多發(fā)性骨髓瘤診療指南解讀匯報(bào)人：xxx2025-07-23引言多發(fā)性骨髓瘤的疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新要點(diǎn)治療策略與方案支持治療與并發(fā)癥管理隨訪監(jiān)測與生活管理結(jié)語目

錄CATALOGUE01引言多發(fā)性骨髓瘤概述多發(fā)性骨髓瘤是惡性漿細(xì)胞病，特征在于骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增殖，發(fā)病率高，且隨老齡化上升，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括骨痛、貧血、腎功能損害等，嚴(yán)重影響患者生活。惡性漿細(xì)胞病醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展推動了多發(fā)性骨髓瘤診療的進(jìn)步，新的診斷技術(shù)和治療方法不斷涌現(xiàn)，顯著提升了早期診療效果。然而，為規(guī)范臨床診療行為，確?；颊攉@得合理有效治療。MM診療進(jìn)展MM診療指南更新診療指南發(fā)布隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，為確保多發(fā)性骨髓瘤患者獲得更合理、有效的治療，發(fā)布了《多發(fā)性骨髓瘤診療指南（2026.V2）》，該指南基于大量臨床研究證據(jù)和專家共識。診療流程優(yōu)化指南對多發(fā)性骨髓瘤的診療流程進(jìn)行了全面梳理和優(yōu)化，旨在提供更具科學(xué)性與實(shí)用性的指導(dǎo)，助力臨床醫(yī)生規(guī)范診療行為，從而改善患者的預(yù)后，提升治療效果。02多發(fā)性骨髓瘤的疾病概述流行病學(xué)特征01地域種族差異多發(fā)性骨髓瘤（MM）發(fā)病率存地域種族異，歐美（4-6）/10萬，亞洲（1-3）/10萬。中老年多發(fā)，50-70歲，男略多于女。02發(fā)病率升趨勢隨著人口老齡化的加劇以及診斷技術(shù)的不斷提高，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，需加強(qiáng)防治。病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素多發(fā)性骨髓瘤（MM）病因未明，但研究顯示與多種因素相關(guān)。家族中有MM患者的人群，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對較高，遺傳因素在MM發(fā)病中起著重要作用。01致病因素電離輻射、化學(xué)物質(zhì)（如苯、殺蟲劑等）、病毒感染（如人類皰疹病毒8型等）以及長期接觸重金屬等也被認(rèn)為是可能的致病因素。漿細(xì)胞異常漿細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，受刺激后基因突變?nèi)旧w異常，調(diào)控紊亂致無限增殖。腫瘤微環(huán)境細(xì)胞因子、黏附分子等為骨髓瘤細(xì)胞生長提供支持。信號通路激活骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌IL-6促骨髓瘤細(xì)胞增殖存活，VEGF促血管生成供營養(yǎng)。骨髓瘤細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞作用，激活NF-κB、PI3K-Akt信號通路。020304病理生理與臨床表現(xiàn)骨骼損害約80%患者現(xiàn)骨痛，活動或負(fù)重后加重。骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活化因子，激活破骨細(xì)胞致骨質(zhì)破壞，易骨折，多見于胸腰椎、肋骨和長骨。貧血90%的患者會出現(xiàn)不同程度的貧血。貧血的程度與疾病的進(jìn)展和預(yù)后密切相關(guān)。腎功能損害約50%患者現(xiàn)腎功能損害，因M蛋白沉積腎小管致?lián)p傷，高鈣血癥損腎小管和集合管，高尿酸血癥致尿酸結(jié)晶沉積腎小管，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等。病理生理與臨床表現(xiàn)血清M蛋白濃度過高致血液黏滯性增加，血流緩慢致組織淤血缺氧?；颊攥F(xiàn)頭暈、眩暈、視力障礙、手指麻木、意識障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷。高黏滯綜合征

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肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、腎功能不全、胃腸道出血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如肢體麻木、疼痛、感覺異常、截癱等）等癥狀。髓外浸潤約30%患者現(xiàn)高鈣血癥，因骨質(zhì)破壞致鈣離子釋放入血。高鈣血癥可引起惡心、嘔吐、乏力、多尿、便秘、意識模糊等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。高鈣血癥患者可出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜等出血癥狀，主要與血小板減少、凝血因子異常以及血管壁受損等因素有關(guān)。出血傾向03診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化完善骨髓瘤細(xì)胞比例骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和（或）存在漿細(xì)胞瘤，是診斷多發(fā)性骨髓瘤（MM）的關(guān)鍵條件，通過骨髓穿刺涂片或活檢及流式細(xì)胞術(shù)、免疫組化等技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確識別和計(jì)數(shù)。骨髓瘤器官損害單克隆M蛋白鑒定存在骨髓瘤相關(guān)器官及組織損害（ROTI），包括CRAB等表現(xiàn)，新增了髓外漿細(xì)胞瘤、淀粉樣變性、反復(fù)感染、高黏滯綜合征等，有助于全面識別患者，尤其是不典型病例。血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆M蛋白，通過血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血清游離輕鏈檢測等技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證，M蛋白類型多樣，包括IgG、IgA、IgD、IgM、IgE及輕鏈型等。123實(shí)驗(yàn)室檢查與意義血常規(guī)多數(shù)患者呈現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血，病情進(jìn)展伴隨貧血加重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或減少，血小板早期正常而晚期常減少，血常規(guī)檢查對評估病情和預(yù)后具有一定的參考價(jià)值。血生化檢查微球蛋白和乳酸脫氫酶與疾病活動度相關(guān)，預(yù)后不佳。M蛋白鑒定SPEP可檢測到血清中的M蛋白，IFE確定M蛋白類型和輕鏈型別，F(xiàn)LC檢測測定血清中游離的κ和λ輕鏈水平，尿蛋白電泳和尿免疫固定電泳檢測尿中M蛋白和輕鏈，助診斷。骨髓檢查骨髓穿刺涂片和活檢是診斷的關(guān)鍵檢查，流式細(xì)胞術(shù)檢測漿細(xì)胞免疫表型，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查如FISH技術(shù)檢測染色體異常，對判斷浸潤程度、預(yù)后及鑒別診斷具有重要意義。影像學(xué)檢查選擇與解讀是診斷MM骨病的傳統(tǒng)方法，可發(fā)現(xiàn)溶骨性病變、骨質(zhì)疏松和病理性骨折等，但X線檢查操作簡便、價(jià)格低廉，對于早期骨病變的敏感性較低，容易漏診。X線檢查對骨病變的敏感性高于X線檢查，可發(fā)現(xiàn)更小的溶骨性病變和骨質(zhì)破壞，尤其是對于脊柱、骨盆等復(fù)雜部位的病變，CT檢查能夠提供更詳細(xì)的信息。CT檢查是目前檢測MM骨病變最敏感的影像學(xué)方法，可清晰顯示骨髓信號改變，對早期診斷、評估疾病范圍及療效監(jiān)測具有重要價(jià)值，尤其在評估脊柱病變時(shí)至關(guān)重要。MRI檢查PET-CT結(jié)合了正電子發(fā)射斷層顯像和CT的優(yōu)勢，能夠檢測骨病變及全身代謝情況，發(fā)現(xiàn)隱匿性的髓外病變和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，對MM的分期、療效評估和復(fù)發(fā)監(jiān)測有價(jià)值。PET-CT檢查危險(xiǎn)分層評估體系R-ISS分期系統(tǒng)分為I期、II期和III期，I期患者預(yù)后較好，中位生存期可達(dá)7年以上；II期患者預(yù)后介于I期和III期之間，中位生存期約為4到7年；III期患者預(yù)后較差。R-ISS分期MG≥5.5mg/L、LDH高于正常上限、年齡≥65歲、體能狀態(tài)差、腎功能不全、存在髓外病變均提示患者預(yù)后不良，需積極的治療策略。危險(xiǎn)因素評估04治療策略與方案初治MM治療原則目標(biāo)與考量初治MM旨在減瘤負(fù)荷，深緩解，延長生命，提升質(zhì)量。方案需考量年齡、體能、遺傳風(fēng)險(xiǎn)及合并癥。ASCT適宜患者年齡≤65歲，體能佳，無嚴(yán)重合并癥者，誘導(dǎo)治療后宜速行ASCT，如VRd方案，療程4-6周期，密切監(jiān)測療效與反應(yīng)。非ASCT治療方案針對>65歲、體能差、合并癥多或拒ASCT者，以藥物如VRd、KRd治療為主，據(jù)情調(diào)整劑量與方案，注重支持治療。誘導(dǎo)治療方案選擇比較含硼替佐米方案VRd方案以高效抗骨髓瘤著稱，總緩解率逾九成，完全緩解率近半。雖伴周圍神經(jīng)病變等不良反應(yīng)，但經(jīng)劑量調(diào)整與對癥治療可減輕。含卡非佐米方案卡非佐米為二代PI，抗骨髓瘤活性更強(qiáng)，神經(jīng)毒性較低。KRd方案療效與VRd相當(dāng)，且在高?；颊咧锌赡芫哂懈玫纳娅@益。含伊沙佐米方案伊沙佐米為口服PI，使用便捷。IRd方案適用于無法接受靜脈給藥的患者，療效佳，不良反應(yīng)輕，為MM治療提供新選擇。含CD38單抗方案CD38單抗如Dara、Isa聯(lián)合PI和IMiD的方案，在初治MM中緩解率高且深，尤其高?；颊撸@著延長PFS和OS，安全性可控。ASCT的作用與實(shí)施ASCT前需全面評估患者狀況，誘導(dǎo)治療達(dá)PR后可行移植，需采集足夠造血干細(xì)胞，確保移植成功。移植前準(zhǔn)備預(yù)處理方案旨在清除腫瘤細(xì)胞與抑制免疫系統(tǒng)，為后續(xù)造血干細(xì)胞植入鋪路，常用馬法蘭200mg/m2靜脈輸注。預(yù)處理方案ASCT后患者需經(jīng)歷骨髓抑制期，需嚴(yán)密監(jiān)測與支持治療以防感染出血。約2-4周后造血功能恢復(fù)。移植過程與注意事項(xiàng)ASCT后部分患者可獲CR或VGPR，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)猶存。為降低復(fù)發(fā)，鞏固與維持治療成為關(guān)鍵，延長患者生存期。移植后續(xù)治療不適合移植的治療選擇02030401含硼替佐米方案VRd方案是不適合移植患者的常用治療方案之一，對于老年或體弱患者可適當(dāng)降低硼替佐米的劑量以減輕不良反應(yīng)。含卡非佐米方案KRd方案在不適合移植患者中也顯示出較好的療效，但卡非佐米心臟毒性需高度關(guān)注，密切監(jiān)測心臟功能尤為重要。含伊沙佐米方案IRd方案便捷高效，尤其適合無法頻繁前往醫(yī)院就診的患者，但仍需密切關(guān)注血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)。含CD38單抗方案Dara或Isa聯(lián)合PI和IMiD的方案可顯著提高緩解率和PFS，成為不適合移植患者的一線治療選擇，但需注意相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。多種新藥被批準(zhǔn)用于RRMM的治療，為患者帶來了新的希望，如靶向BCMA的CAR-T細(xì)胞療法和靶向SLAMF7的ADC藥物等。新藥治療EladocageneExuparvovec作為靶向SLAMF7的ADC藥物，展現(xiàn)出對RRMM患者的治療潛力；Selinexor作為XPO1抑制劑。CAR-T細(xì)胞療法通過基因工程改造T細(xì)胞，精準(zhǔn)識別并高效殺滅骨髓瘤細(xì)胞，顯著延長生存期，但伴隨CRS、ICANS等不良反應(yīng)。010302復(fù)發(fā)難治性MM策略對于RRMM患者，聯(lián)合治療方案通常比單藥治療具有更好的療效。根據(jù)患者之前的治療方案、耐藥情況等制定個(gè)性化聯(lián)合方案。醫(yī)生應(yīng)積極推薦患者參與臨床試驗(yàn)，以探索前沿治療；同時(shí)注重支持治療與心理關(guān)懷，提升患者生活質(zhì)量及治療依從性。0405聯(lián)合治療方案CAR-T治療RRMM臨床試驗(yàn)ADC藥物與XPO1抑制劑05支持治療與并發(fā)癥管理骨病的治療與預(yù)防雙膦酸鹽類藥物是治療MM骨病的基礎(chǔ)藥物，通過抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨質(zhì)吸收，從而緩解骨痛，降低SREs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。地舒單抗是一種靶向RANKL的單克隆抗體，能阻斷RANKL與破骨細(xì)胞表面的RANK受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的活化和增殖，發(fā)揮抗骨吸收作用。放療對于局部骨痛嚴(yán)重、即將發(fā)生或已發(fā)生病理性骨折、脊髓壓迫等情況的患者，放療可有效緩解疼痛，控制局部腫瘤進(jìn)展，預(yù)防骨折和脊髓損傷。骨科手術(shù)對于長骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)的患者，骨科手術(shù)治療可恢復(fù)骨骼的穩(wěn)定性，改善患者的生活質(zhì)量。貧血的處理措施EPO類藥物治療基礎(chǔ)疾病輸血治療對于腎功能正?；蜉p度受損的貧血患者，EPO類藥物是常用的治療藥物之一。EPO通過刺激骨髓紅細(xì)胞系祖細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，從而改善貧血癥狀。對于嚴(yán)重貧血（血紅蛋白<60g/L）或伴有明顯貧血癥狀（如心悸、呼吸困難等）的患者，輸血治療可迅速改善貧血癥狀，緩解患者的不適。積極治療MM本身，通過有效的化療、ASCT等手段降低腫瘤負(fù)荷，可改善骨髓造血功能，從而緩解貧血癥狀。應(yīng)治合并貧血病，補(bǔ)鐵劑、維B12和葉酸等。腎功能損害的管理策略水化與堿化尿液水化和堿化尿液是預(yù)防和治療MM相關(guān)腎功能損害的重要措施，通過大量補(bǔ)液和堿化尿液，可稀釋血液中的M蛋白等物質(zhì)，促進(jìn)尿酸的溶解和排泄。降低血尿酸水平MM患者常伴有高尿酸血癥，會加重腎功能損害，因此應(yīng)積極降低血尿酸水平，常用藥物包括別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆等，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。避免使用腎毒性藥物許多藥物具有腎毒性，如氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥、造影劑等，在MM患者的治療過程中，應(yīng)盡量避免使用這些腎毒性藥物。透析治療對于發(fā)生急性腎衰竭或慢性腎衰竭終末期的患者，透析治療是維持生命的重要手段，透析方式包括血液透析和腹膜透析，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的透析方式。治療MM本身積極治療MM，降低腫瘤負(fù)荷，是改善腎功能的根本措施，通過有效的化療、ASCT等治療手段，可減少骨髓瘤細(xì)胞對腎臟的浸潤和損害，恢復(fù)腎功能。感染的預(yù)防與治療MM患者推薦接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，以預(yù)防流感和肺炎；化療后骨髓抑制期、免疫功能低下患者應(yīng)保護(hù)性隔離；高危感染患者可預(yù)防性使用抗菌藥物。預(yù)防措施一旦發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)病原體類型和病情嚴(yán)重程度選擇治療藥物；密切監(jiān)測感染控制情況，必要時(shí)調(diào)整治療方案；加強(qiáng)支持治療，提高患者免疫力；嚴(yán)重感染休克患者應(yīng)積極抗休克治療。治療措施06隨訪監(jiān)測與生活管理5年，每6個(gè)月隨訪一次；5年后，每年隨訪一次，對于高?；颊摺?fù)發(fā)患者或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率。治療后隨訪計(jì)劃與內(nèi)容隨訪頻率MG、LDH等）、M蛋白鑒定（SPEP、IFE、FLC）等檢查，根據(jù)患者的具體情況，還可進(jìn)行骨髓穿刺檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，如X線、CT、MRI或PET-CT等，以監(jiān)測骨病的進(jìn)展和髓外病變的情況，一般治療結(jié)束后的前2年，每年進(jìn)行一次全身影像學(xué)檢查；第3-5年，每1-2年進(jìn)行一次；5年后，每2-3年進(jìn)行一次。影像學(xué)檢查病情監(jiān)測指標(biāo)及意義M蛋白作為多發(fā)性骨髓瘤（MM）的特征性標(biāo)志物，其水平變化直接反映腫瘤負(fù)荷的增減，通過SPEP、IFE和FLC等檢測方法，可準(zhǔn)確監(jiān)測M蛋白的含量和類型。M蛋白水平骨髓穿刺檢查可監(jiān)測骨髓中漿細(xì)胞的比例和形態(tài)，治療后骨髓漿細(xì)胞比例下降至正常范圍（<5%），是疾病緩解的重要標(biāo)志之一，若骨髓漿細(xì)胞比例再次升高，超過10%，且伴有骨髓瘤相關(guān)癥狀，可診斷為疾病復(fù)發(fā)。骨髓漿細(xì)胞比例LDH是一種糖酵解酶，廣泛存在于各種組織細(xì)胞中，在MM患者中，腫瘤細(xì)胞增殖活躍，可導(dǎo)致血清LDH水平升高，提示腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，腫瘤負(fù)荷較大，預(yù)后較差。血清LDH水平MRD是指經(jīng)過治療后，體內(nèi)殘留的少量骨髓瘤細(xì)胞，通過MRD檢測，可在傳統(tǒng)檢測方法發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)之前，更早地檢測到體內(nèi)殘留的骨髓瘤細(xì)胞。微小殘留病（MRD）檢測β2-MG是一種低分子量蛋白質(zhì)，可由漿細(xì)胞和其他細(xì)胞產(chǎn)生，血清β2-MG水平與腫瘤細(xì)胞數(shù)量、腫瘤負(fù)荷以及疾病的預(yù)后密切相關(guān)，在MM患者中，β2-MG水平升高常見，且隨著疾病的進(jìn)展而升高更為明顯。β2-MG水平保持均衡的飲食，攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)，多吃瘦肉、魚、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮蔬果富含維生素和纖維，鈣和維生素D對預(yù)防骨質(zhì)疏松很重要。飲食營養(yǎng)MM治療周期長，患者面臨身體和心理的雙重壓力，需要得到充分的心理支持和情緒調(diào)節(jié)，家人朋友應(yīng)給予關(guān)心和陪伴，患者也可參加互助組織或心理咨詢活動。心理情緒適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有助于增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力、改善骨骼強(qiáng)度和心理狀態(tài)，在病情穩(wěn)定期，患者可選擇適合的運(yùn)動方式，如散步、慢跑、太極拳、瑜伽等，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。運(yùn)動鍛煉010302患者生活管理與康復(fù)建議由于MM患者免