2025年第一季度醫(yī)保知識培訓(xùn)考核試題(答案+解析)一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.2024年國家醫(yī)保局明確職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率全國統(tǒng)一調(diào)整為職工工資總額的（），個人繳費率為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.7%；2%C.6%；3%D.7%；3%2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行（），繳費標準由（）確定，國家和地方財政給予定額補貼。A.自愿參保；省級政府B.強制參保；市級政府C.自愿參保；縣級政府D.強制參保；國家統(tǒng)一3.參保人住院治療時，醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品需先由個人自付一定比例（通常為10%20%），剩余部分再按醫(yī)保報銷比例結(jié)算。某乙類藥品費用1000元，當?shù)匾?guī)定個人先行自付比例為15%，則該藥品納入醫(yī)保報銷的金額為（）。A.850元B.150元C.900元D.1000元4.根據(jù)《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》，新生兒出生后（）內(nèi)辦理參保登記并繳納保費的，可自出生之日起享受醫(yī)保待遇。A.15天B.30天C.60天D.90天5.醫(yī)保電子憑證的功能不包括（）。A.醫(yī)保參保查詢B.異地就醫(yī)備案C.購買商業(yè)保險D.醫(yī)保就診結(jié)算6.2024年起，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍進一步擴大，以下哪類人員無需提供轉(zhuǎn)診證明即可申請異地就醫(yī)備案？A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.常駐異地工作人員D.以上均無需7.基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，其中職工醫(yī)保個人賬戶的資金來源不包括（）。A.個人繳納的全部保費B.用人單位繳納的部分保費C.利息收入D.財政補貼8.DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費的核心是（）。A.按項目付費B.按服務(wù)人次付費C.按病種打包付費D.按床日付費9.參保人因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院，符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用（）。A.不予報銷B.按定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例的50%報銷C.按定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例報銷D.需先自行墊付，無法報銷10.2024年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的“雙通道”藥品是指（）。A.醫(yī)院藥房和零售藥店兩個渠道供應(yīng)B.門診和住院兩個渠道報銷C.醫(yī)保和商業(yè)保險兩個支付渠道D.線上和線下兩個購藥渠道11.基本醫(yī)療保險基金不得用于支付的費用不包括（）。A.應(yīng)當由工傷保險基金支付的B.應(yīng)當由第三人負擔的C.因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費用D.符合醫(yī)保目錄的普通住院費用12.參保人中斷職工醫(yī)保繳費3個月內(nèi)補繳的，補繳后（）；中斷超過3個月補繳的，設(shè)置（）等待期。A.立即享受待遇；1個月B.立即享受待遇；3個月C.次月享受待遇；1個月D.次月享受待遇；3個月13.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點監(jiān)管的行為不包括（）。A.掛床住院B.合理診療C.虛記費用D.串換藥品14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額（），具體標準由（）制定。A.不低于500元；省級醫(yī)保部門B.不低于800元；市級醫(yī)保部門C.不低于1000元；縣級醫(yī)保部門D.不設(shè)限額；國家統(tǒng)一15.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.以下屬于基本醫(yī)療保險參保范圍的有（）。A.企業(yè)職工B.靈活就業(yè)人員C.在校大學(xué)生D.退休后領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員2.醫(yī)保藥品目錄中的藥品分為（）。A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.國家談判藥品3.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地為全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)C.就醫(yī)費用屬于醫(yī)保目錄范圍D.參保人持有實體醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證4.醫(yī)保基金“收支兩條線”管理的核心要求是（）。A.基金收入全額繳入財政專戶B.基金支出由財政專戶核撥C.收入戶、支出戶、財政專戶分設(shè)D.基金可用于平衡財政預(yù)算5.定點醫(yī)療機構(gòu)不得出現(xiàn)的違規(guī)行為包括（）。A.誘導(dǎo)參保人住院B.為未就診患者開具處方C.按實際診療項目收費D.重復(fù)收取護理費6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費的時間通常為（）。A.每年9月至12月B.次年1月至2月（補繳期）C.每月1日至15日D.新生兒出生后90天內(nèi)7.醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用包括（）。A.參保人本人在定點藥店購買藥品的費用B.參保人配偶的基本醫(yī)保個人繳費C.參保人父母的體檢費用D.參保人子女的牙科整形費用8.DRG/DIP支付方式改革的目標是（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率C.促進分級診療D.增加醫(yī)?；鹬С?.以下情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校ǎ.因交通事故受傷，第三方責(zé)任明確的B.參加健身課程意外受傷C.患職業(yè)病需治療D.境外就醫(yī)產(chǎn)生的費用10.參保人可通過以下哪些渠道辦理醫(yī)保參保登記？（）A.線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口B.“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APPC.支付寶“市民中心”D.微信“城市服務(wù)”三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保個人賬戶余額可以繼承，參保人去世后，余額可一次性支付給法定繼承人。（）2.參保人同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可重復(fù)享受待遇。（）3.醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保局統(tǒng)一生成，一人一碼，全國通用。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付標準的醫(yī)療服務(wù)，超出部分由醫(yī)?；鹬Ц?。（）5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“當年繳費，次年享受待遇”，未在集中繳費期參保的，補繳后可立即享受待遇。（）6.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I國債等穩(wěn)健型投資，以實現(xiàn)保值增值。（）7.參保人因見義勇為受傷的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，可向第三方追償。（）8.定點零售藥店可以使用醫(yī)保個人賬戶資金銷售保健品、化妝品。（）9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，可實時預(yù)警“過度檢查”“重復(fù)收費”等違規(guī)行為。（）10.參保人對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核，復(fù)核期限為15個工作日。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：參保人李某（職工醫(yī)保，在職）2025年2月因急性闌尾炎在某市三級醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用26000元，其中：自費藥品4000元（不在醫(yī)保目錄）；乙類藥品6000元（當?shù)匾?guī)定個人先行自付比例10%）；檢查費3000元（全部納入醫(yī)保）；手術(shù)費8000元（全部納入醫(yī)保）；床位費5000元（醫(yī)保支付標準為30元/天，實際住院10天，共300元）。已知該市職工醫(yī)保住院起付線為800元，三級醫(yī)院報銷比例為90%。計算李某本次住院需個人自付的金額。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年1月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）為10名未實際就診的參保人開具“高血壓”藥品，涉及醫(yī)?；?萬元；（2）將“普通感冒”診斷升級為“肺炎”，多報銷醫(yī)?；?.5萬元；（3）重復(fù)收取“靜脈注射”費用，涉及金額5000元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，分析該機構(gòu)應(yīng)承擔的法律責(zé)任。五、簡答題（共2題，每題5分，共10分）1.簡述職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別（至少列出4點）。2.列舉5種醫(yī)?；鹗褂弥械某Ｒ娺`規(guī)行為，并說明其危害。答案及解析一、單項選擇題1.A解析：2024年國家醫(yī)保局調(diào)整職工醫(yī)保繳費比例，用人單位統(tǒng)一為6%，個人為2%。2.A解析：居民醫(yī)保實行自愿參保，繳費標準由省級政府確定，財政給予補貼。3.A解析：乙類藥品個人先行自付15%（1000×15%=150元），剩余850元納入醫(yī)保報銷。4.B解析：新生兒30天內(nèi)參保，可追溯出生之日起的醫(yī)保待遇。5.C解析：醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，不能直接購買商業(yè)保險。6.D解析：2024年起，異地安置、長期居住、常駐工作人員備案均無需轉(zhuǎn)診證明。7.D解析：個人賬戶資金來源為個人繳費、單位繳費劃入和利息，財政補貼納入統(tǒng)籌基金。8.C解析：DRG付費核心是按病種分組打包支付，控制費用。9.C解析：急診住院符合規(guī)定的費用，按定點醫(yī)療機構(gòu)比例報銷。10.A解析：“雙通道”指醫(yī)院藥房和零售藥店共同供應(yīng)談判藥品，保障可及性。11.D解析：符合目錄的住院費用屬于醫(yī)保支付范圍，其他選項明確不支付。12.B解析：中斷3個月內(nèi)補繳立即享受待遇，超過3個月補繳設(shè)3個月等待期。13.B解析：智能監(jiān)控重點監(jiān)管違規(guī)行為，合理診療無需監(jiān)管。14.A解析：居民門診統(tǒng)籌年度限額不低于500元，由省級醫(yī)保部門制定。15.B解析：《條例》規(guī)定，騙取基金處25倍罰款。二、多項選擇題1.ABCD解析：企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、大學(xué)生、退休人員均屬于參保范圍。2.ABD解析：醫(yī)保目錄分為甲類、乙類和國家談判藥品，無丙類。3.ABCD解析：異地結(jié)算需備案、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、目錄內(nèi)費用、使用電子憑證或?qū)嶓w卡。4.ABC解析：“收支兩條線”要求收入入財政專戶、支出核撥、賬戶分設(shè)，禁止平衡財政預(yù)算。5.ABD解析：誘導(dǎo)住院、虛開處方、重復(fù)收費均為違規(guī)，按實際項目收費合法。6.AB解析：居民醫(yī)保集中繳費期為912月，補繳期為次年12月（部分地區(qū)）。7.ABC解析：個人賬戶可支付本人及近親屬的合規(guī)醫(yī)療費用（如購藥、體檢、繳費），但整形屬于自費。8.ABC解析：DRG/DIP改革目標是控費、提效、促分級，而非增加支出。9.AD解析：第三方責(zé)任明確、境外就醫(yī)不支付；健身受傷、職業(yè)病屬于支付范圍。10.ABCD解析：參保登記可通過線下窗口、國家醫(yī)保APP、支付寶、微信等渠道辦理。三、判斷題1.√解析：個人賬戶余額屬于個人財產(chǎn)，可依法繼承。2.×解析：重復(fù)參保不可重復(fù)享受待遇，需選擇其一。3.√解析：醫(yī)保電子憑證全國統(tǒng)一，一人一碼，支持跨區(qū)域使用。4.×解析：超出支付標準的部分由個人自付，醫(yī)保不支付。5.×解析：居民醫(yī)保補繳后通常設(shè)等待期（如3個月），無法立即享受。6.√解析：醫(yī)保基金可按規(guī)定投資國債等穩(wěn)健型產(chǎn)品，實現(xiàn)保值增值。7.√解析：見義勇為屬于無第三方責(zé)任情形，醫(yī)保先行支付后可追償。8.×解析：個人賬戶不得用于購買保健品、化妝品等非醫(yī)療用品。9.√解析：智能監(jiān)控通過大數(shù)據(jù)分析，可實時預(yù)警違規(guī)行為。10.√解析：參保人異議復(fù)核期限為15個工作日。四、案例分析題案例1答案及解析（1）自費部分：自費藥品4000元+床位費超支（5000300）=4700元；（2）乙類藥品個人先行自付：6000×10%=600元，剩余5400元納入醫(yī)保；（3）納入醫(yī)保的總費用：5400（乙類）+3000（檢查費）+8000（手術(shù)費）+300（床位費）=16700元；（4）扣除起付線800元后，醫(yī)保報銷金額：(16700800)×90%=14310元；（5）個人自付總額：自費部分4700元+乙類自付600元+起付線800元+未報銷部分（1670080014310）=4700+600+800+1590=7690元。案例2答案及解析（1）開具虛假處方：屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”騙取基金，涉及金額2萬元；（2）診斷升級：屬于“偽造診斷證明”騙取基金，涉及金額1.5萬元；（3）重復(fù)收費：屬于“虛記費用”騙取基金，涉及金額5000元；（4）總騙取金額=2+1.5+0.5=4萬元；（5）法律責(zé)任：責(zé)令退回4萬元，處25倍罰款（8萬20萬元）；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)保協(xié)議或解除協(xié)議；直接責(zé)任人員依法給予處分，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。五、簡答題1.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別：（1）參保對象：職工醫(yī)保面向在職/退休職工，居民醫(yī)保面向非從業(yè)居民；（2）繳費方式：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費，居民醫(yī)保由個人繳費+財政補貼；（3）繳費標準：職工醫(yī)保按工資比例繳費（較高），居民醫(yī)保按固定金額繳費（較低）；（4）待遇水平：職工醫(yī)保報銷比例更高（如住院80%90%）