2025/8/20抗菌藥物的合理應用與管理

2025/8/20主要內容治療用藥2現狀1預防用藥3加強管理42025/8/202005年春晚，“千手觀音”撼動參加表演的21位演員都是聾啞人其中18位是在兩歲前后，因發(fā)燒時使用抗菌藥物導致的耳聾現狀2025/8/202006年7月24日，青海西寧部分患者使用“欣弗”后，出現胸悶、心悸、心慌、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀全國有16省區(qū)共報告欣弗不良反應病例93例，死亡11人現狀2025/8/20克林霉素磷酸酯與葡萄糖的無菌水溶液

至2009年，全國已收到17018例克林霉素不良反應病例報告不良反應涉及全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害和泌尿系統(tǒng)損害等。其中，急性腎功能損害、尿血的問題最突出

占嚴重病例的15.9%，過敏性休克其次，占嚴重病例的

15%現狀2025/8/20是抗生素生產大國年產抗生素原料約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農業(yè)等用）也是抗生素使用大國人均年消費量138克左右（美國僅13克）除醫(yī)學外，涉及農、林、牧、副（禽類）、漁均在應用抗菌藥少量應用有益，廣泛應用帶來的后果不堪設想！現狀2025/8/20近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在67％～82％之間，占藥品用量35%（部分醫(yī)院甚至達50%以上），抗菌藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗菌藥物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，約1/2以上并未起到作用現狀2025/8/20WHO最新統(tǒng)計顯示我國住院患者抗菌藥物使用率為80%以上，高于

30%的國際平均水平我國實際使用率：三級醫(yī)院70%

二級醫(yī)院80%

一級醫(yī)院90%現狀2025/8/20

由于受到抗菌素和其他現代手段的壓迫耐藥菌株和新的傳染病產生的速度比以前更快了使用率高不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低現狀2025/8/20現狀“后抗生素時代”將無藥可用！

開發(fā)一種新抗生素一般需10年左右時間一代耐藥菌的產生只要2年的時間抗生素的研制速度遠趕不上耐藥菌的繁殖速度目前，臨床上很多嚴重感染者死亡多是因為耐藥菌感染，抗生素無效抗生素2025/8/202011年世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性—今天不采取行動，明天就無藥可用2025/8/20原因分析政策失當和管理不力批準生產抗菌藥品種、品規(guī)過多（約1000個品種、35000個品規(guī)）例：甲硝唑有279個商品名，1821個批準文號等教育和培訓不夠經驗局限，知識陳舊，經驗治療成了隨意治療和混亂治療不良醫(yī)療環(huán)境和輿論導致部分醫(yī)生加大用藥保險系數以避免醫(yī)療糾紛抗菌藥物過度使用和濫用2025/8/20原因分析醫(yī)生行為的慣性

碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細菌迅速上升診斷的不確定性抗感染治療不規(guī)范，表現為盲目的試探和頻繁的更換臨床微生物學不受重視很多基層醫(yī)院幾乎沒開展農牧養(yǎng)殖飼料中喹諾酮類藥物的投放和濫用2025/8/20抗菌藥物耐藥的基本規(guī)律只要足夠時間和應用足夠多都會出現耐藥耐藥呈進行性--低水平、中水平到高水平耐一種抗菌藥物的細菌容易對其它藥物耐藥一旦出現耐藥，則下降和消失很慢2025/8/20有關政策2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》2008年《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（48號文）2009年《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（38號文）2010年《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》（111號文）2011年《醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理辦法》《2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]28號）《衛(wèi)生部關于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]30號）2025/8/20有關政策《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（56號文）

《2012年衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(32號文)

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部84號令）2011.5.6衛(wèi)生部召開“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議”。會議強調：加強管理和合理使用！2025/8/20合理使用的原則應有效地控制感染，爭取最佳療效預防和減少抗菌藥物的不良反應注意合適的劑量和療程，避免產生耐藥菌株密切注意藥物對人體內正常菌群的影響根據微生物的藥敏試驗，調整經驗用藥，選擇有針對性的藥物，確定給藥途徑2025/8/20抗菌藥物的作用機制抑制DNA合成（喹諾酮類）2025/8/20抗菌治療的基本原則診斷為細菌感染者，若有指征可用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據結果選用有效抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點選擇用藥2025/8/20選擇有效藥物

所選藥物抗菌譜與所感染的細菌相適應考慮細菌對藥物的耐藥性考慮藥物的吸收與分布特點應用方法合理

根據藥動學性質確定給藥方案防止不良反應

不適當地增大劑量或給藥次數、不合理的給藥方法不適當地聯合用藥、過敏反應避免耐藥性的發(fā)生治療用藥合理性原則2025/8/20

青霉素對葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌屬感染應為首選藥苯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對

?-內酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產酶葡萄球菌所致各種感染以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對G+菌效果不如青霉素，但對流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用1.青霉素類2025/8/20對耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大腸桿菌傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力

G-菌對本代較易耐藥頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種適用于各種輕-中度感染注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效2.頭孢菌素類--第一代頭孢菌素2025/8/20

對G+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對G–菌的活性作用則增強，但對部分腸桿菌耐藥用于G+和G–菌敏感的各種感染常用品種：

頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢替安等前兩者的片劑是口服代表品種2.頭孢菌素類--第二代頭孢菌素2025/8/20對?-內酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛對G+菌的活性普遍低于第一代，對G-菌的活性較第二代更為優(yōu)越注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達到有效血藥濃度對肝/腎毒性較低為其特點，適用于：嚴重G–及敏感G+菌感染、病因不明感染的經驗治療、以及院內感染常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶

2.頭孢菌素類--第三代頭孢菌素2025/8/20同三代比較，對?-內酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進一步擴大頭孢匹美用于G+/-菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥頭孢匹羅用于耐藥的金葡菌、銅綠假單孢菌、腸桿菌檸檬酸菌感染2.頭孢菌素類--第四代頭孢菌素2025/8/20有克拉維酸、舒巴坦、三（他）唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、氨芐西林

-舒巴坦，以上產品適用于產酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等感染哌拉西林-三唑巴坦還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴重感染3.?-內酰胺酶抑制劑2025/8/20抗菌譜極廣，對G-菌、G+需氧菌和厭氧菌有強大活性，對?-內酰胺酶高度穩(wěn)定代表品種為亞安培南、美羅培南適應證：各種細菌所致嚴重感染病因不明的感染院內感染免疫缺陷感染者4.碳青霉烯類2025/8/20第一代：奈啶酸僅對G-菌有效，吸收差，不良反應多第二代：吡哌酸對G-桿菌有效可用于尿路感染第三代：氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星培氟沙星等，對G-/+菌、銅綠假單孢菌均有效體內分布廣、半衰期長、反應輕、耐藥率低可用于各種感染第四代：莫西沙星、加替沙星、司帕沙星，對G-/+菌及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強，能安全、有效治療各種感染5.喹諾酮類2025/8/20特點：新大環(huán)內酯對胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，抗菌譜相對較寬對葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體非結核分支桿菌均有效不良反應輕而少、組織濃度高、分布廣阿奇霉素在前列腺的濃度是血的10倍是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染的常用藥6.大環(huán)內酯類2025/8/20根據PK/PD制定給藥方案口服吸收率在80-90%的抗菌素

-

阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素氟喹酮半合成四環(huán)素、甲硝唑、復方新諾明等

-均可口服給藥容易穿透血-腦屏障的藥物

-磺胺、青霉素類、頭孢孟多、頭孢呋辛、氨曲南、林可霉素、萬古霉素、氯霉素、氟康唑、甲硝唑、氟喹酮等

-均可用于CNS感染2025/8/20“屏障”穿透力或組織“親和力”

-對血-肺/血-支氣管屏障的穿透力:以大環(huán)內酯類、氯霉素、TMP

甲硝唑和利福平最強；次為氨基糖苷類、半合成四環(huán)素類和萬古霉素，在肺部感染治療中這些藥物具有相當地位

-?-內酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的1%-10%，但因其用量可較大，炎癥時滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達有效水平，而常被用于肺部感染

-喹諾酮類在肺組織中的濃度可達血的3-4倍，對導致肺部感染的大多數致病菌有強大抗菌作用，為肺部感染，特別是醫(yī)院內G-

桿菌感染的重要治療藥物根據PK/PD制定給藥方案2025/8/20在其他組織、器官代謝特點

-骨內濃度高的有：氯霉素、林可霉素、頭孢孟多

-肝及膽汁中濃度高的有：哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮頭孢唑肟、大環(huán)內脂類

-泌尿生殖道濃度高的有：頭孢匹氨、哌拉西林、頭孢氨芐頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢孟多、頭孢噻肟頭孢曲松、亞胺培南西司他丁鈉、氨曲南、氨基糖苷類萬古霉素、氟康唑等根據PK/PD制定給藥方案2025/8/20抗菌素在體內的有效治療濃度應是MIC的2-4倍具體用藥主張及時、足量、適當療程半衰期（t?）:通常每3-4個t1/2給藥一次

-短半衰期藥:青霉素類、大多數頭孢類僅1-2h

一日量應分次給藥，且不宜溶于500ml以上點滴（不能迅速達到有效血藥濃度；會降解；代謝產物致過敏反應）

-長半衰期藥:頭孢曲松為6-8h、羅紅霉素11.9h、阿奇霉素41h

培氟沙星7.5-11h、洛美沙星6.81-7.95h、氟羅沙星10h等均可采用qd或bid根據PK/PD制定給藥方案2025/8/20指體內藥濃度已低于最小抑菌濃度（MIC)

仍能在一定時間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用如:氨基糖苷類PAE為4-8h

大環(huán)內酯類PAE為3-3.5hPAE為延長給藥時間，減少給藥次數，提供了依據，如氨基糖苷類由bid改為qd后療效和副作用均無差異抗生素后續(xù)作用（后效應,PAE）2025/8/20聯合應用抗菌素聯合應用必須要有明顯指征：嚴重感染混合感染病因未明的感染特殊部位感染等方法:防止二重感染，延遲耐藥性的產生一般用二聯即可，最多不超過三聯2025/8/20預防用藥

內科、兒科抗菌藥物預防用藥合理使用1

外科抗菌藥物預防用藥合理使用22025/8/20綜合病癥或易發(fā)感染預防用藥指征一種/兩種特定病原菌感染1.風濕熱2.流腦3.鼠疫4.傷寒一定時間段內流行發(fā)生的感染1.流腦2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染

重度腹水內科、兒科預防用藥指征2025/8/20綜合病癥或易發(fā)感染

預防用藥指征

昏迷1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復蘇后中性粒細胞減少癥

中性粒細胞<1×109/L重癥肝炎1.肝性腦病2.重度腹水3.長時間使用激素內科、兒科預防用藥指征2025/8/20病毒性感染1.普通感冒2.流感3.水痘4.麻疹其它1.應用腎上腺皮質激素2.昏迷3.休克4.中毒5.心力衰竭6.腫瘤內科、兒科不宜常規(guī)預防性用藥情況2025/8/20外科預防用藥目的

預防清潔-污染或污染手術手術部位感染2

術后可能發(fā)生的全身性感染3

預防手術后切口感染12025/8/20手術切口分類與預防用藥指征(一)

手術野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術（骨科手術）。大多數無需預防使用抗菌藥腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者

原則上不預防使用抗菌藥物I類手術（清潔切口）2025/8/20I類手術需要預防使用抗菌藥物的條件

手術范圍大出血多手術時間長手術涉及重要臟器有異物植入高齡（年齡?70）糖尿病惡性腫瘤免疫缺陷者營養(yǎng)不良者2025/8/20外科手術切口分類與預防用藥指征(二)需要預防使用抗菌藥物II類手術（清潔-污染切口）口咽部手術胃腸道手術膽道手術陰道手術開放性骨折手術創(chuàng)傷手術2025/8/20新鮮開放性創(chuàng)傷手術手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術中胃腸道內容物有明顯溢出術中無菌技術有明顯缺陷手術中膽道體液大量溢出手術中尿路體液大量溢出外科手術切口分類與預防用藥指征(三)需要預防使用抗菌藥物III類手術（污染切口）2025/8/20手術預防用藥

--

藥物選擇青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥頭孢類抗菌藥物為首選，不推薦3、4代頭胞用于預防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預防用藥喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素碳青酶烯類不適用于手術預防用藥2025/8/20

手術預防用藥--給藥時機

預防用藥時機極為關鍵，過早給藥無益術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達到有效濃度應在手術室給藥而不是在病房給藥2025/8/20ClassenDCThetimingofprophylacticadministrationofantibiotcsandtheriskofsurgicalwoundinfection［J］.NEnglJMed,1992,326:281

手術預防用藥--給藥時機

2025/8/20手術時間超過3小時，術中可給予第二劑失血量大于1500mL，術中給予第二劑剖宮產術，鉗夾臍帶后給藥應在結直腸手術前1天給藥行腸道準備

手術預防用藥--給藥時機

2025/8/20

手術預防用藥--給藥途徑

以靜脈給藥為主，30min，不宜大瓶慢滴不提倡肌注、口服給藥

-個體吸收差異性

-影響藥物吸收的因素多不提倡聯合用藥2025/8/20

手術預防用藥--用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數可用藥至24h內停藥Ⅱ類切口需要用藥，但24h內停藥，少數可用藥至48h內Ⅲ類切口需要用藥，但24h-48h內停藥，少數可用藥3-7天參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂

2025/8/20

抗菌藥物管理工作組

二級以上醫(yī)院：設立抗菌藥物管理工作組，工作組由醫(yī)務、藥學、臨床、護理、院感、微生物檢驗等部門負責人和高級專業(yè)技術職務任職資格人員組成醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物管理第一責任人工作組職責：1.制定本機構管理制度，并監(jiān)督實施2.制定抗菌藥物處方集和供應目錄；推動臨床應用相關技術文件的制定與實施3.對臨床應用和耐藥監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數據并發(fā)布，提出干預和改進措施4.對醫(yī)務人員進行教育培