一、疾病介紹（一）概述2型糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的慢性代謝性疾病，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高，尤其在中老年人群中較為常見(jiàn)。其主要特征是胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足，導(dǎo)致血糖水平持續(xù)升高。若長(zhǎng)期血糖控制不佳，會(huì)對(duì)身體多個(gè)器官和系統(tǒng)造成損害，引發(fā)多種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、心血管疾病等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。（二）病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：家族遺傳傾向是2型糖尿病發(fā)病的重要原因之一。如果家族中有2型糖尿病患者，其親屬患病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。環(huán)境因素：不良的生活方式是導(dǎo)致2型糖尿病的主要環(huán)境因素，包括高熱量、高脂肪、高糖飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)，肥胖，長(zhǎng)期精神緊張，吸煙，酗酒等。胰島素抵抗：機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性降低，使胰島素不能有效促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，導(dǎo)致血糖升高。胰島素分泌缺陷：隨著病情的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能逐漸減退，胰島素分泌不足，進(jìn)一步加重血糖升高。（三）臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重減輕。多飲是因?yàn)檠巧邔?dǎo)致血漿滲透壓升高，刺激口渴中樞；多食是由于身體不能有效利用葡萄糖，細(xì)胞能量供應(yīng)不足，引起饑餓感；多尿是因?yàn)槟I臟排出過(guò)多的葡萄糖，帶走大量水分；體重減輕則是由于機(jī)體分解脂肪和蛋白質(zhì)來(lái)提供能量。非典型癥狀：部分患者可能沒(méi)有明顯的“三多一少”癥狀，僅表現(xiàn)為乏力、視力模糊、皮膚瘙癢、傷口愈合緩慢等。并發(fā)癥表現(xiàn)：當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，會(huì)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如糖尿病腎病可出現(xiàn)蛋白尿、水腫、腎功能減退；糖尿病視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力下降、視物模糊甚至失明；糖尿病神經(jīng)病變可引起肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常等。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前采用世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任一條件即可診斷為糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)未進(jìn)食）。餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（從進(jìn)食第一口飯開(kāi)始計(jì)時(shí)）。隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，同時(shí)伴有糖尿病典型癥狀。糖化血紅蛋白≥6.5%。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，退休工人，漢族，身高172cm，體重85kg，體重指數(shù)（BMI）28.8kg/m2，屬于超重范圍?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）發(fā)病與診治經(jīng)過(guò)患者于8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，每日飲水量約3000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，同時(shí)伴有乏力、體重減輕，8個(gè)月內(nèi)體重下降約5kg。當(dāng)時(shí)未予重視，后癥狀逐漸加重，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。首次確診：查空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，被診斷為2型糖尿病。醫(yī)生給予二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次）口服降糖治療，囑其控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并定期監(jiān)測(cè)血糖?；颊叱跏寄茏襻t(yī)囑服藥和監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制尚可，空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在8.0-10.0mmol/L。病情變化：近3年來(lái)，患者因?qū)膊≈匾暢潭冉档?，飲食控制不佳，?jīng)常食用甜食和油膩食物，且運(yùn)動(dòng)量明顯減少，血糖逐漸升高且波動(dòng)較大。近半年來(lái)，口渴、多飲、多尿癥狀加重，伴雙下肢麻木、偶有針刺樣疼痛。此次入院情況：3天前患者自測(cè)空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖19.3mmol/L，為求進(jìn)一步診治入院。入院時(shí)精神狀態(tài)尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常。（三）既往檢查與治療情況既往檢查：1年前于社區(qū)醫(yī)院體檢，查空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖17.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%；肝腎功能未見(jiàn)明顯異常；尿常規(guī)示尿糖（++），尿蛋白（-）；眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。治療調(diào)整：因血糖控制不佳，1年前醫(yī)生將降糖方案調(diào)整為二甲雙胍片（0.85g/次，每日2次）聯(lián)合格列美脲片（2mg/次，每日1次）口服。患者服藥不規(guī)律，時(shí)常漏服，血糖控制仍不理想。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)；彈性尚可；雙足皮膚干燥，無(wú)破損、潰瘍，趾甲修剪欠規(guī)整；肛周皮膚無(wú)紅腫、破損。頭面部：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳聽(tīng)力正常，無(wú)異常分泌物。鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物。口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫、出血，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。四肢與關(guān)節(jié)：雙上肢活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫，肌力、肌張力正常，但雙下肢遠(yuǎn)端（膝以下）感覺(jué)減退，存在麻木和針刺樣疼痛，以夜間明顯。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（二）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估血糖監(jiān)測(cè)：入院當(dāng)日空腹血糖12.3mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖18.5mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖19.1mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖18.8mmol/L，睡前血糖16.2mmol/L。血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：糖化血紅蛋白9.2%；總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。尿液檢查：尿常規(guī)示尿糖（+++），尿蛋白（±），尿酮體（-）；24小時(shí)尿蛋白定量0.3g。其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。眼底檢查：早期糖尿病視網(wǎng)膜病變，可見(jiàn)微血管瘤。神經(jīng)電生理檢查：雙下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估心理狀況：患者因血糖長(zhǎng)期控制不佳，且出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛等并發(fā)癥，擔(dān)心病情進(jìn)一步惡化，存在焦慮情緒。對(duì)治療缺乏信心，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言。社會(huì)支持：患者與妻子共同生活，子女均在外地工作，定期回家探望，家庭關(guān)系和睦，妻子對(duì)其照顧較為周到。患者有一定的醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小。疾病認(rèn)知：患者對(duì)2型糖尿病的相關(guān)知識(shí)了解較少，不知道飲食、運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的重要性，對(duì)藥物治療的依從性差，時(shí)常漏服藥物。生活習(xí)慣：患者退休后生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜看電視；飲食偏好甜食和油炸食品，每日主食攝入量約300-400g，且晚餐量較大；幾乎不參加體育鍛煉，每日活動(dòng)量極少。四、護(hù)理問(wèn)題（一）血糖過(guò)高與胰島素抵抗、胰島素分泌相對(duì)不足、飲食控制不佳、缺乏運(yùn)動(dòng)、藥物治療不規(guī)律有關(guān)。患者入院時(shí)空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖最高達(dá)19.1mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，均明顯高于正常范圍。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與血糖控制不佳導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、皮膚黏膜完整性可能受損（如雙足皮膚干燥）有關(guān)。高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌繁殖，患者雙足皮膚干燥，若護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)破損，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）舒適的改變：雙下肢麻木、疼痛與糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)?；颊唠p下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)減退，存在麻木和針刺樣疼痛，影響睡眠和日常活動(dòng)。（四）焦慮與血糖控制不佳、出現(xiàn)并發(fā)癥、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，對(duì)治療缺乏信心。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)2型糖尿病的病因、治療、并發(fā)癥預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)?；颊卟恢里嬍?、運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的重要性，藥物依從性差。（六）潛在并發(fā)癥：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變加重與長(zhǎng)期血糖控制不佳有關(guān)。患者已有早期糖尿病視網(wǎng)膜病變，尿蛋白（±），存在并發(fā)癥加重的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）血糖監(jiān)測(cè)與控制血糖監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，詳細(xì)記錄血糖值，觀察血糖波動(dòng)情況。根據(jù)血糖變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助調(diào)整治療方案。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予胰島素治療（門(mén)冬胰島素30注射液，早12U、晚10U，皮下注射），指導(dǎo)患者正確的注射方法、部位（如腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等，輪換注射部位）、劑量及時(shí)間，告知注射后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如低血糖）及應(yīng)對(duì)措施。待血糖控制平穩(wěn)后，逐漸過(guò)渡到口服降糖藥，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。監(jiān)督患者按時(shí)服藥，避免漏服、誤服，向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性。飲食護(hù)理：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的身高、體重、活動(dòng)量等計(jì)算每日所需總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。碳水化合物占總熱量的50%-60%，以粗糧、雜糧為主；蛋白質(zhì)占15%-20%，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品等；脂肪占20%-25%，以不飽和脂肪酸為主，如植物油、堅(jiān)果等。指導(dǎo)患者控制主食攝入量，每日約250-300g，少食多餐，避免暴飲暴食。限制甜食、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等高糖、高脂肪、高膽固醇食物的攝入。鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜，每日攝入量約500g，如芹菜、菠菜、白菜等。指導(dǎo)患者正確記錄飲食日記，以便評(píng)估飲食控制效果。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛(ài)好，制定合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。選擇低強(qiáng)度、有節(jié)奏的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車、太極拳等，每次運(yùn)動(dòng)30-40分鐘，每周運(yùn)動(dòng)5-6次。運(yùn)動(dòng)時(shí)間安排在餐后1-2小時(shí)進(jìn)行，避免空腹運(yùn)動(dòng)，以防低血糖發(fā)生。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈等低血糖癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并給予含糖食物或飲料。告知患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖果、餅干等食物，以備不時(shí)之需。（二）預(yù)防感染皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水洗澡，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。洗澡后涂抹潤(rùn)膚露，防止皮膚干燥瘙癢。指導(dǎo)患者勤換衣物，選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿緊身衣物。觀察皮膚有無(wú)破損、紅腫、皮疹等情況，如有異常及時(shí)處理。足部護(hù)理：每日用溫水洗腳，水溫以37℃左右為宜，避免燙傷。洗腳后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是腳趾間。指導(dǎo)患者定期檢查足部，觀察足部皮膚顏色、溫度、感覺(jué)有無(wú)異常，有無(wú)破損、雞眼、甲溝炎等。趾甲應(yīng)修剪平整，避免剪傷甲溝。如有雞眼、胼胝等，不可自行處理，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生處理。選擇合適的鞋襪，鞋子應(yīng)寬松、舒適、透氣，鞋底柔軟有彈性；襪子應(yīng)選擇棉質(zhì)、淺色的，以便觀察足部有無(wú)出血。避免赤腳行走，以防足部受傷?？谇蛔o(hù)理：指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。定期進(jìn)行口腔檢查，如有口腔疾病及時(shí)治療。呼吸道護(hù)理：保持室內(nèi)空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘左右。指導(dǎo)患者戒煙，避免接觸呼吸道感染患者。（三）緩解雙下肢麻木、疼痛遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺片）口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，注意休息，休息時(shí)適當(dāng)抬高雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán)?？山o予雙下肢溫水泡?。ㄋ疁?7℃左右），每次15-20分鐘，每日1-2次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解麻木、疼痛癥狀。觀察患者雙下肢麻木、疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。（四）心理護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其內(nèi)心感受和需求。向患者講解2型糖尿病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、并發(fā)癥的預(yù)防等，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)其治療信心。介紹治療成功的案例，鼓勵(lì)患者積極配合治療，保持樂(lè)觀的心態(tài)。鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰和鼓勵(lì)，幫助患者緩解焦慮情緒。（五）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解2型糖尿病的基本知識(shí)，包括血糖的正常范圍、高血糖和低血糖的癥狀及應(yīng)對(duì)措施、并發(fā)癥的危害及預(yù)防方法等。發(fā)放糖尿病健康教育手冊(cè)，供患者及家屬閱讀。飲食指導(dǎo)：反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握食物的搭配和攝入量的計(jì)算方法，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的具體情況，制定長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬掌握運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)和方法。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解降糖藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確服藥，提高藥物依從性。告知患者胰島素注射的正確方法和注意事項(xiàng)。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，教會(huì)其記錄血糖值的方法。告知患者定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白、肝腎功能、眼底、足部等的重要性，以及檢查的時(shí)間間隔。生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，戒煙限酒，保持心情舒暢。（六）并發(fā)癥的觀察與預(yù)防糖尿病腎病：定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能等指標(biāo)，觀察患者有無(wú)水腫、尿量減少等情況。指導(dǎo)患者控制血壓、血糖，避免使用腎毒性藥物。糖尿病視網(wǎng)膜病變：定期進(jìn)行眼底檢查，觀察患者視力變化，有無(wú)視物模糊、眼前黑影等癥狀。指導(dǎo)患者控制血糖、血壓，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止眼底出血。