醫(yī)院病歷管理流程優(yōu)化與案例分享一、引言病歷是醫(yī)療活動的原始法律憑證，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床決策支持、醫(yī)學科研創(chuàng)新的核心數(shù)據(jù)資產(chǎn)。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）明確要求：“病歷管理應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則?！比欢S著醫(yī)療服務量的激增（2023年全國醫(yī)療機構(gòu)診療人次達89億）、患者對醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，傳統(tǒng)病歷管理流程逐漸暴露出效率低下、質(zhì)量隱患、數(shù)據(jù)價值未充分挖掘等問題。優(yōu)化病歷管理流程，已成為醫(yī)院提升運營效能、保障患者安全、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵舉措。二、當前醫(yī)院病歷管理的核心痛點（一）手寫病歷的“低效與風險”部分基層醫(yī)院或傳統(tǒng)科室仍保留手寫病歷習慣，存在三大問題：信息準確性隱患：字跡潦草易導致誤解（如“地塞米松”與“潑尼松”混淆），遺漏關(guān)鍵信息（如過敏史、既往史）可能引發(fā)醫(yī)療差錯；工作效率低下：醫(yī)生每天花在手寫病歷上的時間約占工作時間的1/3（某二級醫(yī)院調(diào)研數(shù)據(jù)），重復謄寫增加不必要的勞動；存儲與檢索困難：紙質(zhì)病歷易丟失、受潮，查找某份病歷需翻找數(shù)十本檔案，耗時久。（二）流程冗余與“信息孤島”傳統(tǒng)病歷管理流程多為“線性傳遞”：醫(yī)生書寫→護士核對→病歷室歸檔→患者/家屬復印，存在明顯冗余：傳遞效率低：人工傳遞病歷需2-3天（如患者出院后，病歷從病房到病歷室需1-2天），患者復印病歷需等待3天以上，引發(fā)投訴；重復錄入問題：病歷信息未與HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（實驗室信息系統(tǒng)）集成，醫(yī)生需手動錄入患者基本信息、檢驗結(jié)果，增加出錯概率；責任追溯困難：流程中缺乏明確的節(jié)點責任劃分，若病歷丟失或信息錯誤，難以定位責任人。（三）質(zhì)量控制的“事后性”傳統(tǒng)病歷質(zhì)控多為“事后檢查”：病歷歸檔后，由質(zhì)控人員抽查，發(fā)現(xiàn)問題再反饋醫(yī)生修改，存在兩大缺陷：時效性差：若病歷已歸檔，修改需重新走審批流程，增加工作量；標準不統(tǒng)一：不同質(zhì)控人員對“病歷完整性”的判斷標準不一致（如是否需要記錄患者吸煙史），導致質(zhì)控結(jié)果參差不齊。（四）數(shù)據(jù)價值的“沉睡”病歷數(shù)據(jù)多為“非結(jié)構(gòu)化文本”（如醫(yī)生的自由書寫內(nèi)容），難以被有效利用：臨床決策支持不足：無法快速提取患者的病史、用藥史等信息，輔助醫(yī)生制定治療方案；科研轉(zhuǎn)化困難：非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)需人工整理，耗時耗力，難以支持大規(guī)模臨床研究；醫(yī)院管理支撐缺失：無法通過病歷數(shù)據(jù)分析科室運營狀況（如某科室的平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率）。三、病歷管理流程優(yōu)化的核心策略針對上述痛點，結(jié)合《電子病歷基本規(guī)范》（2017版）與精益管理理念，優(yōu)化策略可總結(jié)為“四化”：數(shù)字化轉(zhuǎn)型、流程精益化、質(zhì)量標準化、數(shù)據(jù)價值化。（一）數(shù)字化轉(zhuǎn)型：電子病歷（EMR）系統(tǒng)的深化應用電子病歷是病歷管理的“基礎(chǔ)載體”，其核心是結(jié)構(gòu)化錄入與系統(tǒng)集成：結(jié)構(gòu)化錄入：將病歷內(nèi)容分解為可檢索的字段（如患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等），減少自由文本輸入。例如，醫(yī)生輸入“糖尿病”時，系統(tǒng)自動提示需記錄“血糖值、用藥方案、并發(fā)癥”等字段，避免遺漏；智能輔助功能：通過AI技術(shù)實現(xiàn)“智能提示”（如藥物過敏史預警）、“自動生成病歷”（如根據(jù)門診記錄自動生成住院病歷模板），降低醫(yī)生書寫負擔；電子簽名與歸檔：采用數(shù)字證書實現(xiàn)電子簽名，病歷完成后自動歸檔至電子病歷系統(tǒng)，無需人工傳遞；系統(tǒng)集成：與HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享（如醫(yī)生在EMR中可直接查看患者的檢驗報告、影像資料），減少重復錄入。（二）流程精益化：基于BPR與5S的流程重構(gòu)流程精益化的目標是“消除冗余、縮短周期”，具體步驟如下：1.流程現(xiàn)狀調(diào)研：通過繪制流程圖、發(fā)放問卷、員工訪談，識別冗余環(huán)節(jié)（如“護士人工核對病歷”）與瓶頸環(huán)節(jié)（如“病歷歸檔等待時間長”）；2.流程重構(gòu)：采用業(yè)務流程重組（BPR）方法，取消冗余環(huán)節(jié)（如將“人工傳遞病歷”改為“電子傳遞”），合并重復環(huán)節(jié)（如將“醫(yī)生書寫病歷”與“系統(tǒng)自動核對”同步進行）；3.5S管理：對病歷室進行整理（清除無用病歷）、整頓（按科室/患者ID分類存放）、清掃（定期清潔檔案柜）、清潔（建立衛(wèi)生標準）、素養(yǎng)（培訓員工養(yǎng)成規(guī)范習慣），提高病歷查找效率。（三）質(zhì)量標準化：建立全流程質(zhì)控體系質(zhì)量控制需從“事后檢查”轉(zhuǎn)向“事前預防、事中監(jiān)控”：制定標準化模板：結(jié)合臨床路徑與行業(yè)規(guī)范（如《住院病歷書寫規(guī)范》），制定統(tǒng)一的病歷模板（如住院病歷、門診病歷、手術(shù)記錄），明確必填字段（如過敏史、既往史）；實時質(zhì)控系統(tǒng)：在EMR系統(tǒng)中嵌入質(zhì)控規(guī)則（如“未填寫過敏史則無法提交病歷”），醫(yī)生書寫過程中系統(tǒng)自動提示錯誤，實現(xiàn)“邊寫邊改”；定期培訓與考核：對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范培訓（每季度1次），將病歷質(zhì)量納入績效考核（如病歷合格率與獎金掛鉤），提高規(guī)范意識。（四）數(shù)據(jù)價值化：從“記錄”到“決策”的轉(zhuǎn)型病歷數(shù)據(jù)的價值在于“應用”，需通過技術(shù)手段實現(xiàn)“結(jié)構(gòu)化、可分析”：數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化處理：采用自然語言處理（NLP）技術(shù)，將非結(jié)構(gòu)化文本（如醫(yī)生的自由書寫內(nèi)容）轉(zhuǎn)換為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如“患者有高血壓病史5年，服用硝苯地平控釋片”）；臨床決策支持：通過大數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)生提供個性化治療建議（如“某糖尿病患者的血糖控制不佳，建議調(diào)整胰島素劑量”）；科研與管理支撐：利用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)開展臨床研究（如分析某類疾病的發(fā)病率、治療效果），為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)（如優(yōu)化科室布局、調(diào)整醫(yī)療資源配置）。四、案例分享：某三級綜合醫(yī)院的優(yōu)化實踐（一）項目背景某三級綜合醫(yī)院成立于1985年，擁有床位1200張，年診療人次達150萬。2020年，醫(yī)院病歷管理存在以下問題：醫(yī)生手寫病歷占比達40%，書寫時間平均30分鐘/份；病歷傳遞需2-3天，患者復印病歷等待時間最長5天；病歷合格率僅75%（因信息遺漏、格式不規(guī)范）；病歷數(shù)據(jù)未結(jié)構(gòu)化，無法支持科研。（二）優(yōu)化措施2021年，醫(yī)院啟動“病歷管理流程優(yōu)化項目”，以“數(shù)字化+精益化”為核心，采取以下措施：1.上線新一代EMR系統(tǒng)：實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化錄入、智能提示、電子簽名，與HIS、LIS、PACS集成，數(shù)據(jù)共享；2.優(yōu)化流程：取消人工傳遞，采用電子傳遞（醫(yī)生完成病歷后，系統(tǒng)自動發(fā)送至護士站、病歷室）；將“護士核對病歷”改為“系統(tǒng)自動核對”（核對患者基本信息、檢驗結(jié)果）；3.建立實時質(zhì)控系統(tǒng)：嵌入200條質(zhì)控規(guī)則（如“未填寫過敏史則無法提交”“手術(shù)記錄需包含術(shù)中出血量”），醫(yī)生書寫過程中系統(tǒng)自動提示；4.數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化處理：采用NLP技術(shù)，將____年的100萬份手寫病歷轉(zhuǎn)換為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，用于科研。（三）實施效果項目實施1年后，效果顯著：效率提升：醫(yī)生病歷書寫時間從30分鐘/份縮短至15分鐘/份（下降50%）；病歷傳遞時間從2-3天縮短至4小時（下降90%）；患者復印病歷等待時間從5天縮短至1天（下降80%）；質(zhì)量改善：病歷合格率從75%提升至95%（上升20%）；因病歷信息錯誤引發(fā)的醫(yī)療投訴從12起/年減少至2起/年（下降83%）；數(shù)據(jù)價值挖掘：結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)支持開展了10項臨床研究，發(fā)表論文20篇（較之前增加40%）；為醫(yī)院管理提供了決策依據(jù)（如調(diào)整內(nèi)分泌科床位數(shù)量，因糖尿病患者占比上升）。五、結(jié)論與展望病歷管理流程優(yōu)化是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“必經(jīng)之路”，需結(jié)合數(shù)字化技術(shù)（如EMR、AI）、精益管理（如BPR、5S）、標準化建設（如質(zhì)控規(guī)則、模板），實現(xiàn)“效率提升、質(zhì)量改善、數(shù)據(jù)價值挖掘”的目標。未來，隨著生成式AI（如ChatGPT輔助病歷書寫）、區(qū)塊鏈（如病歷數(shù)據(jù)溯源）等新技術(shù)的應用，病歷管理將向“更智能、更安全、更有價值”的方向發(fā)展。醫(yī)院需持續(xù)關(guān)注行業(yè)趨勢，定期評估流程效果，不斷優(yōu)化，以適應醫(yī)療服務的新需求。參考文獻[1]國家衛(wèi)