外周血管介入手術(shù)分級(jí)及注意事項(xiàng)一、引言外周血管介入手術(shù)是治療外周血管疾?。ㄈ鐒?dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤、靜脈血栓等）的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢(shì)。隨著技術(shù)的普及，分級(jí)管理已成為規(guī)范手術(shù)操作、保障醫(yī)療安全、提高治療質(zhì)量的核心制度。本文依據(jù)《外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2019版）》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)）及美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)（SIR）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，詳細(xì)闡述外周血管介入手術(shù)的分級(jí)體系及關(guān)鍵注意事項(xiàng)，為臨床醫(yī)師提供實(shí)用參考。二、外周血管介入手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外周血管介入手術(shù)的分級(jí)主要基于操作難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)復(fù)雜性及所需醫(yī)師資質(zhì)，分為四級(jí)（見(jiàn)表1）。分級(jí)的核心目的是確保“合適的醫(yī)師做合適的手術(shù)”，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（一）一級(jí)手術(shù)：簡(jiǎn)單操作，風(fēng)險(xiǎn)低定義：操作流程簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷極小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低的外周血管介入手術(shù)，主要用于診斷或簡(jiǎn)單治療。操作難度：無(wú)需復(fù)雜器械或高級(jí)技術(shù)，手術(shù)時(shí)間短（通常＜30分鐘）。醫(yī)師資質(zhì)：住院醫(yī)師及以上（需掌握基本介入操作技能）。常見(jiàn)術(shù)式：下肢淺靜脈造影（如大隱靜脈造影）；淺表血管活檢（如頸部或肢體皮下血管腫物活檢）；經(jīng)皮外周血管穿刺置管（如上肢靜脈輸液港植入、股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置入）；簡(jiǎn)單血管通路建立（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)，用于維持透析通路功能）。（二）二級(jí)手術(shù)：中等難度，風(fēng)險(xiǎn)可控定義：需使用常規(guī)介入器械（如球囊、支架），操作流程較規(guī)范，但需處理一定程度的血管病變（如狹窄、閉塞）。操作難度：需掌握血管造影、球囊擴(kuò)張、支架植入等基本技術(shù)，手術(shù)時(shí)間30-60分鐘。醫(yī)師資質(zhì)：主治醫(yī)師及以上（需具備1年以上介入操作經(jīng)驗(yàn)）。常見(jiàn)術(shù)式：下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)（股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈單節(jié)段狹窄）；鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)（無(wú)嚴(yán)重鈣化或扭曲的病變）；腎動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)（簡(jiǎn)單腎動(dòng)脈狹窄，無(wú)腎萎縮）；下肢深靜脈血栓（DVT）導(dǎo)管溶栓術(shù)（急性期，血栓負(fù)荷輕）。（三）三級(jí)手術(shù)：復(fù)雜操作，風(fēng)險(xiǎn)較高定義：需處理復(fù)雜血管病變（如長(zhǎng)段閉塞、嚴(yán)重鈣化、動(dòng)脈瘤），或涉及重要解剖結(jié)構(gòu)（如主動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈），需高級(jí)器械（如藥物洗脫球囊、覆膜支架）。操作難度：需掌握復(fù)雜病變的評(píng)估與處理（如慢性完全閉塞病變（CTO）的開(kāi)通技術(shù)），手術(shù)時(shí)間____分鐘，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中等（如內(nèi)漏、支架移位）。醫(yī)師資質(zhì)：副主任醫(yī)師及以上（需具備3年以上介入操作經(jīng)驗(yàn)，累計(jì)完成≥50例二級(jí)手術(shù)）。常見(jiàn)術(shù)式：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR，用于腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈瘤）；胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR，用于降主動(dòng)脈瘤，無(wú)累及主動(dòng)脈弓）；復(fù)雜下肢動(dòng)脈閉塞癥介入治療（如股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（＞10cm）、多節(jié)段病變）；內(nèi)臟動(dòng)脈支架植入術(shù)（如腸系膜上動(dòng)脈狹窄，伴腸缺血癥狀）。（四）四級(jí)手術(shù)：疑難重癥，風(fēng)險(xiǎn)高定義：需處理疑難或重癥外周血管疾病，如復(fù)雜主動(dòng)脈夾層、累及重要分支的動(dòng)脈瘤、難治性血管畸形，需定制化器械（如開(kāi)窗型支架、分支型支架）或聯(lián)合手術(shù)（如介入+開(kāi)放手術(shù)）。操作難度：需具備豐富的介入經(jīng)驗(yàn)及多學(xué)科協(xié)作能力（如心血管外科、影像科），手術(shù)時(shí)間＞120分鐘，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高（如主動(dòng)脈破裂、重要分支閉塞）。醫(yī)師資質(zhì)：主任醫(yī)師及以上（需具備5年以上介入操作經(jīng)驗(yàn)，累計(jì)完成≥30例三級(jí)手術(shù)）；或副主任醫(yī)師（需經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)定的“疑難介入手術(shù)資質(zhì)”）。常見(jiàn)術(shù)式：復(fù)雜主動(dòng)脈夾層介入治療（如StanfordB型夾層伴逆行撕裂、累及腎動(dòng)脈/腸系膜動(dòng)脈）；開(kāi)窗型/分支型腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（用于瘤體累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）；難治性外周血管畸形介入治療（如動(dòng)靜脈畸形（AVM）伴大量分流、累及肢體功能）；外周動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）開(kāi)通術(shù)（如髂動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（＞20cm）、伴嚴(yán)重鈣化）。表1：外周血管介入手術(shù)分級(jí)匯總級(jí)別難度風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師資質(zhì)核心術(shù)式舉例一級(jí)簡(jiǎn)單低住院醫(yī)師及以上下肢淺靜脈造影、淺表血管活檢二級(jí)中等可控主治醫(yī)師及以上下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、鎖骨下動(dòng)脈支架植入三級(jí)復(fù)雜較高副主任醫(yī)師及以上腹主動(dòng)脈瘤EVAR、復(fù)雜下肢CTO開(kāi)通四級(jí)疑難高主任醫(yī)師及以上復(fù)雜主動(dòng)脈夾層介入、開(kāi)窗型動(dòng)脈瘤修復(fù)三、外周血管介入手術(shù)注意事項(xiàng)外周血管介入手術(shù)的成功不僅依賴于分級(jí)管理，更需嚴(yán)格遵循“術(shù)前評(píng)估-術(shù)中規(guī)范-術(shù)后管理”的全流程質(zhì)量控制。以下是關(guān)鍵注意事項(xiàng)：（一）術(shù)前準(zhǔn)備：精準(zhǔn)評(píng)估，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)1.患者評(píng)估病史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)外周血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史）、既往手術(shù)史（如冠脈支架、腹部手術(shù)）、藥物過(guò)敏史（尤其是對(duì)比劑、肝素）。體格檢查：關(guān)注肢體血壓（雙側(cè)肱動(dòng)脈、踝肱指數(shù)（ABI））、皮膚溫度（缺血肢體發(fā)涼）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（減弱或消失提示動(dòng)脈閉塞）、下肢腫脹（提示靜脈血栓）。輔助檢查：影像學(xué)：超聲（初步篩查血管病變）、CTA/MRA（明確病變部位、范圍、程度，如動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈狹窄率）；實(shí)驗(yàn)室：凝血功能（PT、APTT、INR）、肝腎功能（評(píng)估對(duì)比劑腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）、血糖（控制在8mmol/L以下，降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。2.知情同意向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的獲益（如改善肢體缺血、預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂）、風(fēng)險(xiǎn)（如出血、血管夾層、對(duì)比劑過(guò)敏、支架再狹窄）及替代方案（如開(kāi)放手術(shù)、藥物治療）；簽署《外周血管介入手術(shù)知情同意書(shū)》，需明確告知“高風(fēng)險(xiǎn)操作”（如四級(jí)手術(shù)）的特殊并發(fā)癥（如主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致死亡）。3.器械與藥物準(zhǔn)備器械：根據(jù)手術(shù)級(jí)別準(zhǔn)備相應(yīng)器械（如一級(jí)手術(shù)需造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲；三級(jí)手術(shù)需覆膜支架、藥物洗脫球囊；四級(jí)手術(shù)需定制化開(kāi)窗支架）；藥物：術(shù)前3-5天停用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷，需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)）；準(zhǔn)備急救藥物（腎上腺素、地塞米松，用于對(duì)比劑過(guò)敏）；術(shù)中抗凝藥物（肝素，需根據(jù)體重調(diào)整劑量）。（二）術(shù)中操作：規(guī)范流程，減少并發(fā)癥1.無(wú)菌原則手術(shù)區(qū)域嚴(yán)格消毒（范圍＞20cm），鋪無(wú)菌巾；介入器械（導(dǎo)管、導(dǎo)絲）需經(jīng)高壓滅菌或一次性使用，避免交叉感染；醫(yī)師操作前需刷手、戴無(wú)菌手套，術(shù)中避免接觸非無(wú)菌物品。2.影像引導(dǎo)采用DSA（數(shù)字減影血管造影）作為主要引導(dǎo)手段，確保圖像清晰（如調(diào)整造影劑劑量、注射速度，減少偽影）；對(duì)于復(fù)雜病變（如主動(dòng)脈夾層），需結(jié)合三維重建技術(shù)（如CTA融合影像），提高操作準(zhǔn)確性。3.操作規(guī)范穿刺：選擇合適的穿刺部位（如股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈），采用Seldinger技術(shù)（經(jīng)皮穿刺置管），避免暴力穿刺（防止血管破裂）；導(dǎo)絲與導(dǎo)管操作：導(dǎo)絲需緩慢推進(jìn)，避免“盲推”（防止穿破血管壁）；導(dǎo)管需沿導(dǎo)絲走行，避免扭曲（防止導(dǎo)管斷裂）；球囊擴(kuò)張：根據(jù)血管直徑選擇合適尺寸的球囊（通常比血管直徑大1-2mm），擴(kuò)張壓力需逐漸增加（避免血管夾層）；支架植入：支架需完全覆蓋病變段（如動(dòng)脈狹窄需覆蓋狹窄段兩端各1cm），釋放后需用球囊后擴(kuò)張（確保支架貼壁良好）。4.并發(fā)癥處理出血：穿刺部位出血需立即壓迫止血（壓迫10-15分鐘），若出血不止需縫合止血；血管內(nèi)出血（如動(dòng)脈穿孔）需立即植入覆膜支架覆蓋破口；血管夾層：輕度夾層（無(wú)血流受限）可觀察；重度夾層（導(dǎo)致血管閉塞）需植入支架覆蓋夾層入口；對(duì)比劑過(guò)敏：立即停止注射對(duì)比劑，給予腎上腺素（0.5-1mg皮下注射）、地塞米松（10-20mg靜脈注射），吸氧（4-6L/min），監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）；血管痙攣：注入硝酸甘油（____μg）或維拉帕米（2.5-5mg），緩解痙攣。（三）術(shù)后管理：密切觀察，預(yù)防復(fù)發(fā)1.生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如四級(jí)手術(shù)），需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）觀察，直至生命體征穩(wěn)定。2.穿刺部位護(hù)理股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后需壓迫穿刺點(diǎn)15-20分鐘，然后用彈力繃帶加壓包扎（壓力適中，避免影響下肢血運(yùn)）；觀察穿刺部位有無(wú)血腫（腫脹、疼痛、皮下瘀斑）、滲血（敷料浸濕），若出現(xiàn)血腫需及時(shí)拆除繃帶，重新壓迫止血；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體活動(dòng)（如股動(dòng)脈穿刺者避免屈膝），24小時(shí)后可逐漸活動(dòng)。3.藥物治療抗凝：術(shù)中使用肝素后，術(shù)后需繼續(xù)給予低分子肝素（如依諾肝素），持續(xù)3-5天（需根據(jù)凝血功能調(diào)整）；抗血小板：支架植入術(shù)后需長(zhǎng)期服用阿司匹林（100mg/天）+氯吡格雷（75mg/天），持續(xù)12個(gè)月（降低支架再狹窄風(fēng)險(xiǎn)）；其他：控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、血糖（HbA1c＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），減少血管病變進(jìn)展。4.并發(fā)癥觀察早期并發(fā)癥（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）：出血（穿刺部位或體內(nèi)）、血管夾層（導(dǎo)致肢體缺血）、對(duì)比劑腎損傷（表現(xiàn)為血肌酐升高）；中期并發(fā)癥（術(shù)后1-30天）：支架內(nèi)血栓（表現(xiàn)為肢體突然疼痛、發(fā)涼）、感染（穿刺部位紅腫、發(fā)熱）；晚期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月以上）：支架再狹窄（表現(xiàn)為肢體缺血癥狀復(fù)發(fā)）、動(dòng)脈瘤內(nèi)漏（表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤直徑增大）。5.隨訪術(shù)后1個(gè)月：復(fù)查超聲或CTA，評(píng)估手術(shù)效果（如支架通暢率、動(dòng)脈瘤內(nèi)漏情況）；術(shù)后3-6個(gè)月：復(fù)查ABI（評(píng)估下肢動(dòng)脈血流）、血肌酐（評(píng)估腎功能）；術(shù)后1年：復(fù)查CTA（評(píng)估支架長(zhǎng)期通暢率、動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性）；長(zhǎng)期隨訪：每年復(fù)查一次，關(guān)注血管病變進(jìn)展（如新發(fā)狹窄、動(dòng)脈瘤增大）。四、總結(jié)外周血管介入手術(shù)的分級(jí)管