傷口濕性愈合護理查房記錄一、疾病介紹（一）傷口濕性愈合的定義傷口濕性愈合是在無菌環(huán)境下，通過保持傷口適當濕潤的狀態(tài)，為傷口愈合創(chuàng)造良好微環(huán)境的一種護理理念和方法。它并非簡單地讓傷口處于潮濕狀態(tài)，而是通過合理使用敷料等手段，維持傷口局部的濕度、溫度和酸堿度平衡，從而促進傷口更快、更好地愈合。（二）傷口濕性愈合的發(fā)展該方法是在傳統(tǒng)干燥愈合方法的基礎上發(fā)展而來。傳統(tǒng)干燥愈合方法常采用暴露傷口或使用干性敷料，使傷口處于干燥環(huán)境中，雖能在一定程度上保護傷口，但容易導致傷口結痂，痂皮下方可能存在滲出液積聚，影響上皮細胞的遷移和再生，且換藥時易造成二次損傷，延長愈合時間。隨著醫(yī)學研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)濕性環(huán)境更有利于傷口愈合。20世紀60年代，英國動物學家Winter博士通過實驗證實，在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度比干性環(huán)境快一倍。此后，傷口濕性愈合理念逐漸被廣泛接受和應用，并不斷發(fā)展完善，各種新型濕性敷料的出現(xiàn)也為該理念的實踐提供了更多可能。（三）傷口濕性愈合的優(yōu)勢保持傷口恒溫：濕潤環(huán)境有助于維持傷口局部的溫度穩(wěn)定，接近人體正常體溫，有利于酶的活性和細胞代謝，促進細胞的增殖和分化。促進細胞再生：濕性環(huán)境可使上皮細胞更容易遷移和增殖，加速傷口的上皮化過程，減少瘢痕組織的形成。減少二次損傷：濕性敷料與傷口組織不粘連，換藥時不會對新生組織造成撕裂和損傷，減輕患者的痛苦。抑制細菌生長：合適的濕性環(huán)境配合具有抗菌作用的敷料，可有效抑制傷口內(nèi)細菌的繁殖，降低感染的風險。吸收滲出液：濕性敷料具有良好的吸收性能，能吸收傷口的滲出液，保持傷口周圍皮膚的干燥，避免浸漬和糜爛。二、病史簡介（一）既往病史患者張某，男，58歲，有高血壓病史8年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次）控制血壓，血壓一般波動在135-150/85-95mmHg之間。否認冠心病、糖尿病等其他慢性病史，無手術史、輸血史，無藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者于10天前在工地工作時，被掉落的重物砸傷右足跟部，當時傷口出血較多，自行用清潔毛巾按壓止血后，前往當?shù)卦\所進行簡單清創(chuàng)包扎。此后，傷口一直未愈合，且逐漸出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇，并伴有黃色滲液。5天前，患者感覺傷口疼痛難忍，滲液量增多，遂來我院就診，門診以“右足跟部開放性傷口伴感染”收入院。入院時檢查：體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓145/90mmHg。右足跟部可見一大小約4.0cm×3.5cm的傷口，傷口深度約1.2cm，創(chuàng)緣不整齊，周圍皮膚紅腫明顯，范圍約5.0cm×4.5cm，傷口內(nèi)可見黃色膿性分泌物，量較多，有臭味。觸診傷口周圍皮膚溫度較高，患者訴疼痛劇烈，VAS評分7分。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細胞百分比82%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應蛋白（CRP）56mg/L，血沉35mm/h。傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結果顯示為金黃色葡萄球菌感染，對頭孢唑林敏感。三、護理評估（一）傷口情況評估傷口大?。航?jīng)測量，右足跟部傷口長徑4.0cm，短徑3.5cm，面積約14.0cm2。傷口深度：使用無菌探針輕探傷口，測得深度約1.2cm，未探及骨膜及肌腱。滲液情況：滲液量較多，24小時約50ml，呈黃色膿性，有臭味，屬于感染性滲液。傷口組織顏色：傷口基底可見大量黑色壞死組織，約占傷口面積的60%，少量紅色肉芽組織，約占30%，另有少量黃色腐肉組織，約占10%。創(chuàng)緣情況：創(chuàng)緣不整齊，有水腫，呈暗紅色，觸之易出血。周圍皮膚情況：傷口周圍皮膚紅腫，范圍5.0cm×4.5cm，皮膚溫度升高，有觸痛，無破損及浸漬。（二）全身情況評估生命體征：體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓145/90mmHg，體溫高于正常，提示存在感染。營養(yǎng)狀況：患者身高172cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）21.9，屬于正常范圍。近10天因傷口疼痛，食欲下降，每日進食量較平時減少約1/3，以主食為主，蛋白質(zhì)攝入不足。血清白蛋白32g/L，略低于正常（35-50g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良。血糖情況：入院后監(jiān)測空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時血糖7.8mmol/L，血糖在正常范圍內(nèi)。心理狀態(tài)：患者因傷口疼痛、愈合緩慢，擔心預后及治療費用，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、睡眠質(zhì)量差，每晚入睡時間約4小時?；顒幽芰Γ阂蛴易愀總谔弁?，患者行走困難，日常活動受限，主要臥床休息。四、護理問題（一）傷口感染風險患者傷口存在膿性分泌物，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白及血沉異常，傷口分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，提示傷口已發(fā)生感染，若護理不當，感染可能進一步加重。（二）疼痛患者右足跟部傷口疼痛劇烈，VAS評分7分，疼痛影響患者的睡眠、食欲及情緒，不利于傷口愈合。（三）營養(yǎng)失調(diào)患者因傷口疼痛導致食欲下降，蛋白質(zhì)攝入不足，血清白蛋白略低于正常，存在輕度營養(yǎng)失調(diào)，可能影響傷口組織的修復和再生。（四）焦慮由于傷口愈合緩慢、疼痛以及對治療效果和費用的擔憂，患者出現(xiàn)焦慮情緒，影響其心理狀態(tài)和治療依從性。（五）活動受限右足跟部傷口疼痛使患者行走困難，日?；顒邮芟?，長期臥床可能導致壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。（六）知識缺乏患者對傷口濕性愈合的相關知識、傷口護理的注意事項以及飲食調(diào)理等方面了解不足，可能影響護理效果。五、護理措施（一）傷口護理傷口清潔與換藥：每日進行傷口清潔換藥1次。換藥前，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，洗手并戴無菌手套。先用生理鹽水徹底沖洗傷口，去除傷口內(nèi)的膿性分泌物和壞死組織，沖洗時壓力適中，避免對傷口造成二次損傷。然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，范圍至紅腫邊緣外5cm。根據(jù)傷口情況，選用含銀離子的藻酸鹽敷料填充傷口，該敷料具有良好的吸收性能和抗菌作用，能保持傷口濕性環(huán)境，促進壞死組織溶解。最后用無菌紗布覆蓋固定，包扎不宜過緊，以免影響血液循環(huán)。觀察傷口變化：每次換藥時，仔細觀察傷口的大小、深度、滲液量、組織顏色、創(chuàng)緣及周圍皮膚情況，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)傷口滲液量突然增多或減少、顏色異常、出現(xiàn)新的壞死組織、周圍皮膚紅腫范圍擴大等情況，及時報告醫(yī)生處理?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑靜脈滴注頭孢唑林鈉（2.0g/次，每8小時1次）抗感染治療，注意觀察藥物的療效及不良反應。監(jiān)測體溫變化，每日測量4次體溫，直至體溫恢復正常3天后改為每日測量1次。（二）疼痛護理評估疼痛：每日定時評估患者的疼痛程度，采用VAS評分法，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每12小時1次）止痛治療，觀察藥物止痛效果及有無胃腸道不適等不良反應。若疼痛評分仍≥5分，及時報告醫(yī)生調(diào)整止痛方案。非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂等，轉移注意力，減輕疼痛。保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進睡眠，緩解疼痛。（三）營養(yǎng)支持飲食指導：向患者及家屬講解營養(yǎng)對傷口愈合的重要性，制定個性化的飲食計劃。鼓勵患者增加蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg體重。同時，保證充足的熱量、維生素和礦物質(zhì)攝入，多吃新鮮的蔬菜和水果。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若經(jīng)飲食調(diào)整后營養(yǎng)指標仍未改善，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。（四）心理護理溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹傷口濕性愈合的成功案例，說明目前的治療方案和預期效果，增強其治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣。若患者睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠。（五）活動與康復指導體位指導：指導患者臥床時抬高右下肢，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕傷口腫脹和疼痛。適當活動：在不引起傷口疼痛的前提下，指導患者進行床上活動，如踝關節(jié)的屈伸、旋轉運動，預防關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。根據(jù)患者的恢復情況，逐漸增加活動量和活動范圍，但避免右足跟部負重。預防并發(fā)癥：協(xié)助患者定時翻身，每2小時1次，避免局部長期受壓，預防壓瘡的發(fā)生。指導患者進行深呼吸和有效咳嗽，預防肺部感染。觀察下肢皮膚溫度、顏色及腫脹情況，警惕深靜脈血栓的形成。（六）健康宣教傷口護理知識：向患者及家屬講解傷口濕性愈合的原理、換藥的重要性及注意事項，指導其觀察傷口的變化，如出現(xiàn)滲液增多、疼痛加劇等情況及時告知醫(yī)護人員。用藥指導：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導其按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。飲食與生活指導：強調(diào)合理飲食對傷口愈合的重要性，指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣。告知患者注意休息，避免勞累，保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水和污染。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因右足跟部開放性傷口伴感染入院，入院后給予傷口濕性愈合護理、抗感染、止痛、營養(yǎng)支持、心理護理及健康宣教等措施。經(jīng)過5天的治療和護理，患者病情有所好轉：體溫恢復正常（36.5℃），脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg；右足跟部傷口滲液量減少，24小時約20ml，膿性分泌物減少，臭味減輕；傷口內(nèi)壞死組織逐漸溶解，肉芽組織增生明顯，約占傷口面積的50%；周圍皮膚紅腫范圍縮小至3.0cm×2.5cm，皮膚溫度恢復正常；患者疼痛緩解，VAS評分降至3分；食欲有所改善，血清白蛋白升至34g/L；焦慮情緒減輕，睡眠質(zhì)量提高，每晚入睡時間約6小時。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)靜脈滴注頭孢唑林鈉（2.0g/次，每8小時1次），3天后改為口服頭孢拉定膠囊（0.5g/次，每日4次），服用5天。繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每12小時1次），根據(jù)疼痛情況調(diào)整劑量，疼痛評分≤3分時可停藥。傷口護