2019年口腔門診質(zhì)量考核評(píng)分細(xì)則一、總則（一）考核目的為加強(qiáng)口腔門診質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)口腔醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展，制定本細(xì)則。（二）考核范圍轄區(qū)內(nèi)所有依法設(shè)立的口腔門診（包括公立、民營(yíng)及個(gè)體口腔門診）。（三）考核原則1.客觀公正：以事實(shí)為依據(jù)，采用量化指標(biāo)與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，確?？己私Y(jié)果真實(shí)反映門診質(zhì)量。2.科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)：遵循口腔醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)，考核內(nèi)容覆蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等核心環(huán)節(jié)。3.突出重點(diǎn)：聚焦感染控制、醫(yī)療安全、診療規(guī)范等關(guān)鍵領(lǐng)域，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控。4.注重實(shí)效：考核結(jié)果與門診信用評(píng)價(jià)、評(píng)優(yōu)評(píng)先、醫(yī)保定點(diǎn)等掛鉤，推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）（一）醫(yī)療質(zhì)量（30分）核心要求：嚴(yán)格遵循口腔診療規(guī)范，確保診斷準(zhǔn)確、治療合理、操作安全，提高醫(yī)療服務(wù)有效性。1.診療規(guī)范（10分）主訴、現(xiàn)病史、既往史記錄完整，臨床檢查（口腔內(nèi)外檢查、影像學(xué)檢查等）全面，診斷依據(jù)充分（如牙髓炎需結(jié)合疼痛性質(zhì)、溫度測(cè)試結(jié)果），每缺1項(xiàng)扣1分。治療方案符合《口腔診療指南》（如齲病治療首選充填術(shù)，而非過(guò)度磨除牙體），無(wú)過(guò)度治療（如無(wú)指征拔牙、不必要的根管治療）或治療不足（如淺齲未及時(shí)處理導(dǎo)致深齲），每發(fā)現(xiàn)1例不符合扣2分。特殊治療（如種植牙、復(fù)雜根管治療）需經(jīng)科室討論或上級(jí)醫(yī)師審核，無(wú)記錄扣1分/例。2.病歷書(shū)寫（10分）項(xiàng)目齊全：包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式）、主訴、現(xiàn)病史、既往史（含藥物過(guò)敏史）、臨床檢查、診斷、治療方案、治療記錄（操作步驟、使用器械/材料）、醫(yī)囑（用藥、注意事項(xiàng)）、醫(yī)師簽名，每缺1項(xiàng)扣0.5分。記錄及時(shí)：診療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫，每延遲1例扣1分；急診病歷需在診療結(jié)束后立即書(shū)寫，未完成扣2分/例。規(guī)范清晰：字跡工整（或電子病歷錄入準(zhǔn)確），表述符合醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，無(wú)涂改、刮擦或偽造記錄，每發(fā)現(xiàn)1例不符合扣0.5分；電子病歷需有醫(yī)師電子簽名，無(wú)簽名扣1分/例。3.技術(shù)操作（10分）無(wú)菌操作：操作前洗手（七步洗手法）、戴無(wú)菌手套（一人一換）、消毒鋪巾（治療區(qū)域用碘伏或氯己定消毒），每違反1項(xiàng)扣1分；器械使用前需經(jīng)滅菌處理（無(wú)肉眼可見(jiàn)污染），每發(fā)現(xiàn)1件未滅菌器械扣2分。操作熟練度：牙體牙髓治療（如根管治療）：開(kāi)髓準(zhǔn)確、根管預(yù)備到位（無(wú)側(cè)穿、臺(tái)階）、充填致密（無(wú)超填/欠填），每出現(xiàn)1項(xiàng)操作缺陷扣1分；修復(fù)治療（如烤瓷牙、全瓷牙）：牙體預(yù)備量合適（無(wú)過(guò)度磨除或不足）、邊緣密合（無(wú)縫隙），每出現(xiàn)1項(xiàng)操作缺陷扣1分；外科治療（如拔牙）：麻醉效果良好、操作輕柔（無(wú)斷根、鄰牙損傷）、止血徹底，每出現(xiàn)1項(xiàng)操作缺陷扣1分。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)因操作不當(dāng)導(dǎo)致的可避免并發(fā)癥（如補(bǔ)牙后牙髓炎、拔牙后出血不止），每發(fā)生1例扣3分。（二）感染控制（25分）核心要求：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，預(yù)防交叉感染。1.消毒滅菌管理（10分）器械清洗：復(fù)用器械（如拔牙鉗、根管銼）需經(jīng)“預(yù)清洗-酶洗-漂洗-終末漂洗”流程，每發(fā)現(xiàn)1件未徹底清洗（有血漬、污漬）扣0.5分；滅菌方法：根據(jù)器械類型選擇合適的滅菌方式（如耐高溫器械用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫器械用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌），每違反1項(xiàng)扣1分；滅菌監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌每月進(jìn)行1次生物監(jiān)測(cè)（用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片），化學(xué)消毒每周進(jìn)行1次生物監(jiān)測(cè)，無(wú)記錄或監(jiān)測(cè)不合格扣2分；滅菌物品管理：滅菌器械包需標(biāo)注滅菌日期、有效期（一般為7天，潮濕環(huán)境縮短至3天）、操作者、滅菌器編號(hào)，每缺1項(xiàng)扣0.5分；儲(chǔ)存于干燥、通風(fēng)的無(wú)菌物品柜，每發(fā)現(xiàn)1件過(guò)期或污染物品扣1分。2.環(huán)境清潔與消毒（8分）診室環(huán)境：地面、墻面、治療臺(tái)每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次，有記錄，每缺1次扣1分；空氣每日用紫外線消毒1次（30分鐘以上）或空氣凈化器凈化，有記錄，每缺1次扣1分；高頻接觸表面：器械柜、操作臺(tái)、門把手每周用含氯消毒液擦拭1次，有記錄，每缺1次扣0.5分；醫(yī)療廢物容器：醫(yī)療廢物桶（黃色塑料袋）每日用含氯消毒液擦拭1次，有記錄，每缺1次扣0.5分；牙椅管理：治療結(jié)束后，牙椅管道用含氯消毒液沖洗1次，有記錄，每缺1次扣1分。3.個(gè)人防護(hù)（4分）醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)需戴口罩（醫(yī)用外科口罩）、帽子、護(hù)目鏡（或面罩），每違反1項(xiàng)扣0.5分；手套一人一換，無(wú)重復(fù)使用，每發(fā)現(xiàn)1次重復(fù)使用扣1分；手衛(wèi)生：操作前、操作后、接觸患者體液后需洗手，每違反1次扣0.5分；防護(hù)用品更換：口罩每4小時(shí)更換1次，污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換，每違反1次扣0.5分。4.醫(yī)療廢物管理（3分）分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性廢物（如沾有血液的紗布）、病理性廢物（如拔除的牙齒）、損傷性廢物（如針頭、根管銼）、藥物性廢物（如過(guò)期抗生素）、化學(xué)性廢物（如顯影液），每混放1次扣1分；轉(zhuǎn)運(yùn)處理：醫(yī)療廢物需放入符合標(biāo)準(zhǔn)的容器（如損傷性廢物用銳器盒），每日由專人轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，無(wú)積壓，每積壓1次扣1分；記錄完整：有醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)記錄（包括產(chǎn)生量、種類、接收單位），無(wú)記錄扣1分。（三）服務(wù)管理（15分）核心要求：優(yōu)化就診流程，提升患者體驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，妥善處理投訴。1.就診流程（5分）導(dǎo)診服務(wù)：設(shè)有導(dǎo)診臺(tái)或?qū)г\人員，引導(dǎo)患者掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、取藥，無(wú)導(dǎo)診扣2分；等候時(shí)間：掛號(hào)等候不超過(guò)15分鐘，就診等候不超過(guò)30分鐘（高峰時(shí)段可適當(dāng)延長(zhǎng)），每超過(guò)10分鐘扣1分；繳費(fèi)與取藥：設(shè)有便捷的繳費(fèi)方式（如微信、支付寶），取藥窗口標(biāo)識(shí)清晰，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象（超過(guò)5人），每發(fā)現(xiàn)1次扣1分。2.醫(yī)患溝通（6分）告知義務(wù)：充分告知患者病情（如齲齒的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）、治療方案（如充填術(shù)與嵌體修復(fù)的區(qū)別）、治療風(fēng)險(xiǎn)（如拔牙可能導(dǎo)致出血、感染）、費(fèi)用（如種植牙的大致費(fèi)用）及替代方案（如無(wú)法種植牙時(shí)選擇活動(dòng)義齒），每缺1項(xiàng)扣1分；溝通態(tài)度：耐心解答患者疑問(wèn)，使用通俗易懂的語(yǔ)言（避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)過(guò)多），無(wú)態(tài)度生硬、不耐煩等情況，每被患者投訴1次扣2分；知情同意：特殊治療（如手術(shù)、麻醉）需簽署知情同意書(shū)，內(nèi)容包括治療目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及患者意見(jiàn)，每缺1份扣1分；同意書(shū)需由患者或其法定代理人簽字，無(wú)簽字扣2分/例。3.投訴處理（4分）投訴渠道：設(shè)有投訴電話、意見(jiàn)箱或線上投訴平臺(tái)，無(wú)投訴渠道扣2分；投訴登記：有投訴登記本，記錄投訴時(shí)間、患者姓名、聯(lián)系方式、投訴內(nèi)容、處理責(zé)任人，每缺1項(xiàng)扣0.5分；處理時(shí)效：接到投訴后48小時(shí)內(nèi)回復(fù)患者，每延遲1次扣1分；處理結(jié)果：投訴問(wèn)題得到有效解決，患者對(duì)處理結(jié)果滿意，每1例不滿意扣1分。（四）患者安全（15分）核心要求：防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生命安全。1.用藥安全（5分）合理用藥：根據(jù)患者病情、年齡、過(guò)敏史等選擇合適藥物（如兒童避免使用四環(huán)素類抗生素），劑量、用法（如每日用藥次數(shù)、療程）符合說(shuō)明書(shū)要求，每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣1分；抗生素使用：嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，無(wú)無(wú)指征使用抗生素（如普通感冒使用抗生素）、超劑量使用（如阿莫西林每日用量超過(guò)4g）或長(zhǎng)期使用（如連續(xù)使用超過(guò)7天無(wú)指征），每發(fā)現(xiàn)1例扣2分；麻醉藥品管理：麻醉藥品（如利多卡因、阿替卡因）需專人負(fù)責(zé)、專柜存放（保險(xiǎn)柜）、專賬登記（記錄藥品名稱、數(shù)量、領(lǐng)用時(shí)間、領(lǐng)用人）、專用處方（紅處方）、專冊(cè)登記（患者姓名、身份證號(hào)、使用劑量），每違反1項(xiàng)扣1分。2.設(shè)備安全（5分）設(shè)備維護(hù)：醫(yī)療設(shè)備（如牙椅、鉆機(jī)、滅菌器）定期維護(hù)（每季度1次），有維護(hù)記錄，每缺1次扣1分；設(shè)備校準(zhǔn)：計(jì)量設(shè)備（如血壓計(jì)、體溫計(jì)、根管測(cè)量?jī)x）每年校準(zhǔn)1次，有校準(zhǔn)記錄，每缺1次扣1分；設(shè)備使用：操作人員需熟悉設(shè)備性能，使用前檢查設(shè)備狀態(tài)（如牙椅是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)），無(wú)故障運(yùn)行，每發(fā)現(xiàn)1次故障使用扣2分；設(shè)備報(bào)廢：報(bào)廢設(shè)備需經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定，有報(bào)廢記錄，無(wú)記錄扣1分。3.應(yīng)急管理（5分）應(yīng)急預(yù)案：制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（包括患者突發(fā)暈厥、過(guò)敏反應(yīng)、心跳驟停、器械斷裂、火災(zāi)等），無(wú)預(yù)案扣3分；應(yīng)急演練：每年至少開(kāi)展2次應(yīng)急演練（如過(guò)敏反應(yīng)演練、心跳驟停搶救演練），有演練記錄，每缺1次扣1分；應(yīng)急設(shè)備：配備急救箱（含腎上腺素、地塞米松、氧氣袋、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等），設(shè)備處于備用狀態(tài)（如氧氣袋充滿氧氣），每缺1項(xiàng)扣1分；應(yīng)急處理：發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)、規(guī)范處理（如患者過(guò)敏時(shí)立即停止用藥，注射腎上腺素），每處理不當(dāng)1次扣3分。（五）檔案管理（10分）核心要求：檔案資料完整、規(guī)范，便于查閱和追溯。1.患者病歷檔案（4分）保存完整：門診病歷（包括紙質(zhì)病歷、電子病歷）保存15年以上，每缺1份扣1分；分類歸檔：按患者姓名、病歷號(hào)或就診日期分類存放，查閱方便，每發(fā)現(xiàn)1例歸檔混亂扣0.5分；電子病歷管理：電子病歷系統(tǒng)符合《電子病歷基本規(guī)范》，有訪問(wèn)權(quán)限設(shè)置（如醫(yī)師只能查閱自己接診的患者病歷），無(wú)權(quán)限泄露扣1分。2.醫(yī)療設(shè)備檔案（3分）設(shè)備清單：有醫(yī)療設(shè)備清單，包括設(shè)備名稱、型號(hào)、購(gòu)買日期、生產(chǎn)廠家、使用科室、責(zé)任人，每缺1項(xiàng)扣0.5分；檔案內(nèi)容：包括購(gòu)買憑證、說(shuō)明書(shū)、維護(hù)記錄、校準(zhǔn)記錄、報(bào)廢記錄，每缺1項(xiàng)扣0.5分；檔案存放：分類歸檔，專人管理，查閱時(shí)需登記，每發(fā)現(xiàn)1例檔案丟失扣1分。3.藥品與耗材檔案（2分）藥品采購(gòu)：有藥品采購(gòu)記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、有效期、供應(yīng)商名稱、聯(lián)系方式，每缺1項(xiàng)扣0.5分；藥品驗(yàn)收：有藥品驗(yàn)收記錄，包括外觀（無(wú)破損、變質(zhì)）、數(shù)量（與采購(gòu)單一致）、有效期（距過(guò)期日不少于6個(gè)月），每缺1項(xiàng)扣0.5分；耗材管理：耗材（如牙鉆、充填材料）有采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用記錄，每缺1項(xiàng)扣0.5分。4.人員檔案（1分）資質(zhì)檔案：醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、技師）的資質(zhì)證書(shū)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護(hù)士證、技師證）復(fù)印件歸檔保存，每缺1份扣0.5分；培訓(xùn)檔案：有醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)記錄（崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育、專項(xiàng)培訓(xùn)），每缺1次扣0.5分；考核檔案：有醫(yī)務(wù)人員年度考核記錄（工作業(yè)績(jī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)），每缺1次扣0.5分。（六）人員資質(zhì)與繼續(xù)教育（5分）核心要求：醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)資質(zhì)，持續(xù)提升專業(yè)能力。1.資質(zhì)合規(guī)性（3分）醫(yī)師：持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，注冊(cè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)地點(diǎn)一致，每發(fā)現(xiàn)1例無(wú)證上崗扣2分，注冊(cè)地點(diǎn)不符扣1分；護(hù)士：持有執(zhí)業(yè)護(hù)士證，每發(fā)現(xiàn)1例無(wú)證上崗扣2分；技師：持有口腔修復(fù)工、口腔正畸工等相應(yīng)技術(shù)資格證，每發(fā)現(xiàn)1例無(wú)證上崗扣1分；資質(zhì)有效期：所有資質(zhì)證書(shū)在有效期內(nèi)，每發(fā)現(xiàn)1例過(guò)期扣1分。2.繼續(xù)教育（2分）培訓(xùn)要求：醫(yī)務(wù)人員每年參加繼續(xù)教育不少于20學(xué)時(shí)（其中專業(yè)課程不少于15學(xué)時(shí)），每少1學(xué)時(shí)扣0.5分；學(xué)術(shù)活動(dòng)：參加省市級(jí)口腔學(xué)術(shù)會(huì)議、專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)（如種植牙技術(shù)培訓(xùn)、隱形矯正培訓(xùn)），每參加1次加0.5分，最多加1分；學(xué)術(shù)成果：發(fā)表口腔醫(yī)學(xué)論文（在正規(guī)期刊上）、撰寫科普文章（在媒體上發(fā)布），每發(fā)表1篇加0.5分，最多加1分。三、加分項(xiàng)（最高加10分）1.榮譽(yù)表彰：獲得縣級(jí)及以上衛(wèi)生健康行政部門表彰（如“優(yōu)秀口腔門診”“文明服務(wù)窗口”），每項(xiàng)加2分，最多加4分；2.新技術(shù)新項(xiàng)目：開(kāi)展口腔新技術(shù)（如數(shù)字化種植牙、3D打印修復(fù)、微創(chuàng)拔牙）、新項(xiàng)目（如兒童早期矯正、牙周病系統(tǒng)治療），每項(xiàng)加2分，最多加4分；3.患者滿意度：年度患者滿意度調(diào)查≥95%，加2分；4.公益活動(dòng)：積極參與公益活動(dòng)（如免費(fèi)口腔檢查、社區(qū)義診、學(xué)校口腔健康講座），每次加1分，最多加2分。四、附則（一）評(píng)分方法1.考核采用“現(xiàn)場(chǎng)檢查+資料查閱+患者訪談+員工訪談”相結(jié)合的方式：現(xiàn)場(chǎng)檢查（60%）：檢查診療操作、感染控制、設(shè)備安全等情況；資料查閱（30%）：查閱病歷、消毒記錄、投訴記錄、檔案等資料；患者訪談（10%）：隨機(jī)抽取10名患者進(jìn)行滿意度調(diào)查；員工訪談（10%）：了解員工對(duì)質(zhì)量管理的認(rèn)知及執(zhí)行情況（注：?jiǎn)T工訪談分?jǐn)?shù)納入“人員資質(zhì)與繼續(xù)教育”部分）。2.評(píng)分采用百分制，加分項(xiàng)最高加10分，總分不超過(guò)110分。（二）考核周期每年考核1次，一般在第四季度進(jìn)行；必要時(shí)可開(kāi)展專項(xiàng)考核（如感染控制專項(xiàng)檢查）。（三）結(jié)果應(yīng)用1.考核等級(jí)：優(yōu)秀：得分≥90分；良好：80-89分；合格：7