醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核試題（附答案）單選題1.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)答案：C3.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊呙刻熘辽儆涗洠ǎ〢.1次B.2次C.3次D.4次答案：A4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成A.24B.48C.72D.96答案：B5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A7.門診病歷記錄應(yīng)在初診患者就診時(shí)及時(shí)完成，復(fù)診患者應(yīng)在（）完成A.就診當(dāng)時(shí)B.就診后1小時(shí)C.就診后2小時(shí)D.就診后當(dāng)天答案：A8.下列哪種文書(shū)不需要患者簽字確認(rèn)（）A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.病危（重）通知書(shū)D.病程記錄答案：D9.住院病歷的排列順序，首頁(yè)之后是（）A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.醫(yī)囑單答案：C10.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄A.10分鐘B.15分鐘C.20分鐘D.30分鐘答案：A11.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C12.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C13.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，應(yīng)在（）簽字確認(rèn)A.手術(shù)結(jié)束后B.患者離室前C.麻醉實(shí)施前D.手術(shù)開(kāi)始前答案：B14.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其近親屬簽字的文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容不包括（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)B.輸血適應(yīng)證C.輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和防范措施D.輸血的具體費(fèi)用答案：D15.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后（）內(nèi)書(shū)寫(xiě)A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C16.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C17.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B18.對(duì)于新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院（）內(nèi)查看患者A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：D19.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前小結(jié)應(yīng)在（）完成A.術(shù)前1天B.術(shù)前2天C.術(shù)前3天D.手術(shù)當(dāng)天答案：A20.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。疑難病例討論的時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情確定，一般應(yīng)在患者入院（）內(nèi)進(jìn)行A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A多選題1.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史答案：ABCDE3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE4.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見(jiàn)并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章答案：ABCD5.下列哪些情況需要書(shū)寫(xiě)搶救記錄（）A.患者心跳驟停B.患者呼吸衰竭C.患者大咯血D.患者發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)E.患者血壓突然下降答案：ABCDE6.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，哪些情況需要進(jìn)行修改并注明修改時(shí)間和修改人簽名（）A.錯(cuò)字B.漏字C.語(yǔ)句不通順D.數(shù)據(jù)錯(cuò)誤E.診斷錯(cuò)誤答案：ABCDE7.門診病歷的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.診斷及治療意見(jiàn)答案：ABCDE8.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，正確的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)填寫(xiě)簡(jiǎn)要病史、診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后及時(shí)到場(chǎng)D.會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師簽名及會(huì)診時(shí)間E.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄答案：ABCDE9.輸血治療知情同意書(shū)的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)B.輸血適應(yīng)證C.擬輸血成份D.輸血前有關(guān)檢查結(jié)果E.可能出現(xiàn)的輸血反應(yīng)和防范措施答案：ABCDE10.死亡記錄的內(nèi)容包括（）A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）D.死亡原因E.死亡診斷答案：ABCDE11.有創(chuàng)診療操作記錄的內(nèi)容包括（）A.操作名稱、操作時(shí)間B.操作步驟C.操作過(guò)程中患者的一般情況D.操作結(jié)束后患者的情況E.操作者簽名答案：ABCDE12.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)印或者復(fù)制制度D.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管病歷資料，防止病歷遺失、損壞答案：ABCDE13.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）B.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱C.手術(shù)者及助手姓名D.麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)E.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理答案：ABCDE14.下列哪些屬于醫(yī)療文書(shū)（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.檢驗(yàn)報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCDE15.關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄，下列說(shuō)法正確的是（）A.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等C.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等D.查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)E.查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成答案：ABCE填空題1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用______。答案：外文2.入院記錄中，現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括起病情況與患病的時(shí)間、______、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)以及病程中的一般情況等。答案：主要癥狀的特點(diǎn)3.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、______、診療計(jì)劃等。答案：擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）4.日常病程記錄中，對(duì)病重患者，至少______記錄一次病程記錄。答案：2天5.手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、______、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。答案：手術(shù)名稱6.病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)______。答案：日期和時(shí)間7.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、______和目的等。答案：申請(qǐng)會(huì)診的理由8.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其近親屬簽字的文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、______、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、可能出現(xiàn)的輸血反應(yīng)和防范措施等。答案：輸血適應(yīng)證9.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后______內(nèi)完成。答案：24小時(shí)10.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后______內(nèi)完成。答案：24小時(shí)簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求。答：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。具體要求如下：（1）使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（2）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（3）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。（5）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（6）因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（7）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（8）對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。2.簡(jiǎn)述入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求。答：入院記錄的內(nèi)容包括：（1）一般情況：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（2）主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)以及病程中的一般情況等。（4）既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（5）個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。（6）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（7）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（8）體格檢查：生命體征、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。（9）?？魄闆r：根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（10）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（11）初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（12）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。要求：入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.簡(jiǎn)述首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求。答：首次病程記錄的內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。（3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。要求：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。4.簡(jiǎn)述日常病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。答：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。要求如下：（1）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。（2）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括：（1）患者的病情變化情況及證候演變情況。（2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。（3）上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)等。（4）醫(yī)師分析討論意見(jiàn)。（5）所采取的診療措施及效果。（6）醫(yī)囑更改及理由。（7）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。5.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及意義。答：手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容包括：（1）患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)。（2）術(shù)前診斷。（3）手術(shù)名稱。（4）術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5）患者簽署意見(jiàn)并簽名、注明日期。（6）經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。意義：手術(shù)同意書(shū)是一種重要的醫(yī)療文書(shū)，它體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)。通過(guò)簽署手術(shù)同意書(shū)，醫(yī)師向患者或其近親屬詳細(xì)告知了手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)的必要性、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，使患者或其近親屬能夠在充分了解信息的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受手術(shù)。同時(shí)，手術(shù)同意書(shū)也是醫(yī)療過(guò)程中的一種法律依據(jù)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益具有重要意義。6.簡(jiǎn)述搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。要求如下：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括：（1）患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷。（2）搶救時(shí)間（具體到分鐘）。（3）病情變化情況。（4）搶救措施（如用藥、吸氧、心肺復(fù)蘇、電除顫等）。（5）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（6）搶救效果等。7.簡(jiǎn)述會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容。答：會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。要求如下：會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診