腎內(nèi)科臨床實踐診療規(guī)范指南一、總則（一）制定目的為規(guī)范腎內(nèi)科臨床診療行為，提高腎系疾病診療質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如KDIGO指南、中國腎內(nèi)科診療規(guī)范），結(jié)合臨床實際制定本指南。（二）適用范圍本指南適用于各級醫(yī)療機構(gòu)腎內(nèi)科及相關(guān)科室（如急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)科）醫(yī)師，指導(dǎo)常見腎系疾?。ㄈ缒I小球疾病、腎小管-間質(zhì)疾病、腎血管疾病、腎衰竭等）的診斷、治療及長期管理。（三）基本原則1.循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向：優(yōu)先采用A級證據(jù)（多中心隨機對照試驗）及權(quán)威指南推薦方案，結(jié)合患者個體情況調(diào)整。2.個體化治療：根據(jù)患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腎功能狀態(tài)、藥物耐受能力等制定個性化方案。3.早期干預(yù)：強調(diào)早期識別腎損傷（如蛋白尿、血尿、血肌酐升高），及時干預(yù)以延緩疾病進展。4.全程管理：涵蓋預(yù)防、診斷、治療、隨訪及并發(fā)癥防控，關(guān)注患者長期預(yù)后。二、常見腎系疾病診療規(guī)范（一）慢性腎小球腎炎（慢性腎炎）1.診斷要點病史：多有乏力、腰酸、水腫（晨起眼瞼或下肢）等癥狀，病程≥3個月。實驗室檢查：蛋白尿（尿蛋白定量≥0.5g/24h）、血尿（鏡下或肉眼）、高血壓（可繼發(fā)）、腎功能異常（血肌酐升高或估算腎小球濾過率（eGFR）下降）。排除繼發(fā)性因素：需除外糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎等。2.鑒別診斷急性腎炎：起病急，多有前驅(qū)感染史，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，腎功能一過性受損，病理多為毛細血管內(nèi)增生性腎炎。隱匿性腎炎：僅表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿或血尿，無水腫、高血壓及腎功能損害。3.治療規(guī)范一般治療：低鹽（＜3g/d）、低脂飲食，避免勞累、感染及腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥）?？刂蒲獕海菏走x血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），目標血壓＜130/80mmHg（若尿蛋白＞1g/24h，目標＜125/75mmHg）。注意監(jiān)測血肌酐及血鉀（若血肌酐升高＞30%或血鉀＞5.5mmol/L，需調(diào)整劑量或停藥）。減少蛋白尿：ACEI/ARB是核心藥物，可降低尿蛋白（目標＜0.5g/24h），延緩腎損害。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：僅用于病理提示活動病變（如系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化）且無禁忌證者，需嚴格掌握適應(yīng)證（如尿蛋白＞2g/24h、腎功能進展較快）。（二）腎病綜合征（NS）1.診斷標準必備條件：大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/24h）、低白蛋白血癥（血白蛋白＜30g/L）。伴隨癥狀：水腫、高脂血癥（可選）。2.鑒別診斷原發(fā)性NS：如微小病變腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等，需通過腎活檢明確病理類型。繼發(fā)性NS：如糖尿病腎病（血糖升高、糖尿病病史）、狼瘡性腎炎（抗核抗體陽性、多系統(tǒng)受累）、骨髓瘤腎?。ㄑ鍐慰寺∶庖咔虻鞍咨摺⒐撬铦{細胞增多）。3.治療規(guī)范一般治療：低鹽（＜3g/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg·d）飲食，水腫嚴重者限制液體入量。利尿消腫：首選噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）聯(lián)合保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯），避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔恪Ｌ瞧べ|(zhì)激素：起始足量：潑尼松1mg/kg·d（最大劑量60mg/d），晨起頓服，療程8-12周。緩慢減量：每2-3周減原劑量的10%，減至10-15mg/d時維持6-12個月。注意事項：預(yù)防感染（如肺炎、尿路感染）、骨質(zhì)疏松（補充鈣及維生素D）、消化道潰瘍（應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑）。免疫抑制劑：用于激素依賴或抵抗者，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等，需監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如骨髓抑制、肝腎功能損害、高血壓）。（三）急性腎損傷（AKI）1.診斷標準KDIGO定義：48小時內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天內(nèi)血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量＜0.5ml/kg·h持續(xù)≥6小時。2.病因分類及鑒別腎前性AKI：因有效循環(huán)血容量不足（如脫水、休克、心力衰竭）導(dǎo)致腎灌注減少，表現(xiàn)為尿比重＞1.020、尿滲透壓＞500mOsm/kg·H?O、尿鈉＜20mmol/L。腎性AKI：累及腎實質(zhì)（腎小球、腎小管、間質(zhì)、血管），如急性腎小管壞死（ATN，尿鈉＞40mmol/L、尿滲透壓＜350mOsm/kg·H?O）、急進性腎炎（新月體腎炎，表現(xiàn)為少尿、無尿、腎功能急劇惡化）。腎后性AKI：尿路梗阻（如結(jié)石、腫瘤、前列腺增生），表現(xiàn)為突然無尿或尿量減少，B超提示腎盂積水。3.治療規(guī)范病因治療：腎前性AKI補充血容量（如生理鹽水）；腎后性AKI解除梗阻（如碎石、導(dǎo)尿）；腎性AKI針對病理類型治療（如ATN需停用腎毒性藥物，急進性腎炎需激素沖擊+免疫抑制劑）。支持治療：維持水電解質(zhì)及酸堿平衡（如高鉀血癥需用胰島素+葡萄糖、鈣劑、利尿劑，嚴重者透析）；避免使用腎毒性藥物。透析治療：適應(yīng)證為少尿或無尿＞2天、血肌酐＞442μmol/L、血鉀＞6.5mmol/L、嚴重酸中毒（pH＜7.25）、急性肺水腫。（四）慢性腎臟?。–KD）1.診斷標準腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿、腎實質(zhì)病變）持續(xù)≥3個月，或eGFR＜60ml/min/1.73m2持續(xù)≥3個月。2.分期（KDIGO）分期eGFR（ml/min/1.73m2）描述1≥90腎損害，eGFR正常或升高260-89輕度eGFR下降3a45-59中度eGFR下降3b30-44重度eGFR下降415-29極重度eGFR下降5＜15腎衰竭（需透析或腎移植）3.治療規(guī)范延緩進展：控制血壓（ACEI/ARB為首選，目標血壓＜130/80mmHg）、降低蛋白尿（目標＜0.5g/24h）、控制血糖（HbA1c＜7%）、調(diào)脂治療（他汀類藥物）。并發(fā)癥治療：貧血：補充鐵劑（如琥珀酸亞鐵）、促紅細胞生成素（EPO），目標Hb____g/L。骨礦物質(zhì)代謝異常：補充鈣（1-1.5g/d）、維生素D（如骨化三醇），控制血磷＜1.7mmol/L。透析準備：CKD4期（eGFR15-29ml/min/1.73m2）需評估透析方式（血液透析或腹膜透析），提前建立血管通路（如動靜脈內(nèi)瘺）。三、特殊人群腎系疾病管理（一）兒童腎系疾病特點：兒童腎小球疾病以微小病變腎病、急性腎炎多見，臨床表現(xiàn)更重（如嚴重水腫、高血壓）。治療調(diào)整：激素劑量需按體表面積計算（如潑尼松60mg/m2·d），避免長期大劑量使用導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩。（二）老年腎系疾病特點：老年患者腎功能減退（eGFR下降），對藥物耐受性差，易發(fā)生AKI。治療調(diào)整：藥物劑量需根據(jù)eGFR調(diào)整（如ACEI/ARB起始劑量減半），避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素）。（三）妊娠合并腎系疾病特點：妊娠可加重腎負擔(dān)，導(dǎo)致原有腎病進展（如慢性腎炎），或誘發(fā)妊娠期高血壓疾?。ㄈ缦日鬃影B）。治療調(diào)整：ACEI/ARB在妊娠中晚期禁用（可導(dǎo)致胎兒畸形），首選鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）控制血壓。腎病綜合征患者若尿蛋白＞3.5g/24h，需權(quán)衡激素利弊（如潑尼松對胎兒影響小，但需監(jiān)測胎兒生長發(fā)育）。四、腎內(nèi)科常用操作規(guī)范（一）腎活檢術(shù)1.適應(yīng)證不明原因的蛋白尿（＞1g/24h）、血尿、腎功能減退。腎病綜合征需明確病理類型。急進性腎炎需早期診斷。2.禁忌證嚴重出血傾向（血小板＜50×10?/L、凝血酶原時間延長＞3秒）。孤立腎、腎萎縮（腎皮質(zhì)厚度＜1cm）。嚴重高血壓（血壓＞160/100mmHg）未控制。3.操作流程術(shù)前準備：完善血常規(guī)、凝血功能、腎功能、超聲（腎大小及位置）；簽署知情同意書。術(shù)中操作：超聲引導(dǎo)下定位，局部麻醉（利多卡因），用活檢針（如16G自動活檢槍）取材，取2-3條腎組織。術(shù)后護理：絕對臥床24小時（仰臥位，腰部墊枕），監(jiān)測血壓、脈搏、尿色（若出現(xiàn)肉眼血尿，需延長臥床時間）；避免劇烈運動1周。4.并發(fā)癥處理出血：最常見，表現(xiàn)為肉眼血尿、腰痛，需臥床休息、止血（如氨甲環(huán)酸），嚴重者需輸血或介入治療。感染：少見，需應(yīng)用抗生素（如頭孢呋辛）。（二）血液透析1.適應(yīng)證急性腎衰竭（如AKI伴高鉀血癥、肺水腫）。慢性腎衰竭（CKD5期）。藥物或毒物中毒（如甲醇、有機磷）。2.操作流程血管通路：首選動靜脈內(nèi)瘺（成熟后使用），臨時通路可用中心靜脈導(dǎo)管（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈）。透析參數(shù)：血流量____ml/min，透析液流量500ml/min，每周3次，每次4小時。并發(fā)癥處理：低血壓：減慢血流量，補充生理鹽水或白蛋白。肌肉痙攣：補充鈣（如葡萄糖酸鈣）或生理鹽水。（三）腹膜透析1.適應(yīng)證慢性腎衰竭（CKD5期），尤其適合兒童、老年人或有心血管疾病者。急性腎衰竭（如AKI伴低血壓）。2.操作流程置管：通過手術(shù)放置腹膜透析管（如Tenckhoff管）。透析方案：持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），每天交換4次，每次2L透析液。并發(fā)癥處理：腹膜炎：表現(xiàn)為腹痛、透析液渾濁，需留取透析液做常規(guī)及細菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素（如頭孢唑林+慶大霉素）。導(dǎo)管堵塞：可用肝素鹽水沖洗或調(diào)整導(dǎo)管位置。五、隨訪與質(zhì)量控制（一）隨訪管理慢性腎炎：每3-6個月隨訪1次，監(jiān)測尿蛋白、血肌酐、血壓、血鉀。腎病綜合征：激素治療期間每2周隨訪1次，監(jiān)測尿蛋白、血白蛋白、血糖、電解質(zhì)；減量維持期間每1-2個月隨訪1次。CKD：CKD1-2期每6個月隨訪1次，CKD3-5期每3個月隨訪1次，監(jiān)測eGFR、血紅蛋白、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）。（二）質(zhì)量控制病歷書寫：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》記錄，包括病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、治療方案及隨訪結(jié)果。診療效果評估：定期回顧患者診療過程，評估治療效果（如尿蛋白是否下降、eGFR是否穩(wěn)定），及時調(diào)整方案。不良反應(yīng)監(jiān)測：建立藥物