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文檔簡介
醫(yī)院新醫(yī)用耗材試用申請表,,,,
申請科室,,申請人,,聯(lián)系電話
材料名稱,,規(guī)格型號,,試用數(shù)量
生產(chǎn)廠家,,市場報(bào)價(jià),,試用期限
供應(yīng)商名稱,,,聯(lián)系方式：,
同類耗材名稱,1、2、3、,,,
生產(chǎn)廠家,1、2、3、,,,
本科室在用同類耗材情況,,有□無□,,
使用此產(chǎn)品的醫(yī)院：1、2、3、,,,,
申請理由,□科研□新材料/新技術(shù)□價(jià)格優(yōu)勢□收費(fèi)原因,,,
,具體說明：,,,
收費(fèi)情況,是否獨(dú)立收費(fèi),否□是□,,
,對應(yīng)手術(shù)/治療收費(fèi)項(xiàng)目,,,
,對應(yīng)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：收費(fèi)編碼：,,,
耗用情況,預(yù)計(jì)年耗量,,,
,預(yù)計(jì)年使用人次,,,
科主任意見：,,,,
,,,,,
科研部門意見：,,,,
,,,,,
設(shè)備科意見：,,,,
,,,,,
主管院長意見：,,,,
,,,,,
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