一、疾病介紹（一）定義職業(yè)性凍傷是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸寒冷環(huán)境引起的局部或全身性損傷，是一種常見的職業(yè)性損傷，多發(fā)生于寒冷季節(jié)從事戶外作業(yè)或低溫環(huán)境作業(yè)的人員。（二）病因主要由寒冷刺激導(dǎo)致，當(dāng)人體處于低溫環(huán)境（通常在0℃以下，但若濕度較高，在0-10℃也可能發(fā)生），且防護(hù)措施不到位時(shí)，身體局部或全身長時(shí)間暴露在寒冷環(huán)境中，會(huì)引起血管收縮、血液循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損傷。此外，風(fēng)速過大加速熱量流失、人體疲勞、營養(yǎng)不良、局部血液循環(huán)不良等因素也會(huì)增加職業(yè)性凍傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（三）臨床表現(xiàn)局部凍傷：根據(jù)損傷程度可分為四度。Ⅰ度凍傷：損傷限于表皮層。局部皮膚蒼白、麻木，繼而轉(zhuǎn)為紅腫、發(fā)癢、刺痛，一般數(shù)日后可自愈，不留瘢痕。Ⅱ度凍傷：損傷達(dá)真皮層。局部紅腫明顯，伴有水皰形成，水皰內(nèi)為血清樣液體，疼痛較劇烈，如無感染，2-3周后水皰干涸結(jié)痂，愈后可有色素沉著，但不留瘢痕。Ⅲ度凍傷：損傷達(dá)皮膚全層及皮下組織。皮膚由蒼白逐漸變?yōu)樗{(lán)色或黑色，感覺消失，周圍組織水腫，水皰較大且內(nèi)含血性液體。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚壞死，愈合后會(huì)留有瘢痕，且可能影響局部功能。Ⅳ度凍傷：損傷累及肌肉、骨骼等深部組織。局部表現(xiàn)為干性壞疽，皮膚呈暗灰色或黑色，感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，壞死組織與健康組織界限分明。愈合后可造成肢體殘缺或功能障礙。全身凍傷：又稱凍僵，初期表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、面色蒼白、皮膚冰冷，隨后出現(xiàn)肢體僵硬、意識模糊、呼吸和心跳減慢，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸心跳停止而死亡。（四）治療原則復(fù)溫：是治療凍傷的關(guān)鍵措施，應(yīng)盡快將患者脫離寒冷環(huán)境，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹?fù)溫處理。對于局部凍傷，可將凍傷部位浸泡在37-40℃的溫水中，直至皮膚顏色和感覺恢復(fù)正常；對于全身凍傷，可采用全身溫水浴等方法復(fù)溫。對癥處理：包括止痛、抗感染、改善血液循環(huán)等。對于疼痛明顯的患者，可給予止痛藥物；有感染跡象時(shí)，使用抗生素；同時(shí)可使用改善微循環(huán)的藥物，促進(jìn)損傷組織的恢復(fù)。手術(shù)治療：對于Ⅲ、Ⅳ度凍傷出現(xiàn)組織壞死的患者，可能需要進(jìn)行手術(shù)切除壞死組織，必要時(shí)進(jìn)行植皮或截肢手術(shù)。二、病史簡介患者張某，男，42歲，為戶外電力搶修工，既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無凍傷病史。于5天前，在-8℃左右的戶外進(jìn)行電力搶修作業(yè)，當(dāng)時(shí)風(fēng)力較大，約4-5級，張某僅佩戴了普通手套，未采取其他特殊的保暖措施。作業(yè)持續(xù)約6小時(shí)后，張某感覺雙手手指麻木、疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，只是簡單搓手取暖后繼續(xù)作業(yè)。4天前，張某雙手手指皮膚開始出現(xiàn)蒼白，隨后逐漸變?yōu)樽辖C，伴有明顯腫脹，手指活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，自行涂抹凍瘡膏后癥狀無明顯緩解。3天前，左手食指和中指出現(xiàn)水皰，水皰內(nèi)為淡黃色液體，張某仍未及時(shí)就醫(yī)，繼續(xù)堅(jiān)持工作。1天前，水皰破裂，局部出現(xiàn)輕度滲液，疼痛明顯加重，影響正常工作和生活，遂來我院就診，門診以“職業(yè)性凍傷（雙手，Ⅱ-Ⅲ度）”收入院。三、護(hù)理評估（一）生命體征體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。（二）局部檢查雙手外觀：雙手均有明顯腫脹，皮膚顏色呈紫紺色。左手食指和中指可見水皰破裂，局部有少量淡黃色滲液，周圍皮膚發(fā)紅。右手食指、中指、無名指皮膚溫度較正常皮膚低，觸之冰涼。感覺功能：雙手手指麻木感明顯，左手食指和中指疼痛劇烈，疼痛評分（VAS）為7分；右手手指有輕微疼痛，VAS評分為3分。雙手手指對針刺覺、觸覺的敏感度降低。運(yùn)動(dòng)功能：雙手手指活動(dòng)受限，尤其是左手食指和中指，彎曲時(shí)疼痛加劇，活動(dòng)范圍較正常明顯縮小。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×1012/L，血紅蛋白150g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示目前無明顯感染及貧血情況。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常，說明凝血功能未受明顯影響。雙手X線檢查：未見骨質(zhì)異常，排除骨折等情況。雙手血管超聲：顯示雙手指動(dòng)脈血流速度減慢，血管管徑變細(xì)，左手食指和中指血管血流信號較其他手指減弱。（四）心理狀態(tài)患者因手部疼痛、活動(dòng)受限，擔(dān)心預(yù)后及影響后續(xù)工作，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒較為煩躁，對治療和護(hù)理有一定的顧慮。（五）生活自理能力由于雙手功能受限，患者在進(jìn)食、洗漱、穿衣等方面存在困難，生活自理能力評分（Barthel指數(shù)）為60分，屬于中度依賴。四、護(hù)理問題（一）疼痛與凍傷導(dǎo)致的組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為雙手手指疼痛，尤其是左手食指和中指疼痛劇烈，VAS評分達(dá)7分。（二）組織灌注不足與寒冷刺激引起的血管收縮、血液循環(huán)障礙有關(guān)，表現(xiàn)為雙手皮膚紫紺、溫度降低，血管超聲顯示血流速度減慢。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與水皰破裂、皮膚完整性受損有關(guān)，左手食指和中指水皰已破裂，存在滲液，易發(fā)生感染。（四）焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后、影響工作和生活有關(guān)，患者情緒煩躁，對治療和護(hù)理存在顧慮。（五）生活自理能力缺陷與雙手疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)，Barthel指數(shù)為60分，中度依賴他人協(xié)助完成日常生活活動(dòng)。（六）知識缺乏與對職業(yè)性凍傷的防治知識、康復(fù)護(hù)理知識不了解有關(guān)，患者在受傷初期未及時(shí)采取正確的處理措施，且對后續(xù)的康復(fù)鍛煉等知識缺乏認(rèn)識。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：每4小時(shí)評估患者疼痛程度，采用VAS評分法記錄，密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、舒適，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%，減少外界環(huán)境對患者的刺激，有利于緩解疼痛。體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，避免雙手受壓，可將雙手抬高至心臟水平以上，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹和疼痛。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時(shí)一次，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。（二）改善組織灌注復(fù)溫護(hù)理：入院后立即協(xié)助患者進(jìn)行雙手復(fù)溫，將雙手浸泡在38-40℃的無菌生理鹽水中，每次浸泡20-30分鐘，每日2次。浸泡過程中密切觀察患者雙手皮膚顏色、溫度及感覺變化，避免水溫過高導(dǎo)致燙傷。保暖措施：復(fù)溫后及時(shí)用柔軟的毛巾擦干雙手，穿戴寬松、保暖的手套，避免雙手再次受寒冷刺激。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，每日1次，以改善微循環(huán)。用藥過程中觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等，同時(shí)監(jiān)測血壓、心率等生命體征。觀察血液循環(huán)：每2小時(shí)觀察雙手皮膚顏色、溫度、腫脹程度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，記錄觀察結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)皮膚顏色加深、溫度持續(xù)降低、腫脹加劇等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）預(yù)防感染創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日用碘伏消毒左手食指和中指的創(chuàng)面，然后涂抹莫匹羅星軟膏，用無菌紗布覆蓋包扎。包扎時(shí)注意松緊適度，避免過緊影響血液循環(huán)。觀察創(chuàng)面滲液情況，如滲液較多，及時(shí)更換敷料。手部衛(wèi)生：指導(dǎo)患者保持雙手清潔，避免用手接觸不潔物品，飯前便后用溫水洗手，洗手后及時(shí)擦干并保暖。環(huán)境清潔：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對病室進(jìn)行消毒，用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面，預(yù)防交叉感染。觀察感染跡象：密切觀察患者體溫變化，每6小時(shí)測量一次體溫，觀察創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。（四）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕其思想顧慮。成功案例介紹：向患者介紹類似病情患者的康復(fù)情況，增強(qiáng)其治療信心，使其積極配合治療和護(hù)理。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，幫助其緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松法，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。（五）生活護(hù)理協(xié)助日常生活：根據(jù)患者的生活自理能力缺陷情況，協(xié)助其完成進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁等日常生活活動(dòng)。協(xié)助進(jìn)食時(shí)，選擇易咀嚼、易消化的食物，避免過熱或過冷的食物。安全護(hù)理：保持病房地面干燥、無障礙物，防止患者滑倒。協(xié)助患者活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免拉扯患者雙手，防止加重疼痛和損傷。功能鍛煉指導(dǎo)：在患者疼痛緩解、病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖植抗δ苠憻挘缇徛杖?、伸展手指等，每?-4次，每次10-15分鐘，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和范圍，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，提高生活自理能力。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者講解職業(yè)性凍傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)防措施，使其了解疾病的相關(guān)知識，認(rèn)識到做好防護(hù)措施的重要性。防護(hù)措施指導(dǎo)：告知患者在寒冷環(huán)境作業(yè)時(shí)，應(yīng)穿戴合適的保暖衣物，如防寒手套、棉鞋、羽絨服等，保持衣物干燥。作業(yè)過程中注意定時(shí)休息，到溫暖的環(huán)境中取暖，避免長時(shí)間暴露在寒冷環(huán)境中。應(yīng)急處理指導(dǎo)：向患者介紹凍傷后的應(yīng)急處理方法，如立即脫離寒冷環(huán)境，避免用熱水浸泡或火烤凍傷部位，可采用逐漸復(fù)溫的方法等，以便在再次發(fā)生類似情況時(shí)能及時(shí)正確處理?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者出院后的手部功能鍛煉方法，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持鍛煉的重要性，告知其鍛煉過程中如出現(xiàn)疼痛加劇等不適情況，應(yīng)及時(shí)停止并就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)定期復(fù)診，復(fù)查時(shí)間為出院后1周、2周、1個(gè)月，如有手部疼痛加劇、腫脹不退、創(chuàng)面愈合不良等情況，應(yīng)及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因職業(yè)性凍傷（雙手，Ⅱ-Ⅲ度）入院，入院時(shí)雙手腫脹、紫紺，左手食指和中指水皰破裂伴有滲液，疼痛明顯，存在組織灌注不足、感染風(fēng)險(xiǎn)、焦慮、生活自理能力缺陷及知識缺乏等護(hù)理問題。經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者雙手疼痛明顯緩解，VAS評分降至2分；雙手皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常，溫度升高，腫脹減輕，血管超聲顯示血流速度較前改善；左手創(chuàng)面無感染跡象，逐漸愈合；患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理；手部功能有所恢復(fù)，生活自理能力提高，Barthel指數(shù)升至80分。（二）醫(yī)囑出院后繼續(xù)注意手部保暖，避免再次受寒冷刺激，穿