腰椎穿刺術(shù)

LumbarPuncture腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第1頁一、訓(xùn)練內(nèi)容及時間分配（共2課時）

簡單介紹腰椎穿刺訓(xùn)練模型

2分鐘結(jié)合模型講授腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺點、準備工作

8分鐘老師演示腰椎穿刺術(shù)操作步驟

25分鐘腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第2頁以提問方式講授其臨床意義、注意事項

5分鐘同學(xué)分組訓(xùn)練，2人一組，一人為術(shù)者、一人為助手；老師現(xiàn)場糾正錯誤地方；同時重復(fù)播放腰椎穿刺術(shù)光盤

80分鐘腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第3頁二、準備工作腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第4頁（一）適應(yīng)癥臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT正常者；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需行腦脊液置換者臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病者臨床懷疑炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病者腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第5頁臨床懷疑脊髓病變者臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病者，如腦膜癌病臨床懷疑顱內(nèi)壓異常者脊髓造影鞘內(nèi)藥品治療

腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第6頁（二）禁忌癥顱高壓有顯著視乳頭水腫或有腦疝先兆者、懷疑后顱窩腫瘤者穿刺部位或附近有化膿性感染灶或脊椎結(jié)核者腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第7頁血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、血小板顯著降低或使用肝素等藥品進行抗凝治療者休克，衰竭或瀕危狀態(tài)患者開放性顱腦損傷術(shù)前

腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第8頁（三）操作前準備工作操作者清潔洗手，衣帽整齊，戴口罩器械準備：腰椎穿刺包及測壓管，無菌手套

治療盤（絡(luò)合碘，棉簽，膠布，2％利多卡因）等腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第9頁模型準備：檢驗腰椎穿刺模型是否能正常使用腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第10頁實際操作中完成必要醫(yī)療談話、簽字程序?qū)嶋H操作中向患者說明穿刺目標(biāo)，消除顧慮及精神擔(dān)心，穿刺前囑其排空小便實際操作中對有藥品過敏史患者，需先做麻醉藥皮膚過敏試驗實際操作中患者如有躁動不安不能配合者，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第11頁三、操作步驟體位：將模型按穿刺所需位置放置于訓(xùn)練操作臺上；臨床實際操作中，患者以左側(cè)臥于檢驗床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第12頁體位：或由助手立于術(shù)者對面，用一手挽住患者頭部，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡可能后凸以增寬椎間隙，便于進針腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第13頁穿刺點：普通選擇第3～4腰椎間隙為穿刺點，即兩側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會處，有時也可在L4/5、L5/S1椎間隙進行腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第14頁消毒：用絡(luò)合碘常規(guī)消毒皮膚2-3遍，以穿刺點為中心由內(nèi)向外消毒，直經(jīng)約

15厘米，且第二遍范圍小于第一遍鋪巾及麻醉：術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋無菌洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第15頁穿刺：術(shù)者以左手食指、拇指固定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺針前端從椎間隙之間，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向遲緩刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進入蛛網(wǎng)膜下腔時，可有落空感（成人進針深度約4～6cm，兒童2～4cm），遲緩拔出針芯，見無色透明液體流出表明穿刺成功腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第16頁測壓：當(dāng)見到無色透明液體即將流出時，馬上接上測壓管，（臨床實際操作中，囑患者或由助手幫助將患者雙下肢遲緩伸直放松），測試并統(tǒng)計腦脊液壓力，此為初壓腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第17頁腦脊液標(biāo)本搜集：用無菌試管留取腦脊液，依據(jù)需要做對應(yīng)化驗。通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢驗和細胞學(xué)檢驗。顱內(nèi)壓增高時放液速度宜慢且不宜過多，2～3ml即可腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第18頁留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓術(shù)畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點絡(luò)合碘消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥6~8小時，并囑其多飲水以免引發(fā)頭痛等不良反應(yīng)腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第19頁臨床實際操作過程中需重復(fù)問詢患者有沒有不適，觀察患者反應(yīng)術(shù)后防止打濕敷料，如有不適及時通知醫(yī)師整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不一樣污物桶內(nèi)穿刺物及時標(biāo)識、送檢、處理及時完善操作統(tǒng)計書寫腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第20頁四、注意事項

模擬訓(xùn)練所操作對象為模型，臨床實踐中給患者行腰椎穿刺時，應(yīng)該尤其注意以下幾點：

腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第21頁嚴格無菌操作，防止蛛網(wǎng)膜下腔感染懷疑顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診療者，應(yīng)備20%甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)覺顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標(biāo)本進行對應(yīng)檢驗，以防誘發(fā)腦疝腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第22頁穿刺針進入椎間隙后，如碰到阻力不可強行進針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進針方向重新進針腰穿失敗主要原因通常是病人體位沒有擺好，病人最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第23頁流出含血腦脊液時，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血），可用連續(xù)三支試管搜集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血則各管顏色依次變淡鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積藥品，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不停稀釋藥品濃度，且注藥過程需遲緩，通常在10分鐘以上腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第24頁壓腹試驗：如要檢驗穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采取壓腹試驗。令助手用手掌深壓模擬人腹部，腦脊液壓力快速上升，解除壓迫后，壓力快速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第25頁壓頸試驗：如要檢驗椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗（奎氏試驗）。壓頸試驗前應(yīng)先做壓腹試驗。令助手用手指壓迫一側(cè)頸靜脈10~15秒后放松，然后再壓另一側(cè)，最終同時按壓雙側(cè)頸靜脈腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第26頁壓頸試驗：如腦脊液壓力快速上升100~200mmH2O以上，解除壓頸后又快速下降至初壓水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時壓力不上升（完全梗阻），或上升、下降遲緩（部分梗阻），稱為壓頸試驗陽性如壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常，提醒梗阻側(cè)橫竇閉塞如有顱內(nèi)壓增高或懷疑后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試驗腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)講義第27頁五、臨床意義診療性穿刺：測定腦脊液壓力；檢驗?zāi)X脊液成份改變；注入造影劑或空氣，分別進行脊髓造影以觀察脊髓腔情況，或蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)情況治療性穿刺：注入藥品，或放出炎性腦脊液或血性腦脊液