甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025醫(yī)療過錯事故賠償及醫(yī)療責(zé)任認定服務(wù)協(xié)議甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：____________________地址：____________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（患者或其代理人）：____________________地址：____________________代理人：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲乙雙方在醫(yī)療活動中發(fā)生了醫(yī)療過錯事故，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療過錯事故中的責(zé)任，明確賠償事項，維護雙方的合法權(quán)益。第二條醫(yī)療過錯事故的基本情況1.事故發(fā)生時間：____________________2.事故發(fā)生地點：____________________3.事故發(fā)生原因：____________________4.患者姓名：____________________5.患者性別：____________________6.患者年齡：____________________7.患者住院號：____________________8.診斷結(jié)果：____________________第三條醫(yī)療責(zé)任認定1.甲方承認在本次醫(yī)療活動中存在過錯，具體過錯事項如下：____________________2.乙方承認在本次醫(yī)療活動中不存在過錯。第四條賠償事項1.甲方同意賠償乙方下列損失：（1）醫(yī)療費：____________________元（2）誤工費：____________________元（3）營養(yǎng)費：____________________元（4）交通費：____________________元（5）其他損失：____________________元2.甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)一次性支付上述賠償款項。第五條協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第六條違約責(zé)任1.甲方未按本協(xié)議約定支付賠償款項的，應(yīng)向乙方支付_____%的違約金。2.乙方未按本協(xié)議約定提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)向甲方支付_____%的違約金。第七條爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：____________________代表人（或簽字）：____________________乙方（患者或其代理人）：____________________代表人（或簽字）：_________________