。

三、身體評估。

四、心理、社會(huì)評估。

五、心電圖檢查。

六、影像學(xué)檢查。

七、試驗(yàn)室檢查。

八、護(hù)理文件書寫。

其次章健康評估方法

第一節(jié)概述

一、健康資料的來源

1、被評估者本人。

2、被評估者的親屬或與之有關(guān)的人員。

3^目擊者0

4、其他衛(wèi)生保健人員。

5、目前及既往的健康記錄或病歷。

二、健康資料的類型

1、主觀資料。

2、客觀資料。

其次節(jié)收集健康資料的方法

一、會(huì)談

(-)會(huì)談的目的

會(huì)談是通過與被評估或其家屬的語言溝通獲得被評估者健康

狀態(tài)和其他方面的信息。是采集病史的最重要的手段。其目的是

側(cè)重了解被評估者的健康觀念、功能狀況、社會(huì)背景及其他與健

康、治療和疾病相關(guān)的因素等，以收集診斷和評估者對健康狀態(tài)

、健康問題現(xiàn)存的或潛在的反應(yīng)的病史資料。

(-)影響會(huì)談的主要因素與會(huì)談留意事項(xiàng)

1、與評估者的關(guān)系。

2、會(huì)談技巧。

3、環(huán)境。

4、文化。

5、年齡的差異。

6、健康狀況。

二、身體評估

身體評估是評估者運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡潔的協(xié)助工

具(如聽診器、叩診錘、體溫計(jì)等)對被評估者進(jìn)行細(xì)致的視察

和檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查方法。

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(一)視診

視診是評估者用視覺來視察被評估者全身和局部狀態(tài)的檢查

方法。

視診的內(nèi)容包括全身一般狀態(tài)，如：年齡、性別、發(fā)育與養(yǎng)

養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)等；局部狀態(tài)，如皮膚

顏色、瞳孔大小、頸靜脈怒張有無、心尖搏動(dòng)等。

(-)觸診

觸診是通過手的感覺來推斷被評估者器官或組織的物理特征

的檢查方法。

1、觸診方法

(1)淺部觸診法。

(2)深部觸診法。

深部滑行觸診法；

雙手觸診法；

深壓觸診法；

2、觸診留意事項(xiàng)

(1)觸珍前應(yīng)向被評估者說明檢查的目的和協(xié)作動(dòng)作，檢查

時(shí)要留意保暖，以免引起被評估者精神和肌肉驚慌O

(2)評估者應(yīng)站于患者的右側(cè)，面對被評估者，并隨時(shí)視察

被評估者的面部表情。

(3)觸診時(shí)應(yīng)從健側(cè)起先，漸及疑有病變處，動(dòng)作由淺入深。

(4)實(shí)行相宜的位置，如檢查腹部時(shí)，被評估者取仰臥位，

雙腿稍屈，以使腹肌放松；檢查肝、睥、腎時(shí)也可取側(cè)臥位：檢

查下腹部時(shí)應(yīng)囑被評估者先排尿或排便.避開將充盈的膀胱或腸

腔內(nèi)糞便誤認(rèn)為腹內(nèi)腫塊。

(三)叩診

叩診是用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之振動(dòng)而

產(chǎn)生音響，并依據(jù)其振動(dòng)和音響特點(diǎn)來推斷祓檢查部位臟器狀態(tài)

有無異樣的檢查方法。

1、叩診方法

(1)干脆叩診法。

(2)間接叩診法。

2、叩診音

(1)清音

(2)濁音

(3)實(shí)音

(4)鼓音

(5)過清音

3、叩診留意事項(xiàng)

(1)環(huán)境應(yīng)寧靜，留意保暖。

(2)充分暴露被檢查部位，肌肉放松。

(3)依據(jù)叩診部位的不同，選擇適當(dāng)?shù)倪翟\方法和體位，并

留意對稱部位的比較。

(4)除留意辯別叩診音的變更外，還要留意指下振動(dòng)感的差

異。

(四)聽診

聽診是干脆用耳或借助聽診器聽取發(fā)自身體各部的聲音而推

斷其正常與否的檢查方法。在心肺檢查中尤為重要。

1、聽診方法

(1)干脆聽診法。

(2)間接聽診法。

2、聽診留意事項(xiàng)

(1)聽診前檢查聽診器耳件方向是否正確及管腔是否通暢。

(2)環(huán)境要寧靜、暖和、避風(fēng)。寒冷可引起肌束震顫而產(chǎn)生

附加音。

(3)依據(jù)病情實(shí)行適當(dāng)體位。

(4)聽診器的體件要緊貼被檢查部位，避開太緊、太松或皮

膚摩擦而產(chǎn)生附加音。

(5)聽診時(shí)留意力要集中，聽肺部時(shí)要屏除心音的干擾，聽

心音時(shí)要屏除呼吸音的干擾。

(五)嗅診

嗅診是用嗅覺來辨別發(fā)自患者的各種氣味及與其健康狀況的

檢查方法。這些氣味可來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、分泌

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物、嘔吐物、排泄物、膿液或血液等。

1、痰液

2、膿液味

3、嘔吐物

4、呼氣無、味

5、糞便味

6、尿液味

第三節(jié)健康史內(nèi)容

健康史是關(guān)于患者目前、過去健康狀況及其影響因素的主觀

資料。其主要內(nèi)容包括被評估者目前及既往的健康狀況、影響健

康技況的有關(guān)因素，以及患者對自己健康狀況的相識與反應(yīng)等。

與醫(yī)療病史不同的是醫(yī)生關(guān)注的是患者的癥狀、體征及疾病的進(jìn)

展?fàn)顩r，而護(hù)理更關(guān)注患者對其健康狀況以及因之而帶來的生活

方式等變更所做出的反應(yīng)。健康史主要包括以下內(nèi)容：

一、一般資料

二、主訴

三、現(xiàn)病史主要內(nèi)容：

1、起病的狀況。

2、主要癥狀的特點(diǎn)。

3、病情的發(fā)展演化狀況。

4、伴隨癥狀。

5、診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過。

四、既往健康史主要內(nèi)容：

1、患者自評。

2、既往病史。

3、過敏史。

五、目前用藥史

包括藥物名稱、用藥時(shí)間、用法與劑量以及效果與不良反應(yīng)。

六、成長發(fā)展史

1、生長發(fā)育狀況。

2、月經(jīng)史。

3、婚姻史。

4、生育史。

七、家族健康史

八、系統(tǒng)回顧

(一)戈登功能性健康形態(tài)系統(tǒng)回顧

1、健康感知與健康管理形態(tài)。

2^養(yǎng)分與代謝形態(tài)。

3、排泄形態(tài)。

4、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)。

5、睡眠與休息形態(tài)。

6、認(rèn)知與感知形態(tài)。

7、自我概念形態(tài)。

8、角色與關(guān)系形態(tài)。

9、性與生殖形態(tài)。

10、壓力與應(yīng)激耐受形態(tài)。

11、價(jià)值與信念形態(tài)。

(-)身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧

1、身體

(1)一般健康狀況。

(2)口腔。

(3)呼吸系統(tǒng)。

(4)循環(huán)系統(tǒng)。

(5)消化系統(tǒng)。

(6)泌尿系統(tǒng)。

(7)造血系統(tǒng)。

(8)代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)。

(9)運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)。

(10)神經(jīng)系統(tǒng)。

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2、心理

(1)認(rèn)知實(shí)力。

(2)心情狀態(tài)。

(3)自我概念。

(4)對疾病和健康妁理解與反應(yīng)。

(5)壓力反應(yīng)及應(yīng)對方式。

3、社會(huì)

(1)價(jià)值觀與信仰。

(2)受教化狀況。

(3)生活和居住環(huán)境。

(4)職業(yè)及工作環(huán)境。

(5)家庭。

(6)社交狀況。

(7)經(jīng)濟(jì)狀況。

第四節(jié)護(hù)理診斷的思維方法和步驟

護(hù)理診斷是護(hù)士針對個(gè)體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健

康問題或生命過程的反.應(yīng)所作的臨床推斷。

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分：醫(yī)療診斷是醫(yī)生運(yùn)用的名詞，

用于確定一個(gè)詳細(xì)疾病或病理狀態(tài)，便于指導(dǎo)臨床治療。醫(yī)療

診斷側(cè)重于對疾病的本質(zhì)做出推斷，對疾病做出病因診斷、病理

解剖診斷和病理生理診斷。護(hù)理診斷是護(hù)士運(yùn)用的名詞，用于確

定個(gè)體或人群對健康問題現(xiàn)存的或潛在的反應(yīng)，便于指導(dǎo)護(hù)理。

護(hù)理診斷側(cè)重于對患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的反應(yīng)

做出推斷。

護(hù)理診斷過程須要四個(gè)步驟：

一、收集資料

二、整理資料

(一)資料的核實(shí)

1、核實(shí)主觀資料。

2、澄清模糊不清的資料。

（二）、資料的分類

1、按馬斯洛的須要層次分類。

2、戈登的11個(gè)功能性健康形態(tài)分類。

三、分析資料

（一）找出異樣

（二）找出相關(guān)因素和危急因素

四、選擇護(hù)理診斷

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第三章常見癥狀評估

第一節(jié)發(fā)熱

正常的體溫受體溫調(diào)整中樞所限制。當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下

或各種緣由引起體溫調(diào)整中樞功能障礙時(shí)，體溫上升超出正常范

國，稱為發(fā)熱。

［正常體溫］

正常人體溫一般為36—37℃,且受晝夜、年齡、性別、環(huán)境

的影響，并隨測量部位而不同。

［發(fā)朝氣制］

機(jī)體熱能主要在肝臟、肌肉、尤其是骨骼肌產(chǎn)熱作用大，其

他則為交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多可增加產(chǎn)熱。散熱的形

式包括輻射、對流、蒸發(fā)和傳導(dǎo)。其中輻射是散熱的主要形式。

［病因］

感染性：各種病原體引起的急性或慢性、局部性或全身性感

染均可出現(xiàn)發(fā)熱。

非感染性發(fā)熱：常見于組織細(xì)胞壞死及組織壞死產(chǎn)物汲取時(shí)

引起的汲取熱以及風(fēng)濕病、血清病、藥物熱、中暑等。

［臨床耒現(xiàn)］

1、發(fā)熱的分度：低熱37.3—38℃

中等度熱38.1—39℃

高熱39.1—41℃

超高熱41℃以上

2、臨床表現(xiàn)：體溫上升期

高熱期

體溫下降期

［熱型］

熱型是指將不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄后，所連接起

來的不同形態(tài)體溫曲線。

臨床常見的熱型：稽留熱；弛張熱；

間歇熱：不規(guī)則熱。

［護(hù)理評估要點(diǎn)1

1、測量體溫，視察體溫曲線，推斷發(fā)熱程度、熱型及熱期。

2、視察伴隨癥狀。

3、視察身體反應(yīng)以評估發(fā)熱對機(jī)體重要臟器的影響。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、體溫過高

2、體液不足

3、養(yǎng)分失調(diào)

4、口腔黏膜變更

5、潛在并發(fā)癥

其次節(jié)頭痛

頭痛是指額、頂、顆及枕部的難受。

［發(fā)病機(jī)制］

引起頭疼的主要機(jī)制有各種緣由引起的血管擴(kuò)張或收縮、腦

膜或顱神經(jīng)（第五、第九、第十三對）、頸神經(jīng)受刺激、頭頸部

肌肉收縮等。

［病因］

引起頭疼的緣由包括盧頁內(nèi)病變、顱外病變、全身性疾病和神

經(jīng)癥

［臨床表現(xiàn)］

頭疼發(fā)病狀況、部位、難受性質(zhì)及伴隨癥狀可呈現(xiàn)不同臨床

表現(xiàn)。

發(fā)病狀況：1、急性起病

_____________2、慢性進(jìn)行性__________________________________

3、長期反復(fù)發(fā)作性

頭疼部位：1、全頭部痛

2、頭疼+頸痛

3、額部或整個(gè)頭部

4、眼眶、前額或一部

5、前表性難受

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［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、進(jìn)行評估時(shí)以伴隨癥狀與體征以及發(fā)病急緩作為依據(jù)，并

結(jié)合非語言行為視察。

2、視察身體反應(yīng)及心理、社會(huì)反應(yīng)對臟器及健康的影響。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、頭疼

2、焦慮

3、恐驚

4、潛在并發(fā)癥

第三節(jié)咳嗽與咳痍

咳嗽是人體的一種反射性防衛(wèi)動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸

道分泌物及氣道內(nèi)異物。但是常見的咳嗽影響工作與休息，則為

病理狀態(tài)。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助

咳嗽將其排出稱謂咳痰。

［發(fā)朝氣制］

1、咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起的。

2、正常支氣管黏膜腺體和杯壯細(xì)胞只分泌少量黏液，以保持

呼吸道黏膜的潮濕?？忍抵饕窃诤粑栏腥镜炔±頎顩r下，痰

隨咳嗽動(dòng)作而排出。

［病因］

引起咳嗽、咳痰的緣由包括呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管

疾病、中樞神經(jīng)性疾病，其中呼吸道疾病是最常見緣由。

［臨床表現(xiàn)］

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少

濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、評估咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與規(guī)律、音色和痰的性狀及痰量。

2、評估咳嗽與伴隨癥狀的表現(xiàn)。

3、評估咳嗽與咳痰的身體反應(yīng)。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、清理呼吸道無效

2、活動(dòng)無耐力

3、睡眠形態(tài)紊亂

4、學(xué)問缺乏

5、潛在并發(fā)癥

第四節(jié)咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液經(jīng)口腔咯

出。包括大量咯血、血痰或痰中帶血。

［病因］

咯血緣由許多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。呼吸系統(tǒng)

疾病常見于支氣管及肺的急、慢性感染、肺梗死和支氣管肺癌；

心血管疾病常見于二尖瓣狹窄、左心衰；其他常見血液系統(tǒng)疾病、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

［臨床表現(xiàn)］

1、少量咯血。

2、中等量咯血。

3、大量喀血。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、推斷咯血還是嘔血。

2、評估咯血量。

3、評估與咯血有關(guān)的原發(fā)病表現(xiàn)。

4、評估與咯血有關(guān)的體征和伴隨癥狀，從中可分析引起咯血

的不同病因。

5、評估咯血的身體反應(yīng)與心理反應(yīng)，能剛好發(fā)覺并發(fā)癥。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、有窒息危急：

2、有感染危急；

3、焦慮：

4、體液不足；

5、潛在并發(fā)癥。

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第五節(jié)廢/甘

發(fā)細(xì)是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色變

變的一種表現(xiàn)，也可稱為紫細(xì)。

［病因與發(fā)朝氣制］

發(fā)細(xì)是由于血液中還原血紅蛋白的肯定量增加所致。發(fā)細(xì)的

病因包才占血液中還原血紅蛋白增力口不口血液中存在異樣血紅蛋白

兩種。前者包括中心發(fā)絹?和四周性發(fā)紂。其發(fā)病的主要機(jī)制是由

心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通氣與換氣功能障礙或異樣通道

分流，使部分靜脈血未通過肺進(jìn)行氧合作用而進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈，

如分流量超過心輸出量的1/3可導(dǎo)致降低所致，或四周循環(huán)

血流障礙所致。后者主要是服用某些化學(xué)制劑或藥物后，造成血

紅蛋白分子的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵所取代而急劇出現(xiàn)發(fā)細(xì)。

［臨床表現(xiàn)J

主要表現(xiàn)為口唇、舌、指（趾）、甲床等部位皮膚和黏膜呈青

紫色變更。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、評估發(fā)紂的嚴(yán)峻程度；

2、評估發(fā)紂類型；

3、評估病因。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、活動(dòng)無耐力；

2、氣體交換受損；

3、低效性呼吸形態(tài)。

第六節(jié)呼吸困難

呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)勁，客觀上表

現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)峻時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、

甚至發(fā)紂、呼吸協(xié)助肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、

節(jié)律的變更。

「病因1

引起呼吸困難的緣由許多，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病

和其他系統(tǒng)疾病。其中以呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病最為常見。

呼吸系統(tǒng)疾病可見于氣道堵塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔

疾病等，如支氣管哮喘、慢性堵塞性肺疾病、肺炎、肺不張、肺

水腫、肺梗死、胸腔積液、自發(fā)性氣胸等；心血管系統(tǒng)疾病可見

于左心和（或）右心衰竭、心包壓塞等；其他系統(tǒng)疾病如中毒、

腦出血、腦腫瘤、腦膜炎、重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。

［發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)］

1、肺源性呼吸困難：主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣

功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。

2、心源性呼吸困難：主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，

尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)峻。

3、中毒性呼吸困難：主要是代謝性酸中毒刺激靜動(dòng)脈竇、主

動(dòng)脈體化學(xué)受體或干脆興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難或中樞

抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒抑制呼吸中樞引起呼吸困難。

4、神經(jīng)性呼吸困難：主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和

供血削減的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的變更。

5、血源性呼吸困難：多由紅細(xì)胞攜氧量削減，血氧含量降低

所致。

相關(guān)鏈接：肺源性呼吸困難的病因及臨床表現(xiàn)

1、吸氣性呼吸困難；

2、呼氣性呼吸困難；

3、混合性呼吸困難。

相關(guān)鏈接：源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)

1、勞力性呼吸困難；

2、陣發(fā)性夜間呼吸困難；

3、端坐呼吸。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、評估呼吸困難嚴(yán)峻程度。

2、依據(jù)呼吸困難發(fā)生的速度和持續(xù)的時(shí)間及其伴隨癥狀評估

呼吸困難的病因。

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3、呼吸困難的心理反應(yīng)。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、低效性呼吸形態(tài)。

2、活動(dòng)無耐力、氣促。

3、語言溝通障礙。

第七節(jié)胸痛

胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程

度與個(gè)體痛閾有關(guān)，與疾病程度不完全一樣。

［病因與發(fā)朝氣制］

各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖

維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。引起胸

痛的緣由主要為胸部疾病。包括胸壁疾病，如皮下蜂窩織炎、帶

壯皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折等；呼吸系統(tǒng)疾病，

如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、肺梗死、支氣管肺癌

等；心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、夾層動(dòng)脈

瘤、心神經(jīng)官能癥等；縱隔疾病，如縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫

瘤等：食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管裂孔疝、隔下膿腫、肝

膿腫、脾梗死等。

［臨床表現(xiàn)］

不同疾病引起的胸痛具有不同的臨床表現(xiàn)。胸痛伴咳嗽、咳

痰、發(fā)熱、呼吸困難、咯血多見于氣管、支氣管炎、肺炎、自發(fā)

性氣胸、血胸、滲出性胸膜炎、肺梗死、肺癌等；胸痛伴蒼白、

大汗、血壓下降或休克多見于心機(jī)梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇

瘤裂開和大塊肺梗死；伴吞咽困難則見于食管疾病。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、依據(jù)胸痛特征評估胸痛的病因。

2、胸痛的心理反應(yīng)。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、難受；2、焦慮；3、恐驚；4、潛在并發(fā)癥。

第八節(jié)心悸

新心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感覺或心慌感，或伴有心

前區(qū)不適的主觀感覺。

［發(fā)朝氣制與病因］

心悸發(fā)朝氣制尚未完全清晰，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過度是心悸

發(fā)生的基礎(chǔ)，與心動(dòng)過速和心律失常有關(guān)，并與精神因素及留意

力有關(guān)。

［臨床表現(xiàn)］

1、伴心前區(qū)痛。

2、伴暈厥或抽搐。

3、伴呼吸困難。

4、伴發(fā)熱。

5、伴恐驚。

6、伴消瘦及出汗。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、心悸發(fā)作的頻率、性質(zhì)和程度。

2、緣由或誘因。

3、身體反應(yīng)。

4、心悸的心理反應(yīng)。

第九節(jié)水腫

液體在組織間過多積聚時(shí)，稱為水腫。一般狀況下，水腫不

包括肺水腫、腦水腫等內(nèi)臟器官的局部水腫。

［發(fā)朝氣制］

正常人體組織間液量是通過機(jī)體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換來

維持恒定。腎臟在維護(hù)體內(nèi)外液體交換中起重要作用，毛細(xì)血管

內(nèi)靜水壓、血漿膠體滲透壓、組織壓和組織液的膠體滲透壓是維

持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素。當(dāng)這些因素發(fā)生障礙，導(dǎo)致組

織間液的生成大于汲取時(shí)，產(chǎn)生水腫。

相關(guān)鏈接：產(chǎn)生水腫的緣由有

1、水鈉潴留；如腎臟疾病。

2、毛細(xì)血管靜水壓增高：如右心衰竭。

教學(xué)過程：教學(xué)備注

3、毛細(xì)血管通透性增高；如炎癥。

4、血漿膠體滲透壓降低：如低白蛋白血癥。

5、淋巴液或靜脈回流受阻：如絲蟲病、血栓性靜脈炎。

［病因與臨床表現(xiàn)］

1、全身水腫可出現(xiàn)體重增加，踝部水腫，嚴(yán)峻時(shí)可出現(xiàn)胸

腔積液、腹腔積液等。按病因可分以下幾種類型：

(1)心源性水腫。

(2)養(yǎng)分不良性水腫。

(3)肝源性水腫。

(4)腎源性水腫。

(5)其他緣由的全身性水腫。

2、局部性水腫常見于局部炎癥，靜脈血栓形成或栓塞性靜

脈炎，上、下腔靜脈堵塞綜合征等，受累肢體出現(xiàn)腫脹；淋巴回

流受阻所致水腫時(shí)，局部有皮膚變硬變厚感，這種“橡皮”水腫

常見于絲蟲病等。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、詢問水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位、相公病史。

2、視察水腫的特點(diǎn)與活動(dòng)的關(guān)系，評估有無伴隨癥狀。

3、評估每日出入量、鈉攝入狀況，體重、尿量、腹圍變更。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、體液過多。

2、潛在并發(fā)癥。

第十節(jié)惡心與嘔吐

惡心為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，嘔吐是指胃或部分小腸

內(nèi)容物通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。

［發(fā)朝氣制］

嘔吐是一個(gè)困難的反射動(dòng)作.嘔吐中樞位于延髓，由神經(jīng)反射

中樞(嘔吐中樞)和化學(xué)感受器觸發(fā)帶所限制.前者位于延髓外側(cè)

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀

動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng),干脆支配嘔吐的動(dòng)作。

后者位于延髓第四腦室的底面，接受外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物（如

嗎啡、洋地黃、吐根素等）與內(nèi)生代謝產(chǎn)物（尿毒癥、酮中毒等）

的刺激后發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。

［病因與臨床表現(xiàn)］

嘔吐按病因分為以下四種：

1＞反射性嘔吐:

病因：消化系統(tǒng)疾病，其他疾?。ㄑ什渴艽碳?、心肌梗死、

心力衰竭、青光眼等）。

臨床特點(diǎn)：常有惡心先兆，胃排空后仍干嘔不止。伴有原發(fā)

病表現(xiàn)。

2、中樞性嘔吐：

病因：顱內(nèi)病變，藥物，其他疾?。ㄈ焉?、尿毒癥、肝昏迷）U

臨床特點(diǎn)：呈噴射狀，多無先兆，吐后不感輕松，伴猛烈頭

痛和不同程度意識障礙。

3、前庭功能障礙性嘔吐：

病因：迷路炎、梅尼埃病、運(yùn)動(dòng)病等。

臨床特點(diǎn)：與頭部位置有關(guān)，常伴眩暈、眼球震顫及惡心、

血壓下降、出汗、心悸等自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。

4、神經(jīng)性嘔吐：

病因：胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性厭食等。

臨床特點(diǎn)：與精神因素有關(guān)，為餐后既刻發(fā)生嘔吐，多不伴

有惡心。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、詢問嘔吐發(fā)生與持續(xù)的時(shí)間、頻率、相關(guān)病史、嘔吐特點(diǎn)。

2、評估嘔吐物的量、性狀、顏色與氣味。

3、視察伴隨癥狀及身體反應(yīng)以評估惡心、嘔吐對機(jī)體的影響。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、體液不足/有體液不足的危急。

2、養(yǎng)分失調(diào)。

教學(xué)過程：教學(xué)備注

第十一節(jié)嘔血與便血

嘔血是指屈氏韌帶以上的消化器官(包括食管、胃、十二指

腸、肝膽和胰)出血或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液

經(jīng)口腔嘔出。便血是指消化道出血，血液自肛門排出。

［病因］

1、嘔血以消化系統(tǒng)疾病常見，其中消化性潰瘍引起者最常

見，其次是食管或胃底靜脈曲張裂開、急性胃黏膜病變。其他系

統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)疾病、急性傳染病、街道、結(jié)締組織病累及上

消化道、呼吸衰竭、尿毒癥、肝功能衰羯等也可引起。。

2、便血

(1)上消化道疾病。

(2)下消化道疾病。

(3)其他疾病。

［臨床表現(xiàn)］

1、嘔血

(1)嘔血與黑便的表現(xiàn)：出血快速時(shí)，嘔吐物可有大量的血

液。出血緩慢，嘔吐物呈暗紅色或咖啡樣顏色。幽門以上部位以

嘔血。為主，并伴有黑便，幽門以下部位出血，以黑便為主

(2)失血表現(xiàn)：出血量占全身血容量的10%-15%時(shí)，可出現(xiàn)

頭暈、畏寒，無生命體征變更。出血量在20%以上時(shí)，有出冷汗、

四肢厥冷、心慌、脈搏增快等。出血量在30%以上時(shí)，出現(xiàn)急性

四周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細(xì)弱，血壓下降，呼吸急促，休克等。

可有貧血表現(xiàn)。

2、便血

(1)便血：便血呈鮮紅色，通常來源于乙狀結(jié)腸或直腸；痔

的出血，血液覆蓋在大便上；炎癥性腸病的便血多與黏液混合；

粘稠的黑便及柏油樣便，表明出血來自食管、胃、十二指腸。

(2)失血：短時(shí)間大量失血，可有急性四周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，

少量慢性失血可致貧血、全身乏力、頭暈等癥狀。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1確定是否為嘔血與便血。

2、詢問有無與嘔血與便血相關(guān)的病史及伴隨癥狀。

3、記錄嘔血量與便血量，視察身體反應(yīng)以評估嘔血與便血對

機(jī)體的影響。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、組織灌注量變更：與出血所致血容量不足有關(guān)。

2、潛在病發(fā)癥：休克。

第十二節(jié)腹瀉與便秘

腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞便淡薄，水分增加，或帶有未消

化的食物，黏液和膿血。腹瀉可分為急性與慢性兩種，病程超過

2個(gè)月者為慢性腹瀉。便秘是指排便次數(shù)7天內(nèi)2-3次，糞便干

結(jié)伴排便困難。

［病因］

1、腹瀉

(1)急性腹瀉：多見于感染或食物中毒。

(2)慢性腹瀉：多見于慢性感染、非特異性炎癥、汲取不良、

腸道腫瘤。

2、便秘

(1)原發(fā)性便秘。

(2)繼發(fā)性便秘。

［發(fā)朝氣制與臨床表現(xiàn)］

1、腹瀉按病理生理可分為：

(1)分泌性腹瀉。

(2)滲透性腹瀉。

(3)滲出性腹瀉。

(4)動(dòng)力性腹瀉。

(5)汲取不良性腹瀉。

2、便秘

相關(guān)鏈接：發(fā)朝氣制

?攝入食物過少或纖維素及水分不足。

教學(xué)過程：教學(xué)備注

?各種緣由致腸道內(nèi)肌肉張力降低和蠕動(dòng)減弱，致腸內(nèi)容物

潴留。

?排便過程的神經(jīng)及肌肉活動(dòng)障礙，如排便反射減弱或消逝、

肛門括約肌痙攣、腹肌及膈肌收縮力減弱。

相關(guān)鏈接：臨床表現(xiàn)

?急性便秘：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、可有原發(fā)疾病的表

現(xiàn)，多見于腸梗阻。

?慢性便秘：多元特別表現(xiàn)，部分病人有腹脹、下腹不適或

疲乏等。由于糞便尖硬，排便困難可使痔加重、肛裂便血。慢性

習(xí)慣性便秘好發(fā)于中老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、視察大使次數(shù)，糞便量，顏色，性伏。

2、視察伴隨癥狀。

3、視察身體反應(yīng)以評估腹瀉與便秘對機(jī)體的影響。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、腹瀉與腸道感染有關(guān)。

2、體液不足/有體液不足的危急。

3、養(yǎng)分失調(diào)/低于機(jī)體須要量的危急。

4、便秘。

第十三節(jié)腹痛

腹痛是一個(gè)重要的腹部疾病癥狀，臨床上將腹痛按起病急緩、

病程長短分為急性與慢性腹痛。

［病因］

腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病

也可引起。

相關(guān)鏈接：急性腹痛

?腹腔器官急性炎癥、也轉(zhuǎn)或裂開。

?空腔臟器堵塞或擴(kuò)張：如腸梗阻等。

?腹膜炎癥及腹壁疾?。焊硅荡靷?。

?胸腔疾病引起牽涉性痛：如心肌梗死等。

相關(guān)鏈接：慢性腹痛

?腹腔臟器慢性炎癥、扭轉(zhuǎn)或梗阻。

?空腔臟器的張力變更：如胃腸痙攣等。

?中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

?腫瘤壓迫及浸潤。

?胃腸神經(jīng)功能紊亂。

［發(fā)朝氣制］

1、內(nèi)臟性腹痛

?腹內(nèi)空腔肌性器官被牽拉或炎癥引起，沖動(dòng)經(jīng)交感神經(jīng)通

路傳人脊髓。

?難受位于腹中線，為鈍痛、饑餓痛或絞痛；伴有惡心、嘔

吐、面色蒼白、出汗等癥狀U

2、軀體性腹痛

?是腹膜璧層及腹璧的痛覺刺激，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，

到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。

?定位精確，可被牽拉或活動(dòng)此粗、處腹膜而加劇，可有壓

痛與反跳痛。

3、牽涉痛

?是腹部臟器引起的難受，經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳人，影響相應(yīng)脊髓

節(jié)段而定位于體表。

?難受程度猛烈，部位明確，局部有壓痛、肌驚慌及感覺過

敏等。

［臨床表現(xiàn)］

1、腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。

?胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎、難受多在中上腹。

?急性闌尾炎難受在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。

?小腸疾病難受多在臍部或臍周、結(jié)腸疾病難受多在下腹或

左下腹部。

?膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠裂開，難受在下腹部。

?急性充溢性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻等難受部位不定或呈彌

散性。

教學(xué)過程:教學(xué)備注

2、腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)中上腹猛烈的刀割樣痛、燒灼樣痛，

見于胃、十二指腸潰瘍穿孔；餐后痛見于膽、胰疾病、胃部腫瘤

或消化不良；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性，見于胃、十二指腸

潰瘍；胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石為陣發(fā)性猛烈絞痛；腸絞

痛多位于臍周，膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛；腎絞

痛位于腰部并向下放射至腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、精確、快速評估腹痛的部位、性質(zhì)、程度。

2、視察腹痛的伴隨癥狀。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、急性難受與急性闌尾炎有關(guān)；與急性腹膜炎有關(guān)。

2、慢性難受與慢性胃炎有關(guān)；與慢性胰腺炎有關(guān)。

____________________第十四節(jié)黃膽

黃疸是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)

Utnol/L,臨床不易察覺

覺，稱隱性黃疸，超過34.2umol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸。

［病因與發(fā)朝氣制、臨床表現(xiàn)］

臨床上按發(fā)病機(jī)制將黃疸分為四類。

1、溶血性黃疸

(1)病因：見于先天性溶血性貧血，4口不同血型輸血后溶血

等。

(2)發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞破壞，產(chǎn)生大量的UCB;同時(shí)貧血、

紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物使肝細(xì)胞對膽紅素代謝的實(shí)力下降,使得UCB增

函O

(3)臨床表現(xiàn)：黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色，無皮膚瘙癢，

急性溶血時(shí)可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及腰背痛、貧血和血紅蛋白尿

(尿呈醬油色)，重者可有急性腎衰。慢性溶血多為先天性，可

伴有貧血和脾大。

2、肝細(xì)胞性黃疸

(1)病因：見于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等肝細(xì)胞

廣泛損傷。

(2)發(fā)朝氣制：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降

低，致血中UCB增加。同時(shí)，未受損的肝細(xì)胞仍能夠?qū)CB轉(zhuǎn)化

為CB,由于肝細(xì)胞腫脹、壞死及小膽管內(nèi)膽栓形成等，使部分

CB不能順當(dāng)排入毛細(xì)膽管而反流入血中，導(dǎo)致血中CB也增多。

(3)臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜淺黃至深黃不等，可伴有輕度皮

膚瘙癢及肝臟疾病的表現(xiàn)。

3、膽汁淤積性黃疸

(1)病因：肝內(nèi)性見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石，毛細(xì)膽管型病毒性

肝炎等；肝外性見于膽總管結(jié)石、腫瘤及蛔蟲等堵塞引起。

(2)發(fā)病機(jī)制：由于膽道堵塞，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管裂開，

膽汁中的膽紅素反流入血使血中CB增高，肝內(nèi)緣由也可由膽汁

生成和(或)排出障礙引起。

(3)臨床表現(xiàn)：皮膚暗黃色，完全梗阻者可呈黃綠色，因血

中膽鹽潴留，常有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈陶土色。

因脂溶性維生素K汲取障礙，常有出血傾向。

4、先天性非溶血性黃疸由于肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合

和排泄的先天缺陷所致。主要表現(xiàn)為黃疸，肝功能正常。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、視察皮膚、鞏膜有無黃疸、尿液、糞便顏色。

2、視察伴隨癥狀。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、舒適的變更。

2、有皮膚完整性受損的危急。

教學(xué)過程:教學(xué)備注

第十五節(jié)尿頻、尿急與尿痛

尿頻指排尿次數(shù)增加，正常人白天4-5次，夜間0-2次。尿

急指有尿意就迫不及待地馬上排尿。尿痛指排尿時(shí)感恥骨上區(qū)、

會(huì)陰部和尿道內(nèi)難受或燒灼感。尿頻、尿急、尿痛統(tǒng)稱為尿路刺

激征或膀月光刺普攵征。

［病因與臨床表現(xiàn)］

1、尿頻

(1)多尿性尿頻：見于糖尿病、尿崩癥、腎功能衰竭多尿期。

排尿次數(shù)、每次尿量、每日總尿量增多。

(2)炎癥性尿頻：見于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等。每次

尿量少，伴有尿急和尿痛。

(3)神經(jīng)性尿頻：見于中樞及四周神經(jīng)病變，如瘠癥、神經(jīng)

源性膀胱。每次尿量少，不伴有尿急和尿痛。

(4)膀胱容量削減性尿頻：見于膀胱占位性病變、妊娠子宮

增大或卵巢囊腫。為持續(xù)性尿頻，藥物治療難以緩解，每次尿量

少。

2、尿急見于泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤、精神因素、神經(jīng)源

性膀胱、尿液高度濃縮。

3、尿痛引起尿急的病因幾乎都可以尿痛，為灼痛或刺痛。

尿道炎多在排尿起先酎出現(xiàn)難受，膀胱炎、后尿道炎和前列腺炎

多在排尿終末時(shí)難受加重。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、詢問排尿的頻率、夜尿次數(shù)，每次尿量，尿病的部位、性

質(zhì)、時(shí)間和放射部位。

2、視察伴隨癥狀。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、排尿形態(tài)變更。

2、難受。

第十六節(jié)血尿

正常尿液中無紅細(xì)胞或偶見個(gè)別紅細(xì)胞。如離心沉淀后的尿

液在光鏡下每高倍視野有3個(gè)以上紅細(xì)胞稱為血尿。

［病因］

1、泌尿系統(tǒng)疾病最常見，如腎小球疾病、尿路感染、泌尿

系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等。

2、其他疾病如全數(shù)、全身性疾病、尿路鄰近器官疾病、藥

物及中毒（如黃胺藥、消炎病、甘露醇、汞、鉛對腎小管的損害

等）。

［臨床表現(xiàn)］

1、尿液顏色血尿需經(jīng)顯微鏡檢查才能確定的狀況下稱血

尿，尿呈洗肉水樣甚至血色，或有血凝快，稱肉眼血尿。

2、初血尿、終末血尿、全程血尿可做尿三杯試臉，囑患者

一次排尿，將前、中、后三段分別排入三個(gè)清潔玻璃杯中。如前

段尿中含有血液（初血尿），提示血液來自尿道，如后段尿中含

有血液（終末尿），提示血液來自膀胱頸部和三角區(qū)、前列腺和

精囊腺；三杯尿中均有血液（全程血尿），提示血液來自腎臟、

輸尿管或膀胱出血。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、詢問有無引起血尿的相關(guān)病史。視察尿液的顏色，血尿出

現(xiàn)在尿程的哪一階段。

2、視察伴隨癥狀。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

排尿形態(tài)變更與尿道結(jié)石有關(guān)。

第十七節(jié)尿失禁與尿潴留

尿失禁是指患者丟失排尿自控實(shí)力，尿液不自主地由尿道口

流出。尿潴留是指膀胱內(nèi)充溢尿液卻不能排出。

［病因、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)］

1、尿失禁分四和類型。

（1）急迫性尿失禁

?膀胱逼尿肌張力增高，使膀胱收縮不受限制，患者反復(fù)少

教學(xué)過程：教學(xué)備注

量排尿，出現(xiàn)尿頻、尿急。

?見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管意外、下尿路感染、前列

腺增生癥等。

(2)壓力性尿失禁

?因尿道括約肌張力降低，盆骨底部肌肉和韌帶松弛，當(dāng)腹

部壓力隧然增高，如大笑、咳嗽、舉重、跑趺時(shí)出現(xiàn)尿失禁。

?見于中年經(jīng)產(chǎn)婦、盆腔和尿路手術(shù)史者。

(3)充盈性尿失禁(假性尿失禁)

?因下尿路梗阻或神經(jīng)源性膀胱，尿潴留使膀胱過度膨脹，

膀胱內(nèi)壓力上升致尿液從尿道溢出。

?見于前列腺增生癥、脊髓病變等。

(4)功能性尿失禁

?因精神、運(yùn)動(dòng)障礙或藥物作用，不能剛好排尿引起的短暫

性癥狀。

?見于腦血管病變、癡呆、服用利尿劑、抗膽堿能藥等。

2、尿潴留按病因分三種

(1)梗阻性尿潴留

?膀胱頸部以下的機(jī)械性梗阻病變所致，如前列腺增生癥、

尿道結(jié)石、膀胱頸部腫瘤等。

(2)神經(jīng)性尿潴留(動(dòng)力性尿潴留)

?神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致膀胱功能障礙，如奔髓灰質(zhì)炎、脊髓外

傷、腫瘤等。

(3)反射性尿潴留

?尿道、肛門等處(包括肛痿、內(nèi)外痔手術(shù)后)的猛烈難受

以及腰嘛后出現(xiàn)。

［護(hù)理評估要點(diǎn)］

1、正確評估尿失禁與尿潴留，視察排尿的次數(shù)、量，詢問相

關(guān)病史。

2、視察伴隨癥狀。

3、評估尿失禁與尿潴留對機(jī)體的影響，如舒適的變更，泌尿

系統(tǒng)感染等。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、尿潴留。

2、反射性尿失禁。

3、急迫性尿失禁。

第十八節(jié)腰背痛

腰背痛是臨床常見癥狀之一，尤其在從事體力勞動(dòng)者中更常

見，是勞動(dòng)力丟失的一個(gè)重要緣由。在腰背痛中，以下腰背痛更

常見。

［病因］

1、脊柱先天性畸形及外傷脊柱側(cè)彎、腰背肌扭傷，椎間盤

突出、椎體骨折等。

2、風(fēng)濕性疾病強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

3、骨破壞性疾病骨原發(fā)性腫瘤與骨轉(zhuǎn)移癌，感染如椎體結(jié)

核、膿腫等。

4、內(nèi)臟疾病引起的放射痛心絞痛引起左肩背痛，膽囊炎、

胰腺炎、消化性潰瘍引起的腰背痛，女性盆腔疾病、男性前列腺

炎引起的下腰背、腰股痛。

［臨床表現(xiàn)］

1、腰背痛。

2、功能障礙。

3、畸形。

［評估要點(diǎn)］

1、詢問起病急緩,有無誘因,難受部位、時(shí)間,以及與活動(dòng)

的關(guān)系。

2、視察伴隨癥狀。

［相關(guān)護(hù)理診斷］

1、難受與椎間盤突出有關(guān)：與腰肌勞損有關(guān)。

2、軀體移動(dòng)障礙與椎間盤突出致活動(dòng)削減或受限有關(guān)。

教學(xué)過程：教學(xué)備注

第十九節(jié)眩暈

眩暈是患者感覺自身或四周環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖擺的一種