下肢靜脈血栓的超聲診斷引言下肢靜脈血栓（DeepVeinThrombosis，DVT）是一種常見的血管疾病，主要是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT不僅會引起下肢腫脹、疼痛等不適癥狀，嚴(yán)重時血栓脫落還可導(dǎo)致肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE），危及生命。因此，早期準(zhǔn)確的診斷對于DVT的治療和預(yù)后至關(guān)重要。超聲檢查以其無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，成為目前診斷下肢靜脈血栓的首選方法。下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)與超聲檢查基礎(chǔ)下肢靜脈解剖結(jié)構(gòu)下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈和深靜脈組成。淺靜脈主要有大隱靜脈和小隱靜脈，大隱靜脈起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè)，沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，注入股靜脈；小隱靜脈起自足背靜脈弓外側(cè)，沿小腿后面上行，注入腘靜脈。深靜脈與同名動脈伴行，收集肌肉和深部組織的血液。在小腿部，有脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，它們匯合成腘靜脈，腘靜脈向上延續(xù)為股靜脈，股靜脈經(jīng)腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈。此外，下肢淺、深靜脈之間存在許多交通支，保證了淺、深靜脈之間的血液流通。超聲檢查基礎(chǔ)超聲診斷下肢靜脈血栓主要利用超聲波的反射原理。正常情況下，靜脈壁呈線狀高回聲，管腔為無回聲區(qū)，內(nèi)可見均勻的血流信號。在超聲檢查時，通常采用直接壓迫法和彩色多普勒血流成像（ColorDopplerFlowImaging，CDFI）相結(jié)合的方法。直接壓迫法是指在超聲探頭的壓力下，正常靜脈管腔可以被完全壓癟；而CDFI則可以顯示靜脈內(nèi)的血流方向、速度和血流性質(zhì)。超聲診斷下肢靜脈血栓的方法儀器設(shè)備與檢查前準(zhǔn)備一般選用高頻線陣探頭，頻率為512MHz，以清晰顯示下肢靜脈的細(xì)微結(jié)構(gòu)。檢查前患者無需特殊準(zhǔn)備，但最好在檢查前避免長時間站立或行走，以免影響靜脈內(nèi)的血流狀態(tài)?；颊咭话闳⊙雠P位，下肢自然伸直，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，放松肌肉。對于檢查小腿靜脈時，患者可改為俯臥位。檢查步驟與順序1.股總靜脈、股淺靜脈和股深靜脈：從腹股溝韌帶下方開始，縱切掃查股總靜脈，觀察其走行、內(nèi)徑和管壁情況。然后沿股淺靜脈和股深靜脈向下掃查，直至膝關(guān)節(jié)上方。在掃查過程中，采用直接壓迫法，從腹股溝至膝關(guān)節(jié)上方，每隔23cm對靜脈進(jìn)行壓迫，觀察管腔是否能被完全壓癟。同時，應(yīng)用CDFI觀察靜脈內(nèi)的血流信號，注意血流方向、充盈情況和頻譜形態(tài)。2.腘靜脈：患者改為俯臥位，在腘窩處縱切掃查腘靜脈，同樣進(jìn)行直接壓迫和CDFI檢查。觀察腘靜脈的情況，包括有無血栓形成、血流是否通暢等。3.小腿靜脈：繼續(xù)向下掃查小腿的脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈。由于小腿靜脈較細(xì)，檢查時需要更加細(xì)致。對于小腿肌肉內(nèi)的靜脈竇，也需要仔細(xì)觀察，因?yàn)榇颂幰彩茄ㄐ纬傻暮冒l(fā)部位。在掃查過程中，要注意觀察靜脈的分支情況，避免遺漏小的血栓。觀察內(nèi)容1.二維超聲表現(xiàn)直接征象：血栓在二維超聲上表現(xiàn)為低回聲、等回聲、高回聲或混合回聲團(tuán)塊，充填部分或全部靜脈管腔。急性血栓（發(fā)病時間在2周以內(nèi)）多為低回聲或等回聲，邊界不清，可隨體位改變而移動；亞急性血栓（發(fā)病時間在2周3個月）回聲逐漸增強(qiáng)，可部分溶解，血栓與靜脈壁之間可出現(xiàn)縫隙；慢性血栓（發(fā)病時間超過3個月）回聲進(jìn)一步增強(qiáng)，可發(fā)生機(jī)化、再通，靜脈壁增厚、毛糙，管腔可出現(xiàn)狹窄或擴(kuò)張。間接征象：包括側(cè)支循環(huán)形成、靜脈管徑增寬、管壁模糊等。側(cè)支循環(huán)形成表現(xiàn)為在血栓阻塞部位周圍出現(xiàn)迂曲的小靜脈，內(nèi)可見血流信號。靜脈管徑增寬是由于靜脈回流受阻，導(dǎo)致管腔內(nèi)壓力升高所致。2.彩色多普勒血流成像表現(xiàn)急性血栓：完全阻塞時，血栓部位靜脈內(nèi)無血流信號顯示；部分阻塞時，血栓周圍或近心端可見血流信號繞行，血流速度減慢，頻譜形態(tài)異常。亞急性血栓：隨著血栓的溶解，靜脈內(nèi)可出現(xiàn)部分血流信號，血流信號可呈不規(guī)則分布，血流速度可逐漸恢復(fù)。慢性血栓：當(dāng)血栓機(jī)化、再通后，靜脈內(nèi)可見血流信號重新出現(xiàn)，但血流方向可能發(fā)生改變，可呈紊亂狀，且血流速度可因管腔狹窄程度而異。3.頻譜多普勒表現(xiàn)正常下肢靜脈頻譜呈自發(fā)性、隨呼吸運(yùn)動變化的單向血流頻譜。在吸氣時，胸腔內(nèi)壓力降低，下肢靜脈回心血量增加，血流速度加快；呼氣時則相反。當(dāng)存在下肢靜脈血栓時，頻譜形態(tài)會發(fā)生改變。急性血栓形成時，頻譜失去隨呼吸變化的特征，可表現(xiàn)為連續(xù)血流頻譜；部分阻塞時，頻譜形態(tài)可變得不規(guī)則，峰值流速降低。不同部位下肢靜脈血栓的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)髂靜脈血栓髂靜脈位置較深，超聲檢查時受腸道氣體等因素的影響較大。髂靜脈血栓的超聲表現(xiàn)與下肢其他部位靜脈血栓相似，但由于其管徑較粗，血栓形成后對下肢靜脈回流的影響更為明顯。在超聲圖像上，可表現(xiàn)為髂靜脈內(nèi)低回聲或等回聲團(tuán)塊，管腔不能被壓癟。CDFI顯示髂靜脈內(nèi)血流信號充盈缺損或消失，患側(cè)下肢股總靜脈等近心端靜脈內(nèi)血流速度減慢，頻譜形態(tài)異常。同時，可觀察到側(cè)支循環(huán)形成，如腰升靜脈、腹壁淺靜脈等增粗，內(nèi)可見血流信號。股靜脈血栓股靜脈是下肢靜脈血栓的好發(fā)部位之一。超聲表現(xiàn)為股靜脈內(nèi)可見血栓回聲，根據(jù)血栓的不同時期表現(xiàn)出相應(yīng)的回聲特點(diǎn)。在急性股靜脈血栓時，直接壓迫股靜脈，管腔不能被壓癟；CDFI顯示股靜脈內(nèi)血流信號中斷或充盈缺損。當(dāng)股靜脈完全阻塞時，可導(dǎo)致股淺靜脈和股深靜脈內(nèi)血流速度減慢，血流方向可發(fā)生改變。小腿靜脈血栓小腿靜脈血栓相對較小，但也不容忽視，因?yàn)椴糠中⊥褥o脈血栓可蔓延至近心端，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。小腿靜脈血栓在超聲上表現(xiàn)為脛前靜脈、脛后靜脈或腓靜脈內(nèi)的低回聲或等回聲團(tuán)塊。由于小腿靜脈管徑較細(xì)，血栓有時不易被發(fā)現(xiàn)，需要仔細(xì)觀察。在直接壓迫時，受累靜脈不能被完全壓癟。CDFI顯示小腿靜脈內(nèi)血流信號充盈缺損或消失，周圍可出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)。超聲診斷下肢靜脈血栓的臨床價值與局限性臨床價值1.早期診斷：超聲檢查能夠清晰顯示下肢靜脈內(nèi)的血栓形成情況，在血栓形成的早期即可發(fā)現(xiàn)異常，有助于及時采取治療措施，防止血栓進(jìn)一步發(fā)展和脫落。2.無創(chuàng)性：與其他檢查方法如靜脈造影相比，超聲檢查無需注射造影劑，對患者無創(chuàng)傷，避免了造影劑的不良反應(yīng)和潛在風(fēng)險，患者易于接受。3.可重復(fù)性強(qiáng)：超聲檢查可以多次進(jìn)行，便于動態(tài)觀察血栓的變化情況，評估治療效果。在治療過程中，通過定期超聲檢查，可以了解血栓的溶解情況、靜脈管腔的恢復(fù)情況以及血流動力學(xué)的改變，為調(diào)整治療方案提供重要依據(jù)。4.定位準(zhǔn)確：能夠準(zhǔn)確判斷血栓的部位、范圍和程度，對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。例如，對于局限性的下肢靜脈血栓，可以采取局部溶栓治療；而對于廣泛的血栓形成，則可能需要更積極的治療措施。局限性1.對檢查者經(jīng)驗(yàn)要求高：超聲診斷下肢靜脈血栓的準(zhǔn)確性在很大程度上依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)和操作技能。對于一些不典型的血栓表現(xiàn)或微小血栓，可能會出現(xiàn)漏診或誤診的情況。2.對深部靜脈和小靜脈顯示有限：對于髂靜脈等深部靜脈，由于其位置較深，超聲檢查時可能受到腸道氣體、肥胖等因素的干擾，圖像質(zhì)量可能不理想，影響對血栓的判斷。此外，小腿肌肉內(nèi)的小靜脈和靜脈竇內(nèi)的血栓也較難完全顯示。3.難以判斷血栓形成的準(zhǔn)確時間：雖然超聲可以根據(jù)血栓的回聲特點(diǎn)大致判斷血栓的新舊程度，但對于血栓形成的準(zhǔn)確時間往往難以精確判斷，這在一定程度上會影響治療方案的選擇。超聲診斷下肢靜脈血栓與其他檢查方法的比較靜脈造影靜脈造影曾經(jīng)是診斷下肢靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可以直接顯示靜脈的形態(tài)、走行和血栓的部位、范圍。但是，靜脈造影是一種有創(chuàng)檢查，需要向靜脈內(nèi)注入造影劑，可能會引起造影劑過敏、局部血腫、血栓形成等并發(fā)癥。而且，靜脈造影費(fèi)用較高，操作相對復(fù)雜，不適用于大規(guī)模篩查和動態(tài)觀察。相比之下，超聲檢查無創(chuàng)、便捷，可重復(fù)性強(qiáng)，在臨床上應(yīng)用更為廣泛。CT靜脈成像（CTVenography，CTV）和磁共振靜脈成像（MagneticResonanceVenography，MRV）CTV和MRV能夠清晰顯示下肢靜脈的整體情況，對于診斷下肢靜脈血栓具有較高的準(zhǔn)確性。它們可以多平面成像，更全面地觀察靜脈的形態(tài)和血栓的分布。然而，CTV需要注射造影劑，且具有一定的輻射劑量；MRV檢查時間較長，費(fèi)用較高，對體內(nèi)有金屬植入物的患者不適用。超聲檢查則不受這些因素的限制，更適合作為下肢靜脈血栓的初步檢查方法。結(jié)論超聲檢查在下肢靜脈血栓的診斷中具有重要的臨床價值。它能夠準(zhǔn)確顯示下肢靜脈內(nèi)血栓的部位、范圍和程度，判斷血栓的新舊