醫(yī)院輸血流程申請(qǐng)管理規(guī)范一、引言輸血是臨床搶救和治療的重要手段，對(duì)于糾正急性失血、改善慢性貧血、補(bǔ)充凝血因子等具有不可替代的作用。但輸血也存在傳播血源性疾?。ㄈ缫腋?、丙肝、艾滋病等）、發(fā)生不良反應(yīng)（如發(fā)熱、過(guò)敏、溶血等）的風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范輸血流程申請(qǐng)管理，是保障輸血安全、促進(jìn)合理用血、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)。本規(guī)范依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)指南制定，旨在明確輸血申請(qǐng)、審核、執(zhí)行、反饋等環(huán)節(jié)的管理要求，確保輸血治療的科學(xué)性、安全性和有效性。二、適用范圍本規(guī)范適用于所有開(kāi)展輸血治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，包括臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、急診科等）、輸血科（血庫(kù)）、檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染管理部門(mén)等相關(guān)部門(mén)。三、輸血申請(qǐng)管理（一）申請(qǐng)主體與資質(zhì)輸血申請(qǐng)應(yīng)由患者的經(jīng)治醫(yī)師提出。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院組織的“輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)”（包括輸血指征、流程、不良反應(yīng)處理等），考核合格后方可開(kāi)展輸血申請(qǐng)工作。（二）申請(qǐng)前評(píng)估經(jīng)治醫(yī)師在申請(qǐng)輸血前，必須對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血指征，避免不必要的輸血。評(píng)估內(nèi)容包括：1.病情評(píng)估：明確患者需要輸血的原因（如急性失血性休克、慢性再生障礙性貧血、肝硬化所致凝血功能障礙等）。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估：依據(jù)近期（≤72小時(shí)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷輸血必要性，如：急性失血：血紅蛋白（Hb）≤70g/L或紅細(xì)胞壓積（Hct）≤25%；慢性貧血：Hb≤60g/L或有明顯貧血癥狀（如頭暈、乏力、呼吸困難等）；凝血功能障礙：凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)超過(guò)正常對(duì)照3秒以上、纖維蛋白原（FIB）≤1g/L或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)超過(guò)正常對(duì)照10秒以上。3.替代方案評(píng)估：優(yōu)先考慮非輸血治療方案，如：藥物治療（如促紅細(xì)胞生成素治療慢性貧血、維生素K1治療凝血因子缺乏）；自體輸血（如術(shù)前自體血儲(chǔ)存、術(shù)中自體血回收、術(shù)后引流血回輸）；其他（如補(bǔ)液糾正低血容量性休克）。若患者符合自體輸血條件，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知并建議采用，避免異體輸血風(fēng)險(xiǎn)。（三）申請(qǐng)材料要求輸血申請(qǐng)需提交以下材料，確保信息完整、準(zhǔn)確：1.《輸血申請(qǐng)單》：由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，內(nèi)容包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、科室、診斷）；輸血指征（如“急性失血性休克，Hb65g/L”）；申請(qǐng)血制品類(lèi)型（如紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等）及數(shù)量；經(jīng)治醫(yī)師簽名及申請(qǐng)日期。2.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告：包括血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒螺旋體抗體）等近期結(jié)果。3.病史資料：既往輸血史、過(guò)敏史、基礎(chǔ)疾病史（如嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫缺陷病等）。（四）知情同意管理輸血前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其法定代理人充分告知以下信息，取得書(shū)面同意：1.輸血的目的及預(yù)期益處；2.輸血的風(fēng)險(xiǎn)（如傳播疾病、不良反應(yīng)等）；3.替代治療方案（如自體輸血、藥物治療）；4.輸血費(fèi)用?；颊呋蚱浞ǘù砣撕炇稹遁斞委熤橥鈺?shū)》后，該文書(shū)應(yīng)納入病歷管理，作為輸血申請(qǐng)的必要依據(jù)。四、輸血申請(qǐng)審核管理（一）審核主體與職責(zé)輸血申請(qǐng)由輸血科（血庫(kù)）執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)審核，必要時(shí)邀請(qǐng)臨床輸血管理委員會(huì)成員參與。審核職責(zé)包括：確認(rèn)輸血指征是否符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)指南；核查申請(qǐng)材料是否齊全、信息是否準(zhǔn)確；判斷申請(qǐng)血制品類(lèi)型及數(shù)量是否合理；評(píng)估替代方案是否已充分考慮。（二）審核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)審核應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)，確保輸血的合理性和安全性：1.指征符合：輸血指征需與患者病情及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一致（如急性失血患者Hb≤70g/L方可申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液）。2.材料齊全：《輸血申請(qǐng)單》、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、《輸血治療知情同意書(shū)》等材料無(wú)遺漏。3.量效匹配：申請(qǐng)數(shù)量應(yīng)與患者病情相符，避免超量輸血，如：紅細(xì)胞懸液：一般每次輸注1-2單位（每單位約200ml全血制備）；新鮮冰凍血漿：每次輸注____ml（特殊情況如大量失血可適當(dāng)增加）；血小板：每次輸注1-2治療量（每治療量約____ml）。4.替代方案合理：符合自體輸血條件的患者未采用時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師需在申請(qǐng)單中說(shuō)明理由（如患者拒絕、病情不允許等）。（三）審核結(jié)果反饋輸血科（血庫(kù)）應(yīng)在收到申請(qǐng)后30分鐘內(nèi)完成審核，并將結(jié)果反饋給經(jīng)治醫(yī)師：審核合格：輸血科（血庫(kù)）立即啟動(dòng)血制品準(zhǔn)備流程（如交叉配血、聯(lián)系血站取血）。審核不合格：向經(jīng)治醫(yī)師說(shuō)明理由（如“Hb85g/L，未達(dá)到慢性貧血輸血指征”“申請(qǐng)材料缺失傳染病篩查報(bào)告”），要求修改申請(qǐng)或補(bǔ)充材料后重新提交。異議處理：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)審核結(jié)果有異議的，可向臨床輸血管理委員會(huì)提出申訴，委員會(huì)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成復(fù)核并反饋結(jié)果。五、輸血執(zhí)行流程管理（一）標(biāo)本采集與送檢1.采集主體：標(biāo)本由責(zé)任護(hù)士采集，采集前需核對(duì)患者身份（姓名、住院號(hào)、床號(hào)、腕帶信息），確認(rèn)無(wú)誤后采集靜脈血（避免從輸液側(cè)肢體采集）。2.標(biāo)本要求：標(biāo)本量需滿足檢測(cè)需求（一般為3-5ml），注明患者姓名、住院號(hào)、采集日期及時(shí)間，置于EDTA抗凝管中（血常規(guī)）或普通管中（凝血功能）。3.送檢要求：標(biāo)本采集后2小時(shí)內(nèi)送輸血科（血庫(kù)），送檢過(guò)程中避免震蕩、污染，確保標(biāo)本質(zhì)量。（二）血制品領(lǐng)取與核對(duì)1.領(lǐng)取流程：臨床科室護(hù)士攜帶《輸血申請(qǐng)單》及患者病歷到輸血科（血庫(kù)）領(lǐng)取血制品。2.雙人核對(duì)：輸血科（血庫(kù)）工作人員與護(hù)士共同核對(duì)以下信息，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽名：患者信息：姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科室、ABO血型及Rh血型；血制品信息：血制品類(lèi)型、編號(hào)、有效期、劑量、血型（與患者血型一致）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果（陰性）；血袋外觀：無(wú)破損、無(wú)溶血、無(wú)凝塊、無(wú)變質(zhì)；儲(chǔ)存條件：血制品儲(chǔ)存溫度符合要求（如紅細(xì)胞懸液2-6℃、血漿-20℃以下）。（三）輸注操作規(guī)范1.輸注前核對(duì)：護(hù)士在輸注前再次核對(duì)患者身份（腕帶、床頭卡）及血制品信息，確認(rèn)無(wú)誤后開(kāi)始輸注。2.輸血器使用：使用一次性輸血器（帶濾器），輸注前用生理鹽水沖洗管道，避免與其他藥物（如葡萄糖溶液、抗生素）混合輸注。3.輸注速度：根據(jù)患者病情調(diào)整速度：一般患者：紅細(xì)胞懸液每分鐘40-60滴，血漿每分鐘30-50滴，血小板每分鐘20-30滴；急性失血患者：可加快速度（如紅細(xì)胞懸液每分鐘____滴），但需密切監(jiān)測(cè)生命體征。（四）輸注過(guò)程監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)頻率：輸注開(kāi)始后15分鐘內(nèi)每5分鐘巡視一次，之后每30分鐘巡視一次，直至輸注結(jié)束。2.監(jiān)測(cè)內(nèi)容：觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難、惡心、嘔吐等），監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）。3.不良反應(yīng)處理：若發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取以下措施：停止輸血，保持靜脈通路（用生理鹽水維持）；通知經(jīng)治醫(yī)師及輸血科（血庫(kù)）；給予對(duì)癥處理（如發(fā)熱反應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛藥、過(guò)敏反應(yīng)給予抗組胺藥）；保留血袋及剩余血制品，送輸血科（血庫(kù)）進(jìn)行檢測(cè)。六、輸血后反饋與記錄（一）療效評(píng)估輸注后24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師需評(píng)估輸血療效，內(nèi)容包括：1.癥狀改善：如頭暈、乏力、呼吸困難等癥狀是否緩解；2.體征穩(wěn)定：血壓、心率、呼吸等生命體征是否恢復(fù)正常；3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：復(fù)查血常規(guī)（Hb、Hct）、凝血功能（PT、APTT、FIB）等，判斷指標(biāo)是否升高或恢復(fù)正常。評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，若療效不佳（如Hb未上升或下降），需分析原因（如繼續(xù)失血、溶血反應(yīng)等）并采取相應(yīng)措施。（二）不良反應(yīng)上報(bào)與處理1.上報(bào)流程：發(fā)生輸血不良反應(yīng)后，臨床科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)報(bào)表》，上報(bào)輸血科（血庫(kù)）及醫(yī)院感染管理部門(mén)。報(bào)表內(nèi)容包括：患者基本信息（姓名、住院號(hào)、科室）；輸血時(shí)間、血制品類(lèi)型及編號(hào)；不良反應(yīng)癥狀（如“輸注10分鐘后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫39℃”）；處理措施及結(jié)果。2.調(diào)查分析：輸血科（血庫(kù)）收到報(bào)表后，應(yīng)立即開(kāi)展調(diào)查（如核對(duì)血制品與患者信息、檢測(cè)剩余血制品質(zhì)量、復(fù)查患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)），查找不良反應(yīng)原因（如血制品污染、輸注操作不當(dāng)、患者過(guò)敏體質(zhì)等），并在48小時(shí)內(nèi)將調(diào)查結(jié)果反饋給臨床科室。3.嚴(yán)重不良反應(yīng)處理：對(duì)于嚴(yán)重不良反應(yīng)（如過(guò)敏性休克、溶血反應(yīng)、急性肺損傷），應(yīng)立即上報(bào)臨床輸血管理委員會(huì)，組織專(zhuān)家討論，提出改進(jìn)措施（如加強(qiáng)血制品質(zhì)量檢測(cè)、優(yōu)化輸注流程）。（三）病歷記錄要求輸血相關(guān)記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，納入病歷管理，內(nèi)容包括：1.《輸血申請(qǐng)單》及審核結(jié)果；2.《輸血治療知情同意書(shū)》；3.標(biāo)本采集及送檢記錄（采集時(shí)間、送檢人、接收人）；4.血制品領(lǐng)取及核對(duì)記錄（領(lǐng)取時(shí)間、核對(duì)人簽名）；5.輸注過(guò)程記錄（開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、速度、患者反應(yīng)）；6.輸血后療效評(píng)估記錄；7.不良反應(yīng)處理及上報(bào)記錄。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）組織管理醫(yī)院應(yīng)成立臨床輸血管理委員會(huì)，由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員包括輸血科（血庫(kù)）主任、臨床科室主任、檢驗(yàn)科主任、醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等。委員會(huì)職責(zé)包括：制定、修訂輸血管理相關(guān)制度（如本規(guī)范）；監(jiān)督檢查輸血流程執(zhí)行情況；審查輸血申請(qǐng)的合理性（如每月抽查10%的輸血病例）；評(píng)估輸血療效及不良反應(yīng)（如每季度分析不良反應(yīng)發(fā)生率及原因）；組織輸血知識(shí)培訓(xùn)（如每年至少1次）；協(xié)調(diào)解決輸血管理中的問(wèn)題（如血制品供應(yīng)緊張時(shí)的調(diào)配）。（二）人員培訓(xùn)1.培訓(xùn)對(duì)象：所有參與輸血工作的醫(yī)務(wù)人員（經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士、輸血科工作人員）。2.培訓(xùn)內(nèi)容：法律法規(guī)（《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》）；行業(yè)規(guī)范（《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《輸血不良反應(yīng)處理指南》）；專(zhuān)業(yè)知識(shí)（輸血指征、流程、自體輸血技術(shù)、不良反應(yīng)識(shí)別與處理）；倫理知識(shí)（知情同意、患者權(quán)益保護(hù)）。3.培訓(xùn)要求：培訓(xùn)每年至少開(kāi)展1次，培訓(xùn)后進(jìn)行考核（如筆試、操作考核），考核不合格者不得從事輸血相關(guān)工作。（三）監(jiān)督檢查1.檢查頻率：臨床輸血管理委員會(huì)每季度至少開(kāi)展1次輸血流程監(jiān)督檢查。2.檢查內(nèi)容：輸血申請(qǐng)合格率（如是否符合指征、材料是否齊全）；審核流程執(zhí)行情況（如是否及時(shí)審核、反饋是否規(guī)范）；標(biāo)本采集與送檢規(guī)范性（如是否核對(duì)身份、標(biāo)本是否及時(shí)送檢）；血制品領(lǐng)取與核對(duì)準(zhǔn)確性（如是否雙人核對(duì)、信息是否一致）；輸注過(guò)程監(jiān)測(cè)情況（如是否巡視、不良反應(yīng)處理是否及時(shí)）；病歷記錄完整性（如是否記錄輸血前后指標(biāo)、不良反應(yīng)）。3.整改要求：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如“某科室輸血申請(qǐng)單未填寫(xiě)替代方案”“某護(hù)士輸注前未核對(duì)患者身份”），應(yīng)向相關(guān)部門(mén)發(fā)出《整改通知書(shū)》，要求在1周內(nèi)制定整改措施并落實(shí)。整改后進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題解決。（四）指標(biāo)考核醫(yī)院應(yīng)建立輸血管理指標(biāo)考核體系，將考核結(jié)果與科室及個(gè)人績(jī)效考核掛鉤：1.考核指標(biāo)：輸血申請(qǐng)合格率≥95%；輸血指征符合率≥90%；自體輸血率≥20%（根據(jù)科室特點(diǎn)調(diào)整，如外科科室≥30%）；輸血不良反應(yīng)上報(bào)率100%；病歷記錄完整率100%。2.獎(jiǎng)懲措施：對(duì)考核優(yōu)秀的科室及個(gè)人（如“輸血指征符合率100%”“自體輸血率達(dá)40%”），給予表彰及獎(jiǎng)勵(lì)（如獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)優(yōu)先）；對(duì)考核不合格的科室及個(gè)人（如“輸血申請(qǐng)合格率低于80%”“不良反應(yīng)未上報(bào)”），給予批評(píng)教育、扣減績(jī)效獎(jiǎng)金，情節(jié)嚴(yán)重者暫停輸血相關(guān)工作。八、應(yīng)急管理（一）突發(fā)大量輸血應(yīng)急預(yù)案1.適用場(chǎng)景：患者失血量超過(guò)1000ml（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后大出血）或需要緊急輸血（如心跳驟停、DIC）。2.流程要求：臨床科室立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知輸血科（血庫(kù)）、檢驗(yàn)科、麻醉科；輸血科（血庫(kù)）優(yōu)先供應(yīng)血制品（如紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板），必要時(shí)向血站緊急申請(qǐng)；檢驗(yàn)科快速進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等檢查（30分鐘內(nèi)出結(jié)果），為輸血提供依據(jù)；麻醉科協(xié)助維持患者生命體征（如補(bǔ)液、升壓、呼吸支持）；臨床科室每30分鐘向輸血科（血庫(kù)）反饋患者病情及血制品需求，調(diào)整輸血方案。3.演練要求：應(yīng)急預(yù)案每年至少演練1次，確保各部門(mén)協(xié)調(diào)配合，提高應(yīng)急處置能力。（二）稀有血型患者輸血管理1.稀有血型定義：指ABO血型系統(tǒng)以外的少見(jiàn)血型（如Rh陰性、Kell血型、Duffy血型等）。2.管理措施：建立稀有血型患者數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、住院號(hào)、血型、輸血史、聯(lián)系方式）；對(duì)