患者基本信息姓名：__________性別：□男□女年齡：__________歲住院/門診號：__________科室：__________床號：__________聯(lián)系電話：__________檢查類型□胃鏡□腸鏡□支氣管鏡□其他：__________（請注明具體類型，如超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡）檢查目的醫(yī)生基于患者病情需要，擬行內(nèi)鏡檢查/治療，目的包括但不限于：1.診斷性檢查：明確消化道/呼吸道黏膜病變性質(zhì)（如炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉等）；2.病理活檢：取病變組織進行病理分析，協(xié)助確診（如腫瘤良惡性判斷）；3.治療性操作：通過內(nèi)鏡完成止血、息肉切除、異物取出、支架置入、狹窄擴張等（若為治療性操作，需單獨注明具體項目）；4.隨訪監(jiān)測：評估疾病進展（如潰瘍愈合情況、腫瘤術(shù)后復發(fā)）或治療效果。操作過程概述1.術(shù)前準備：胃鏡/支氣管鏡：檢查前8-12小時禁食、4小時禁飲（避免胃內(nèi)容物誤吸）；腸鏡：檢查前1-2天進食少渣食物（如粥、面條），檢查前晚遵醫(yī)囑服用清腸藥（如聚乙二醇電解質(zhì)散），直至排出清水樣便（無糞便殘渣）；停用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、華法林等）需提前7天告知醫(yī)生，根據(jù)病情決定是否調(diào)整。2.麻醉方式：□局部麻醉：如咽喉部噴霧麻醉（胃鏡/支氣管鏡），減輕插入時的不適；□全身麻醉（靜脈麻醉）：需麻醉科醫(yī)生評估，患者術(shù)中無自主意識，適用于恐懼、不能配合或復雜治療的患者。3.操作步驟：醫(yī)生將內(nèi)鏡經(jīng)口（胃鏡）、鼻（支氣管鏡）或肛門（腸鏡）插入，沿管腔緩慢推進，依次觀察黏膜形態(tài)、色澤、血管紋理等；如需活檢或治療，通過內(nèi)鏡通道插入活檢鉗、電凝刀等器械完成操作；操作結(jié)束后退出內(nèi)鏡，清理患者口腔/肛門。4.結(jié)果告知：操作完成后，醫(yī)生會告知初步觀察結(jié)果（如“胃竇部可見潰瘍”），最終診斷以病理報告（若取活檢）或正式報告為準。可能的風險與并發(fā)癥內(nèi)鏡檢查/治療為有創(chuàng)操作，雖醫(yī)生會嚴格遵循規(guī)范降低風險，但仍可能出現(xiàn)以下情況（按發(fā)生率從高到低排列）：1.常見輕微并發(fā)癥（發(fā)生率＜5%）局部不適：如咽喉部疼痛（胃鏡/支氣管鏡）、腹脹（腸鏡），多為一過性，1-2天內(nèi)緩解；惡心/嘔吐：因內(nèi)鏡刺激咽喉部或胃腸道引起，可通過深呼吸或藥物緩解；少量出血：活檢或息肉切除后可能出現(xiàn)，表現(xiàn)為黑便（胃鏡）、便血（腸鏡），多數(shù)可自行停止，無需特殊處理。2.少見但需關(guān)注的并發(fā)癥（發(fā)生率0.1%-1%）穿孔：因操作不當、病灶侵蝕（如潰瘍、腫瘤）或患者不配合導致，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱；需立即手術(shù)修補，延誤治療可能危及生命；感染：如操作中未嚴格無菌操作，或患者免疫力低下，可能導致局部感染（如咽喉炎、腸炎）或全身感染（如敗血癥），需使用抗生素治療；麻醉反應：全身麻醉可能出現(xiàn)頭暈、呼吸抑制、低血壓等，局部麻醉可能出現(xiàn)過敏（如皮疹、瘙癢），需及時處理。3.罕見嚴重并發(fā)癥（發(fā)生率＜0.1%）窒息：因嘔吐物誤吸或內(nèi)鏡阻塞氣道導致，需立即搶救，嚴重時可能死亡；心血管事件：情緒緊張、疼痛或麻醉誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心律失常，多見于有基礎心臟病的患者；操作失?。阂蚧颊卟慌浜稀⒔馄式Y(jié)構(gòu)異常（如食管狹窄）或病灶位置特殊，無法完成檢查，需改日重新操作或選擇其他方法。替代方案說明若患者拒絕內(nèi)鏡檢查，醫(yī)生提供以下替代方案，但需了解其局限性：1.影像學檢查：如CT、MRI、鋇餐造影，可顯示病灶大體形態(tài)，但無法直接觀察黏膜細節(jié)，不能取活檢；2.實驗室檢查：如血常規(guī)、腫瘤標志物（如CEA、CA19-9），可輔助診斷，但不能明確病灶性質(zhì)；3.其他侵入性檢查：如超聲內(nèi)鏡（用于深部病灶評估）、膠囊內(nèi)鏡（無痛苦，但無法取活檢，可能滯留于腸道）。醫(yī)生已向患者解釋替代方案的優(yōu)缺點，患者可根據(jù)自身情況選擇。若拒絕內(nèi)鏡檢查，需承擔延誤病情的風險（如腫瘤漏診、潰瘍出血未及時處理）。術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后注意事項1.術(shù)前注意事項告知醫(yī)生既往病史（如心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘、過敏史）、用藥史（尤其是抗凝藥、抗血小板藥）；取下假牙、眼鏡、首飾等物品，避免操作中誤吞或影響視野；全身麻醉患者需有家屬陪同，檢查前簽署《麻醉知情同意書》。2.術(shù)中注意事項放松身體，配合醫(yī)生指令（如胃鏡檢查時做“吞咽”動作，腸鏡檢查時變換體位）；若出現(xiàn)劇烈不適（如腹痛、呼吸困難），可舉手示意，避免劇烈掙扎；全身麻醉患者術(shù)中無自主意識，由麻醉師全程監(jiān)測生命體征。3.術(shù)后注意事項飲食：局部麻醉患者術(shù)后2小時可進溫涼流質(zhì)（如米湯、牛奶），避免辛辣、堅硬食物；全身麻醉患者需待清醒后（約2-4小時）再進食；腸鏡患者術(shù)后可進清淡飲食（如粥、面條），避免產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）；休息：術(shù)后休息1-2小時，避免劇烈運動（如跑步、提重物）；觀察癥狀：若出現(xiàn)黑便、嘔血、劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱、呼吸困難等，需立即就醫(yī)（提示出血、穿孔或感染）；報告領?。翰±韴蟾嫱ǔＰ?-5個工作日出具，需按時領取并復診；其他：腸鏡檢查后可能出現(xiàn)輕度腹脹，可通過排氣緩解；支氣管鏡檢查后可能出現(xiàn)少量咯血，若咯血量增多需告知醫(yī)生?；颊咧槁暶魑遥ɑ颊咝彰篲_________）已仔細閱讀本同意書所有內(nèi)容，醫(yī)生已用通俗易懂的語言向我解釋了以下信息：內(nèi)鏡檢查的目的、操作過程及必要性；可能的風險與并發(fā)癥（包括嚴重后果如殘疾、死亡）；替代方案的優(yōu)缺點及拒絕檢查的風險；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項。我已理解上述內(nèi)容，且醫(yī)生已回答了我的所有疑問。我自愿選擇接受本次內(nèi)鏡檢查/治療，并愿意承擔相應風險?！跷彝饨邮軆?nèi)鏡檢查/治療□我拒絕接受內(nèi)鏡檢查/治療（原因：__________）患者簽字：__________日期：__________備注：若患者為未成年人（＜18歲）或無民事行為能力人（如昏迷、精神障礙），需法定代理人簽字：法定代理人姓名：__________與患者關(guān)系：__________簽字：__________日期：__________醫(yī)生告知聲明我已向患者（或法定代理人）充分告知內(nèi)鏡檢查的相關(guān)信息，確保其理解并自愿選擇。我將嚴格遵循醫(yī)療規(guī)范操作，盡最大努力保障患者安全。操作醫(yī)生簽字：__________職稱：__________日期：__________見證醫(yī)務人員簽字（如護士、麻醉師）：__________職務：__________日期：__________備注1.本同意書一式兩份，患者（或法定代理人）留存一份，醫(yī)院留存一份；2.若有疑問，可隨時向主管醫(yī)生咨詢（聯(lián)系電話：__________）；3.本同意書自簽署之日起生效