高危妊娠風險評估標準與臨床指導1.引言高危妊娠是妊娠期母嬰安全的重要威脅，其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的10%-20%，是導致孕產(chǎn)婦死亡、胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良結局的主要原因。規(guī)范高危妊娠的風險評估與臨床管理，對降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、改善妊娠結局具有重要意義。本文結合國內(nèi)外指南及臨床實踐，系統(tǒng)闡述高危妊娠的風險評估標準與臨床指導策略，為臨床工作提供參考。2.高危妊娠的定義與分類2.1定義高危妊娠（high-riskpregnancy）是指妊娠期存在某種并發(fā)癥、合并癥或其他危險因素，可能對孕產(chǎn)婦、胎兒或新生兒造成不良影響，甚至危及生命的妊娠。2.2分類根據(jù)風險來源，高危妊娠可分為以下四類：妊娠期并發(fā)癥：如子癇前期、妊娠期糖尿病（GDM）、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒生長受限（FGR）等；妊娠期合并癥：如慢性高血壓、慢性腎病、心臟病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病等；不良孕產(chǎn)史：如多次流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡、胎兒畸形等；其他因素：如高齡（≥35歲）、多胎妊娠、輔助生殖技術受孕、妊娠期接觸有害物質(zhì)（如放射線、藥物）等。3.高危妊娠風險評估標準3.1評估時機初篩：孕12周前（首次產(chǎn)檢），全面評估基線風險；復篩：孕20-24周（系統(tǒng)超聲檢查時），評估妊娠期并發(fā)癥風險；動態(tài)評估：孕32周后及出現(xiàn)異常情況（如陰道出血、腹痛、血壓升高）時，及時調(diào)整風險等級。3.2評估內(nèi)容3.2.1病史采集一般情況：年齡、身高、體重（計算BMI）、職業(yè)（如接觸有害物質(zhì)）；既往病史：慢性高血壓、糖尿病、心臟病、腎病、甲狀腺疾病、癲癇、自身免疫性疾病等；孕產(chǎn)史：既往妊娠次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、早產(chǎn)史、死胎史、新生兒窒息史、胎兒畸形史、分娩方式（如剖宮產(chǎn)史）；家族史：遺傳性疾?。ㄈ缣剖暇C合征、地中海貧血）、高血壓、糖尿病家族史；本次妊娠情況：停經(jīng)時間、陰道出血/腹痛史、惡心嘔吐程度（如妊娠劇吐）、用藥史（如致畸藥物）、接觸史（如放射線、毒物）。3.2.2體格檢查生命體征：血壓（基礎血壓）、心率、呼吸；全身檢查：有無貧血貌、水腫（下肢/全身）、心臟雜音、甲狀腺腫大；產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍（評估胎兒生長情況）、胎位、胎心（正常____次/分）、骨盆測量（初產(chǎn)婦）。3.2.3實驗室及影像學檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)（貧血、感染）、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖）、肝腎功能（ALT、AST、肌酐、尿素氮）、血糖（空腹血糖）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）；妊娠期特異性檢查：早孕期：超聲（確認宮內(nèi)妊娠、胎芽胎心）、絨毛活檢（疑似染色體異常）；中孕期：唐氏篩查（15-20周）、無創(chuàng)DNA（12-22周）、羊水穿刺（16-24周，用于高風險人群）、系統(tǒng)超聲（20-24周，篩查胎兒結構畸形）；晚孕期：胎心監(jiān)護（32周后，每周1次）、超聲（34周后，評估胎兒生長發(fā)育、胎盤功能、羊水量）。3.3風險評分系統(tǒng)目前臨床常用的高危妊娠評分系統(tǒng)為《中國高危妊娠管理辦法》評分表，通過量化指標評估風險等級（表1）?？偡帧?0分為高危妊娠，需納入重點管理；6-9分為中危，需加強監(jiān)測；≤5分為低危，常規(guī)管理。項目評分項目評分年齡≥35歲2慢性高血壓3體重≥80kg或≤45kg2妊娠期糖尿病3身高≤145cm2前置胎盤3多次流產(chǎn)（≥3次）2多胎妊娠3早產(chǎn)史（≤34周）2胎兒生長受限34.高危妊娠臨床管理策略4.1分級管理原則低危（評分≤5分）：常規(guī)產(chǎn)檢（每4周1次，36周后每周1次），指導健康生活方式（如均衡飲食、適量運動、戒煙酒）；中危（評分6-9分）：增加產(chǎn)檢頻率（每2-3周1次），重點監(jiān)測血壓、血糖、胎兒生長情況，必要時轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院；高危（評分≥10分）：立即轉(zhuǎn)診至市級及以上醫(yī)院，由產(chǎn)科、內(nèi)科、兒科等多學科團隊（MDT）聯(lián)合管理，制定個性化診療方案。4.2常見高危因素的管理4.2.1高齡妊娠（≥35歲）風險：染色體異常（如唐氏綜合征）、妊娠期并發(fā)癥（如子癇前期、GDM）、胎兒生長受限風險增加；管理：孕12-22周行無創(chuàng)DNA或羊水穿刺（首選羊水穿刺，用于高風險人群）；孕20-24周行系統(tǒng)超聲，篩查胎兒結構畸形；每2周監(jiān)測血壓、血糖，34周后每周行胎心監(jiān)護；預防GDM：控制飲食（碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%），適量運動（如散步、游泳）。4.2.2妊娠期糖尿?。℅DM）風險：胎兒過大（巨大兒）、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒低血糖；管理：飲食控制：少食多餐（每日5-6餐），避免高糖食物（如蛋糕、飲料），每日碳水化合物攝入占總熱量的50%-60%；運動干預：餐后30分鐘進行中等強度運動（如快走、孕婦瑜伽），每次30分鐘，每周5次；血糖監(jiān)測：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小時≤7.8mmol/L，餐后2小時≤6.7mmol/L；藥物治療：飲食+運動控制不佳者，予胰島素治療（首選門冬胰島素、地特胰島素）。4.2.3妊娠期高血壓疾病風險：子癇、胎盤早剝、胎兒窘迫、早產(chǎn)；管理：一般處理：休息（左側(cè)臥位）、鎮(zhèn)靜（如地西泮）、限制鈉鹽攝入（≤6g/日）；降壓治療：血壓≥140/90mmHg時，予拉貝洛爾（100mg，每日2-3次）或硝苯地平（10mg，每日3次），目標血壓____/80-89mmHg；解痙治療：重度子癇前期（血壓≥160/110mmHg或伴尿蛋白），予硫酸鎂（負荷量4-6g，維持量1-2g/小時）預防子癇發(fā)作；終止妊娠：子癇前期患者經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，或孕周≥34周，應及時終止妊娠。4.2.4多胎妊娠風險：早產(chǎn)、胎兒生長受限、妊娠期高血壓、胎盤早剝；管理：孕11-13周行NT檢查，篩查染色體異常；每2周監(jiān)測宮高、腹圍，32周后每周行胎心監(jiān)護；預防早產(chǎn)：避免劇烈運動，孕28周后予宮縮抑制劑（如利托君）；終止妊娠：雙胎妊娠≥37周，三胎及以上≥34周，應終止妊娠；若出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤早剝，立即剖宮產(chǎn)。4.2.5前置胎盤風險：產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎盤植入；管理：孕28周前超聲提示胎盤低置，需臥床休息（左側(cè)臥位），避免性生活；孕28周后診斷前置胎盤，每2周行超聲檢查，監(jiān)測胎盤位置及胎兒情況；出血處理：少量出血者，予止血（如氨甲環(huán)酸）、抑制宮縮（如硫酸鎂）；大量出血者，立即輸血、剖宮產(chǎn)。5.轉(zhuǎn)診與隨訪機制5.1轉(zhuǎn)診指征緊急轉(zhuǎn)診：重度子癇前期、胎盤早剝、胎兒窘迫、前置胎盤大出血、子癇發(fā)作；非緊急轉(zhuǎn)診：中高危妊娠（評分≥6分）、合并嚴重內(nèi)外科疾?。ㄈ缧牧λソ?、腎衰竭）、胎兒結構畸形（如唐氏綜合征、嚴重心臟畸形）。5.2隨訪管理高危孕婦：轉(zhuǎn)診后，原產(chǎn)檢醫(yī)院需每周隨訪1次，了解病情變化；上級醫(yī)院需每月將診療結果反饋至基層醫(yī)院；產(chǎn)后隨訪：高危孕婦產(chǎn)后42天需到醫(yī)院復查，評估子宮復舊、血壓、血糖情況，指導避孕（如避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器）。6.結論高危妊娠的風險評估與管理是降低母嬰不良結局的關鍵。臨床醫(yī)生需通過系統(tǒng)的病史采集、體格檢查及輔助檢查，準確識別高危因素，采用評分系統(tǒng)量化風險，實施分級管理。對高危孕婦，應加強多學科協(xié)作，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，制定個性化干預方案，密切監(jiān)測母嬰情況，預防并發(fā)癥發(fā)生。通過規(guī)范的評估與管理，可顯著改善高危妊娠的結局，保障母嬰安全。參考文獻[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會.孕前和孕期保健指南（2023）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2023,58(2):81-90.[2]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組.妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2020,55(4):____.[3]中國婦幼保健協(xié)會.高危妊娠管理規(guī)范（2019）[J].中國婦幼健康研究,2019,30(12):