醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范要點引言住院病歷是醫(yī)療機構(gòu)對患者住院期間醫(yī)療活動的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學科研教學的核心依據(jù)。其書寫質(zhì)量直接反映醫(yī)生的診療水平與醫(yī)療機構(gòu)的管理能力，更與患者的醫(yī)療安全密切相關(guān)?！恫v書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》（國務(wù)院令第701號）等法規(guī)明確要求，住院病歷需“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”。本文結(jié)合臨床實際，從基本要求、核心內(nèi)容、常見問題及質(zhì)控管理等方面，系統(tǒng)解析住院病歷書寫的規(guī)范要點，為臨床醫(yī)生提供可操作的實用指南。一、住院病歷書寫的基本要求住院病歷的書寫需遵循六大基本原則，這是規(guī)范的基礎(chǔ)框架：（一）合法性病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，書寫者必須具備相應執(zhí)業(yè)資格（如醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證）。電子病歷需符合《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》要求，具備電子簽名（可追溯至具體醫(yī)生）及時間戳（記錄操作時間），確保內(nèi)容不可篡改。（二）真實性如實記錄患者的病情、診療過程及結(jié)果，不得偽造、篡改或隱瞞信息。如需修改，應采用雙線劃改（電子病歷保留修改痕跡），注明修改時間及修改人（如“____10:00張三修改：將‘體溫37.5℃’改為‘體溫38.5℃’”）。（三）完整性涵蓋住院病歷的所有必要內(nèi)容，包括入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、診斷、醫(yī)囑、出院記錄等，不得遺漏關(guān)鍵信息（如患者的過敏史、既往手術(shù)史）。無內(nèi)容項需注明“無”（如“既往手術(shù)史：無”），避免空項。（四）準確性使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語（如“上腹痛”而非“肚子痛”，“ST段抬高型心肌梗死”而非“心?！保粩?shù)據(jù)準確（如“血紅蛋白90g/L”而非“貧血”，“血壓130/80mmHg”而非“血壓正?！保?；避免模糊表述（如“發(fā)熱待查”應盡量明確方向，如“發(fā)熱待查：肺炎？”）。（五）及時性嚴格遵守時限要求：入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成（急診患者6小時內(nèi)）；首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記（注明“搶救記錄”字樣）；日常病程記錄：病情穩(wěn)定者每1-3天記錄1次，病情變化時隨時記錄；出院記錄：患者出院前1天完成。（六）規(guī)范性格式統(tǒng)一：使用醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的病歷模板（如電子病歷系統(tǒng)中的“入院記錄”“病程記錄”模板）；字跡清晰：電子病歷字體規(guī)范（如宋體、黑體），手寫病歷使用藍黑墨水（不得用鉛筆、圓珠筆），避免草書或異體字；項目完整：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式）、主訴、現(xiàn)病史、既往史等項目均需填寫，無內(nèi)容時注明“無”。二、核心內(nèi)容書寫要點住院病歷的核心內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、病程記錄、出院記錄，其中現(xiàn)病史與病程記錄是重點。（一）主訴：簡潔精準，反映主要問題主訴是患者就診的主要原因，需包括主要癥狀（或體征）+持續(xù)時間，避免使用診斷術(shù)語。要求：1.簡潔明了（通常不超過20字）；2.體現(xiàn)疾病急慢性（如“突發(fā)胸痛2小時”提示急性，“反復咳嗽3年”提示慢性）；3.排除無關(guān)信息（如“咳嗽伴發(fā)熱3天，既往有高血壓病史”中的“既往有高血壓病史”應放入既往史）。示例：正確：“反復上腹痛2年，加重伴黑便1天”；錯誤：“胃潰瘍復發(fā)”（用診斷代替癥狀）、“咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天，乏力、食欲不振”（過于冗長）、“胸痛”（未含持續(xù)時間）。（二）現(xiàn)病史：邏輯清晰，涵蓋關(guān)鍵信息現(xiàn)病史是住院病歷的核心，需按時間順序（從起病到入院）記錄病情演變，內(nèi)容包括：1.起病情況起病時間（如“2023年9月30日”而非“上周”）；誘因（如“受涼后”“勞累后”“進食辛辣食物后”）；起病緩急（如“突發(fā)”“逐漸加重”）。2.主要癥狀特點部位（如“上腹痛”而非“腹痛”）；性質(zhì)（如“壓榨性胸痛”“鈍痛”“刺痛”）；程度（如“劇烈胸痛”“輕度咳嗽”）；頻率（如“每日發(fā)作3次”“持續(xù)性”）；緩解/加重因素（如“進食后緩解”“活動后加重”）。3.伴隨癥狀與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀（如“咳嗽伴咳痰、痰中帶血”提示肺部疾??；“腹痛伴嘔吐、腹瀉”提示消化系統(tǒng)疾?。?。4.診療經(jīng)過入院前檢查：如“外院查胸片示雙肺紋理增粗”；入院前治療：如“服用阿莫西林0.5g/次，3次/日，共3天，咳嗽無緩解”；病情變化：如“發(fā)熱較前升高，最高達39℃”。5.一般情況發(fā)病以來的飲食、睡眠、大小便、體重變化（如“食欲減退，睡眠差，大便干結(jié)，體重下降5kg/月”提示惡性疾病可能）。示例（正確）：“患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈周期性發(fā)作，空腹時加重，進食后緩解，未予重視。1天前因進食辛辣食物后腹痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴黑便2次（量約100g/次），無嘔血。發(fā)病以來食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重下降2kg。入院前曾在社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，大便潛血（+++）。”示例（錯誤）：“患者咳嗽3天，發(fā)熱，去醫(yī)院看過，沒好，就來住院了”（未記錄誘因、癥狀特點、診療經(jīng)過）。（三）既往史：全面系統(tǒng)，關(guān)注與當前疾病相關(guān)的信息既往史包括患者過去的健康狀況，需重點記錄與當前疾病相關(guān)的內(nèi)容：內(nèi)容：1.既往疾?。喝纭案哐獕翰?級（很高危），病史5年，服用硝苯地平緩釋片10mg/日，血壓控制在130/80mmHg左右”；2.手術(shù)史：如“2018年在本院行闌尾切除術(shù)”（注明手術(shù)時間、名稱、醫(yī)院）；3.過敏史：如“青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢”（注明過敏藥物、反應類型）；4.預防接種史：如“新冠疫苗全程接種（2021年完成2劑次）”。要求：避免遺漏（如“既往有胃潰瘍病史”與當前“上腹痛伴黑便”密切相關(guān)，需詳細記錄）；準確無誤（如“高血壓病史5年”而非“高血壓病史多年”）。（四）體格檢查：全面細致，重點突出體格檢查需按系統(tǒng)順序（一般情況→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)）記錄，重點突出與當前疾病相關(guān)的體征。內(nèi)容：1.一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況（如“體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，神志清楚，精神差”）；2.頭頸部：瞳孔大?。ㄈ纭半p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏”）、扁桃體（如“扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物”）、頸部淋巴結(jié)（如“頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差”）；3.胸部：胸廓形態(tài)（如“桶狀胸”）、肺部呼吸音（如“雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音”）、心臟聽診（如“心率100次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音”）；4.腹部：腹部外形（如“腹部膨隆”）、壓痛/反跳痛（如“上腹部壓痛，無反跳痛”）、肝脾大?。ㄈ纭案卫呦?cm，質(zhì)軟，無壓痛”）；5.四肢：水腫（如“雙下肢凹陷性水腫”）、活動情況（如“四肢肌力5級，活動自如”）；6.神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)（如“神志清楚”）、病理反射（如“巴賓斯基征陰性”）。要求：全面檢查（避免遺漏與當前疾病相關(guān)的體征，如“咳嗽伴胸痛”需詳細檢查肺部及胸膜體征）；準確描述（如“濕啰音”應注明部位，如“雙肺下野可聞及散在濕啰音”）；客觀記錄（如“患者訴腹痛，但腹部無壓痛”需如實記錄）。（五）輔助檢查：及時記錄，結(jié)果準確輔助檢查包括入院前（外院或門診）及入院后的檢查，需記錄：檢查項目（如“血常規(guī)”“胸片”）；檢查結(jié)果（如“白細胞12×10^9/L，中性粒細胞85%”）；檢查時間（如“____”）；檢查機構(gòu)（如“本院門診”“外院”）。示例（正確）：“1.血常規(guī)（____，本院門診）：白細胞12×10^9/L，中性粒細胞85%，血紅蛋白90g/L，血小板150×10^9/L；2.胸片（____，本院門診）：雙肺紋理增粗，右下肺可見斑片狀陰影；3.心電圖（____，本院急診）：竇性心律，心率100次/分，ST段無明顯異常?！币螅杭皶r記錄（入院后盡快完善必要檢查并錄入）；準確無誤（避免“貧血”“炎癥”等模糊描述）；分類整理（如實驗室檢查、影像學檢查分開記錄，便于查閱）。（六）診斷：明確規(guī)范，符合編碼要求診斷是對患者病情的綜合判斷，需包括主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、合并癥，符合ICD-10編碼（國際疾病分類第十版）。要求：1.主要診斷：患者住院的主要原因（如“急性心肌梗死”），需符合ICD-10編碼（如“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”編碼為I21.0）；2.次要診斷：伴隨的其他疾?。ㄈ纭案哐獕翰?級”“2型糖尿病”）；3.順序合理：按疾病嚴重程度、相關(guān)性排列（如“1.急性心肌梗死；2.高血壓病3級；3.2型糖尿病”）；4.避免模糊：如“發(fā)熱待查”應盡量明確病因（如“發(fā)熱待查：肺炎？”）。示例（正確）：“1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.高血壓病3級（很高危）；3.2型糖尿病”；示例（錯誤）：“1.高血壓??；2.急性心肌梗死”（主要診斷順序顛倒）；“發(fā)熱待查”（未進一步明確）。（七）病程記錄：及時詳細，反映診療過程病程記錄是醫(yī)生對患者住院期間病情變化、診療措施、患者及家屬意見的記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。內(nèi)容：1.病情變化：如“患者今日胸痛緩解，仍有胸悶”“體溫較前下降，最高達37.5℃”；2.診療措施：如“給予阿司匹林腸溶片100mg/日，口服”“行冠脈造影檢查，示前降支狹窄90%，植入支架1枚”；3.實驗室檢查結(jié)果：如“今日血常規(guī)示白細胞降至10×10^9/L”；4.患者及家屬意見：如“患者拒絕行冠脈造影檢查，家屬表示理解”“患者要求出院，告知出院風險后簽字同意”；5.會診意見：如“心內(nèi)科會診建議給予雙聯(lián)抗血小板治療”。首次病程記錄（重點）：需包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃，是醫(yī)生對患者病情的初步判斷與治療方案的制定。示例（正確）：“____09:00首次病程記錄患者男性，60歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。病例特點：①老年男性，急性起??；②主要癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，伴大汗、惡心；③既往史：高血壓病3級（很高危），糖尿病史5年；④體格檢查：血壓150/90mmHg，心率100次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音；⑤輔助檢查：心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV；肌鈣蛋白I0.5ng/mL（升高）。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛2小時，伴大汗、惡心；②心電圖示ST段抬高；③肌鈣蛋白I升高。鑒別診斷：①心絞痛：胸痛持續(xù)時間短（<15分鐘），休息或含服硝酸甘油可緩解，肌鈣蛋白正常；②急性肺動脈栓塞：常有呼吸困難、咯血、胸痛，D-二聚體升高，CT肺動脈造影可確診；③主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，血壓升高，胸片示主動脈增寬，CT血管造影可確診。診療計劃：①絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護；②給予硝酸甘油靜滴，緩解胸痛；③阿司匹林腸溶片300mg嚼服，氯吡格雷75mg/日，口服（雙聯(lián)抗血小板）；④完善冠脈造影檢查，必要時行支架植入術(shù)；⑤控制血壓（給予硝苯地平緩釋片10mg/日）、血糖（胰島素泵治療）；⑥對癥支持治療（吸氧、止吐）。記錄人：張三主治醫(yī)師”要求：及時（如病情變化時立即記錄）；詳細（如“給予阿司匹林100mg/日”而非“給予阿司匹林”）；客觀（如“患者訴腹痛”而非“患者有腹痛”）；規(guī)范（使用“病程記錄”標題，注明日期、時間、記錄人）。（八）出院記錄：總結(jié)全面，指導后續(xù)治療出院記錄是患者住院期間診療情況的總結(jié)，也是出院后繼續(xù)治療、隨訪的依據(jù)。內(nèi)容：1.入院情況：主訴、現(xiàn)病史摘要（如“患者因‘突發(fā)胸痛2小時’入院，診斷為急性心肌梗死”）；2.診療經(jīng)過：主要檢查結(jié)果（如“冠脈造影示前降支狹窄90%，植入支架1枚”）、治療措施（如“給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療”）、病情變化（如“胸痛緩解，無胸悶”）；3.出院診斷：與住院診斷一致（如“1.急性心肌梗死；2.高血壓病3級；3.2型糖尿病”）；4.出院醫(yī)囑：藥物治療：如“阿司匹林100mg/日，口服；氯吡格雷75mg/日，口服（需服用1年）；硝苯地平緩釋片10mg/日，口服”；飲食：如“低鹽低脂飲食（每日鹽攝入量<5g，脂肪攝入量<30%總熱量）”；活動：如“避免劇烈運動（如跑步、爬山），適量活動（如散步、打太極）”；隨訪：如“出院后1個月復查心電圖、肌鈣蛋白；3個月復查冠脈造影；如有胸痛加劇，及時就診”；5.注意事項：如“避免受涼、勞累，保持情緒穩(wěn)定”。示例（正確）：“出院記錄患者姓名：李四性別：男年齡：60歲住院號：____入院日期：____出院日期：____入院情況：患者因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。診療經(jīng)過：入院后完善冠脈造影檢查，示前降支狹窄90%，植入支架1枚；給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，硝酸甘油緩解胸痛，控制血壓、血糖，病情逐漸穩(wěn)定。出院診斷：1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.高血壓病3級（很高危）；3.2型糖尿病。出院醫(yī)囑：1.藥物治療：①阿司匹林腸溶片100mg/日，口服（終身服用）；②氯吡格雷75mg/日，口服（服用1年）；③硝苯地平緩釋片10mg/日，口服；④胰島素泵治療（根據(jù)血糖調(diào)整劑量）。2.飲食：低鹽低脂飲食，避免辛辣、油膩食物。3.活動：適量活動（每日散步30分鐘），避免劇烈運動。4.隨訪：出院后1個月復查心電圖、肌鈣蛋白；3個月復查冠脈造影；如有胸痛、胸悶加劇，及時到醫(yī)院就診。記錄人：張三主治醫(yī)師____”要求：總結(jié)全面（涵蓋入院、診療、出院的關(guān)鍵信息）；簡潔（避免冗長）；實用（出院醫(yī)囑具體，便于患者執(zhí)行）；規(guī)范（使用“出院記錄”標題，注明患者信息、入院/出院日期、記錄人）。三、常見問題及改進措施（一）常見問題臨床工作中，住院病歷書寫常存在以下問題：1.主訴不規(guī)范：使用診斷代替癥狀（如“糖尿病復發(fā)”）、過于冗長（如“咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天，乏力、食欲不振”）、未包括持續(xù)時間（如“胸痛”）；2.現(xiàn)病史遺漏：未記錄誘因（如“受涼后咳嗽”未記錄“受涼”）、未記錄診療經(jīng)過（如“入院前曾服用感冒藥”未記錄藥物名稱及療效）、未記錄一般情況（如“體重下降5kg/月”未記錄）；3.體格檢查不全面：遺漏與當前疾病相關(guān)的體征（如“咳嗽伴胸痛”未檢查肺部體征）、描述模糊（如“肺部有雜音”未注明部位及性質(zhì)）；4.病程記錄不及時：首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成、日常病程記錄未按時記錄（如病情穩(wěn)定者1周未記錄）、病情變化時未隨時記錄（如患者突發(fā)胸痛未立即記錄）；5.診斷不明確：未分主要次要診斷（如“高血壓病、急性心肌梗死”）、使用模糊診斷（如“發(fā)熱待查”未進一步明確）。（二）改進措施1.加強培訓：定期開展病歷書寫規(guī)范培訓（如每月1次），重點講解主訴、現(xiàn)病史、診斷的書寫要求，結(jié)合案例分析（如展示錯誤病歷及正確修改后的病歷），提高醫(yī)生的規(guī)范意識；針對新入職醫(yī)生，開展崗前培訓（如“病歷書寫基本規(guī)范”專題講座），考核合格后方可獨立書寫病歷。2.使用電子病歷模板：制定規(guī)范的電子病歷模板（如“主訴”模板要求“主要癥狀+持續(xù)時間”，“現(xiàn)病史”模板要求“起病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、一般情況”），減少遺漏；模板中設(shè)置必填項（如“誘因”“持續(xù)時間”“一般情況”），未填寫時無法提交，強制醫(yī)生完善信息。3.完善質(zhì)控流程：科室層面：由科室質(zhì)控員（高年資醫(yī)生）每周檢查病歷，重點檢查主訴、現(xiàn)病史、病程記錄的規(guī)范性，對存在的問題及時反饋（如“你的主訴使用了診斷術(shù)語，請修改為癥狀+持續(xù)時間”）；醫(yī)院層面：由醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室每季度抽查病歷，按照病歷評分標準（如總分100分，其中主訴5分、現(xiàn)病史20分、病程記錄30分）進行評分，對評分低于90分的病歷，通報批評并要求整改。4.強化責任意識：將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)生的績效考核（如病歷評分高于95分的，加發(fā)當月績效；低于80分的，扣減當月績效）；對因病歷書寫不規(guī)范導致醫(yī)療糾紛的醫(yī)生，嚴肅處理（如暫停執(zhí)業(yè)、扣發(fā)獎金），提高醫(yī)生的重視程度。四、質(zhì)控與管理要點住院病歷的質(zhì)控是確保書寫規(guī)范的關(guān)鍵，需建立三級質(zhì)控體系，實現(xiàn)“全程監(jiān)控、閉環(huán)管理”。（一）三級質(zhì)控體系1.一級質(zhì)控（科室層面）：責任人：科室質(zhì)控員（由科主任指定，通常為高年資醫(yī)生）；職責：每周檢查本科室病歷（重點檢查主訴、現(xiàn)病史、病程記錄），對存在的問題當場指導修改（如“你的現(xiàn)病史未記錄誘因，請補充”），并記錄檢查結(jié)果（如“本周檢查病歷10份，其中2份主訴不規(guī)范，1份現(xiàn)病史遺漏誘因”）。2.二級質(zhì)控（科主任層面）：責任人：科主任；職責：每月抽查本科室病歷（不少于10份），重點檢查診斷的合理性、病程記錄的詳細性，對科室質(zhì)控員的工作進行監(jiān)督（如“科室質(zhì)控員未檢查出的問題，科主任需指出并要求整改”）。3.三級質(zhì)控（醫(yī)院層面）：責任人：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（簡稱“質(zhì)控辦”）；職責：每季度抽查各科室病歷（不少于20份），按照《病歷書寫基本規(guī)范》制定的評分標準（如附表1）進行評分，發(fā)布病歷質(zhì)控報告（如“本次抽查病歷100份，平均得分85分，存在的主要問題：主訴不規(guī)范占15%，現(xiàn)病史遺漏占20%，病程記錄不及時占10%”），將報告反饋給各科室，要求制定改進計劃（如“針對主訴不規(guī)范問題，科室將開展專項培訓”），并在下一季度檢查改進情況。（二）病歷評分標準（示例）項目分值評分標準主訴5符合“主要癥狀+持續(xù)時間”，簡潔明了（5分）；使用診斷術(shù)語（扣3分）；未包括持續(xù)時間（扣2分）；過于冗長（扣1分）?，F(xiàn)病史20涵蓋“起病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、一般情況”（20分）；遺漏誘因（扣3分）；遺漏診療經(jīng)過（扣4分）；遺漏一般情況（扣3分）；邏輯混亂（扣2分）。體格檢查15全面（涵蓋與當前疾病相關(guān)的體征）（10分）；準確描述（5分）；遺漏關(guān)鍵體征（扣5分）；描述模糊（扣3分）