免疫細胞技術臨床應用規(guī)范本文件確立了免疫細胞臨床應用相關的術語與定義、基本管理要求、風險防控、患者管理以及全程管理流程圖等技術內容。本文件適用于實施免疫細胞治療的醫(yī)療機構與細胞制備機構?！睹庖呒毎委煯a品藥學研究與評價技術指導原則（試行）》國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心3.1細胞制備機構CellPreparationInstitution具備細胞制備專業(yè)人員、GMP細胞培養(yǎng)室、專業(yè)設施及設備條件和資質的企業(yè)、機構或實驗室。3.2醫(yī)療機構MedicalInstitution具備免疫細胞治療所需人員、場地、設施及設備條件并符合國家資質的醫(yī)院或科室。3.3外周血單個核細胞PeripheralBloodMononuclearCell；PBMC血液中具有單個核的細胞，主要包括淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞、NK細胞和少量其他類型細胞。3.4原料T細胞RawMaterialTCell來源于自體PBMC、經分離和/或分選用于制備效應細胞的T淋巴細胞；或來源于同種異體、經組織相容抗原配型和/或基因編輯后用于制備效應細胞的T淋巴細胞。3.5效應細胞EffectorCell經體外加工制備、培養(yǎng)擴增所獲得的、能夠非特異性或特異性識別和殺傷靶細胞的淋巴細胞。3.6嵌合抗原受體T細胞ChimericAntigenReceptorTCells；CAR-T經基因工程修飾的，可表達被導入的含有抗原識別片段、T細胞受體活化分子、共刺激信號等信號分子的CAR基因的效應T細胞。3.7T細胞受體工程化T細胞TCellReceptor-GeneEngineeredTCells；TCR-T經基因工程修飾的，可表達被導入的含有可識別特定MHC抗原復合物的TCR基因的、MHC限定性效應T細胞。3.8自然殺傷細胞NaturalKillerCells；NKCellsNK細胞是在IL-2、IL-12等細胞因子參與下培養(yǎng)分化而成的、MHC非限定性、非特異性自然殺傷細胞。3.9轉導Transduction借助病毒或非病毒載體將外源性遺傳物質（DNA或RNA）導入細胞進行穩(wěn)定表達的過程。3.10基因編輯GeneEditing采用基因工程技術對細胞染色體的特定基因組進行敲除，或將目的基因組進行隨機或定點插入的基因修飾過程。3.11細胞終產品FinalCellProduct指原料細胞經體外制備、培養(yǎng)及擴增全過程制成的終末細胞培養(yǎng)物或收獲物。3.12標識Label粘貼或附著在對象上的用于區(qū)分不同對象的標記、注釋或條碼。3.13GMP細胞培養(yǎng)室GMPCellLaboratory具備空間萬級以上、局部百級的專業(yè)化細胞培養(yǎng)設施與設備的細胞培養(yǎng)室。3.14ECOG評分Zubrod-ECOG-WHOScore指患者體力狀況和治療耐受力評分。一般0～2分對治療的耐受力尚可，3分及以上不能耐受治療。3.15淋巴細胞清除性化療LymphocyteDeletionChemotherapy指采用特定化療藥物對患者進行以非清髓性淋巴細胞刪除為目地的化療。3.16預處理Preconditioning指采用特定藥物對患者進行以優(yōu)化免疫細胞臨床應用效果或預防相關反應為目的的預處置管理措施。4基本要求4.1人員要求4.1.1醫(yī)療機構（以下簡稱機構）應配備與其規(guī)模相適應的醫(yī)護人員團隊。醫(yī)師團隊應包括醫(yī)師至少三名以上、其中至少一名醫(yī)師具備高級職稱資質（副高級及以上）；護理團隊應包括護士至少四名以上、其中至少一名護士具備中級及以上資質。4.1.2醫(yī)護團隊所有人員均應接受過免疫細胞治療的專業(yè)培訓。4.1.3機構應設有免疫細胞治療應急處理專家團隊，團隊成員應至少包括血液內科、重癥醫(yī)學科、心血管內科、呼吸內科的專家并具備專家資質（副高級及以上），并具有多學科應急處理的預警機制。4.2機構資質4.2.1實施免疫細胞治療的機構應具備三級甲等或與其相當?shù)尼t(yī)院資質。4.2.2機構應具備免疫細胞治療所需的多學科應急處理專業(yè)條件。4.2.3機構應具備學術技術委員會，每項免疫細胞治療技術或產品均需通過學術技術委員會進行審查并出具審查意見。4.2.4機構應具備倫理委員會，每項免疫細胞治療技術或產品均需通過倫理鑒定后方可在機構內實施。4.3場地、設施、設備4.3.1機構應具備符合免疫細胞治療要求的場地與設施條件，包括病房及設施、醫(yī)療單元及設施、護理單元及設施等。4.3.2機構應具備應急處理的設備條件，包括吸氧設備、吸痰設備、心電監(jiān)護設備、輔助呼吸設備等。4.3.3機構應具備危重癥搶救所需的場地、設施與設備。5風險預案5.1機構應對每一項免疫細胞治療技術或產品的實施制定相應的風險預案。5.2風險預案應在全面考慮所實施技術或產品在實施全過程中可能出現(xiàn)的各種風險基礎上制定出相應的處理措施，以確保實施全過程中患者的安全。6實施方案的制定6.1機構應對擬實施的每一種免疫細胞治療技術或產品制定相應的實施方案，以確保各項應用流程的安全性與規(guī)范性。6.2實施方案的制定應充分考慮到所實施技術或產品特征，并遵從《免疫細胞治療產品臨床試驗技術指導原則（試行）》、《免疫細胞治療產品藥學研究與評價技術指導原則（試行）》等相關法規(guī)和指導原則。7免疫細胞臨床應用流程7.1患者評估7.1.1嚴格按照已上市或允許在臨床開展試驗性治療免疫細胞新藥的適應癥或受試患者的入組標準選擇罹患相應疾病的臨床患者，然后在采集外周血PBMC前對患者身體狀況進行系統(tǒng)評估，一般要求如下：a)PBMC采集前患者評估內容包括但不限于：1)無活動性感染疾?。?)心肺功能、肝功能、腎功能基本正常；3)ECOG評分2分及以下；4)一般要求患者的血細胞水平達到外周血白細胞計數(shù)≥4.0×109/L，血紅蛋白＞80g/L，血小板計數(shù)≥50×109/L。但對于病情進展較快、高危重癥的患者，在充分告知患者及家屬相關風險并取得理解和同意后，外周血細胞指標可放寬至白細胞計數(shù)≥2.0×109/L，血紅蛋白＞60g/L，血小板計數(shù)≥30×109/L，甚至更低；靜脈采集外周全血或利用血細胞分離機采集PBMC時，外周血CD3+T淋巴細胞計數(shù)一般要求≥0.5×109/L，而當該值＜0.2×109/L時則不可以采自體血進行免疫細胞制備。如果T淋巴細胞計數(shù)在0.2×109/L～0.5×109/L之間，研究者可以根據(jù)患者前期診療過程、T細胞的質量等指標綜合判斷患者能否啟動免疫細胞治療。此外，有條件的機構還可以對患者T細胞亞群中的調節(jié)性T細胞、中央記憶型T細胞、干細胞樣記憶性T細胞以及T細胞分泌顆粒酶和穿孔素的能力進行檢測和篩選，以進一步幫助提高治療性免疫細胞的制備成功率和長期有效率。5)傳染性疾病檢驗：乙肝（HBV）表面抗原、E抗原和抗體、核心抗體，丙肝（HCV）抗體，艾滋（HIV）抗體，梅毒抗體，全部陰性。其中任何一項陽性者需進行特殊標注并通知細胞制備機構在獨立的制備空間進行細胞制備，以防止交叉污染。b)回輸免疫細胞治療前患者評估內容包括但不限于：1)無活動性感染疾??；2)心肺功能、肝功能、腎功能基本正常；3)ECOG評分2分及以下。7.1.2異體免疫細胞治療評估包括T細胞供者評估及回輸前患者評估：a)原料T細胞供者的評估應嚴格遵循《免疫細胞治療產品臨床試驗技術指導原則（試行）》及《CAR-T細胞治療產品質量控制檢測研究及非臨床研究考慮要點》等相關規(guī)定執(zhí)行；b)回輸治療前患者評估內容同上。7.2外周血PBMC的采集與轉運7.2.1應在衛(wèi)生行政部門認可的采血科室應用全自動血液成分分離機，設定單個核細胞分離程序，采集外周血PBMC富集；或應用合格的醫(yī)療器材通過靜脈采取患者外周血全血。7.2.2所采集的外周血PBMC需經抗凝處理。7.2.3外周血PBMC的轉運應在4℃環(huán)境下、4h內送達具備GMP細胞培養(yǎng)室的細胞制備機構。7.3效應細胞制劑的制備與轉運7.3.1效應細胞制劑的制備需在具備GMP細胞培養(yǎng)室的細胞制備機構完成。7.3.2不同效應細胞制劑的制備過程均需嚴格遵循《免疫細胞治療產品藥學研究與評價技術指導原則（試行）》、《免疫細胞制劑制備質量管理自律規(guī)范》、《CAR-T細胞制劑制備質量管理規(guī)范（征求意見稿）》等規(guī)范或指導原則執(zhí)行。7.3.3每一批次效應細胞制劑需經嚴格的期間檢驗和放行檢驗進行質控，質控指標應包括但不限于：細胞數(shù)量、細胞活率、細胞表型、功能分子表達、細胞因子分泌功能、體外殺傷功能、pH值、滲透壓、內毒素、快速無菌檢驗、細菌真菌培養(yǎng)檢驗、支原體培養(yǎng)檢驗、有害殘留物檢驗，并應留取每批次細胞制劑樣本凍存，供追溯。7.3.4效應細胞制劑終產品可采用新鮮細胞制劑或凍存細胞制劑兩種方式。7.3.5效應細胞制劑的轉運應采取以下方式：a)新鮮效應細胞制劑應在4℃環(huán)境下轉運至病房，從轉運到回輸治療一般不超過12小時；b)液氮凍存的效應細胞制劑應采用氣相液氮罐轉運，以避免液氮溢出或凍存袋破裂污染等風險。7.4細胞交接7.4.1細胞轉運到病房后，需由專職醫(yī)護人員與運輸人員共同對細胞制劑進行核對、檢查與交接。7.4.2核對事項包括但不限于：細胞包裝袋（瓶）標識所示患者姓名、性別、住院號、出生日期、細胞批號、生產日期、放行檢驗結果、檢驗人員簽字等信息。檢查事項包括但不限于：細胞包裝袋（瓶）是否有破損、漏氣、漏液以及內容是否有異常。7.4.3發(fā)現(xiàn)任何問題需立即聯(lián)系細胞制備機構再次核查；存在任何不確定因素時應立即退回細胞制備機構并廢棄處理。7.4.4多個患者的細胞制劑進行交接時，需特別注意避免混淆。7.4.5新鮮細胞制劑從交接完成到回輸治療的時間段內應置于4℃暫存，室溫放置時間應不超過30分鐘；凍存細胞制劑從交接完成到回輸治療的時間段內應盡快置于液氮罐凍存，復融后室溫放置時間應不超過30分鐘。7.5回輸前準備處置流程7.5.1細胞回輸治療前常用“FC方案”進行預處理，每日氟達拉濱25～30mg/m2和環(huán)磷酰胺250～500mg/m2，連續(xù)用３-５天。目的是通過非清髓性淋巴細胞刪除降低腫瘤微環(huán)境中免疫抑制性細胞與因子水平以提高臨床療效。7.5.2在預處理結束48小時后實施細胞回輸治療。7.6回輸前準備環(huán)節(jié)風險管理7.6.1淋巴細胞刪除性化療預處理后出現(xiàn)感染、心肺功能障礙、低血壓等毒副反應時，細胞回輸治療需適當后延，并酌情確定回輸治療時間或放棄治療。7.6.2急救設備及藥品準備：床旁需準備好吸氧、吸痰、心電監(jiān)護、呼吸機等必要的搶救設備，以及抗過敏藥、皮質醇類藥物（如：甲強龍、地塞米松）等急救藥品；涉及基因編輯T細胞制劑回輸治療時，機構應有IL-6受體拮抗劑（如：托珠單抗）備用；除非出現(xiàn)IL-6受體拮抗劑無效或危及生命的嚴重反應，一般盡量不應用皮質醇類藥物。7.6.3回輸治療前30分鐘～60分鐘應給予抗組胺藥以防止急性過敏反應。7.6.4細胞制劑的準備：新鮮細胞制劑自4℃取出后室溫放置時間一般不超過30分鐘；凍存細胞自液氮罐中取出后立即放入37℃水浴箱反復搖動快速復融，待冰塊完全融化后室溫放置時間一般不超過30分鐘，復融過程中出現(xiàn)破損、漏液、漏氣等任何異常時廢棄本批細胞并通知制備機構按照醫(yī)療廢棄物處理。7.7細胞回輸操作流程7.7.1細胞回輸治療路徑一般為靜脈途徑，靜脈回輸治療應采用不帶濾網(wǎng)的輸血器，以防止有效細胞成分的丟失而降低療效。7.7.2細胞回輸治療程序一般為：生理鹽水100ml沖管→細胞回輸→生理鹽水100ml沖管；細胞回輸速度一般掌握在前15分鐘2ml/分鐘～3ml/分鐘，無不良反應時改為5ml/分鐘～10ml/分鐘。7.7.3治療完成后需嚴密觀察至少1～2天并積極處理所出現(xiàn)的任何毒副反應。某些特定類型的細胞回輸操作（如CAR-T）可能在應用后一周左右發(fā)生嚴重的毒副反應（如CRS、脫靶效應、ICANS），因而治療完成后病人住院觀察的時間需根據(jù)不同治療方案而定。8相關不良事件的應急管理8.1過敏反應各種細胞制劑的回輸治療均可能引起發(fā)熱、皮疹等類似過敏反應的癥狀，一般高熱（>38.5℃）發(fā)生率為30%～40%，低熱（<38.5℃）發(fā)生率為40%～50%，皮疹發(fā)生率為5%～10%。臨床處理以對癥治療為主，可采用抗過敏藥物、退熱藥物、物理降溫等治療措施，一般可在數(shù)小時或1～2天內恢復正常。8.2細胞因子釋放綜合征CytokineReleaseSyndrome；CRSCRS的發(fā)生是由于效應細胞回輸體內后大量增殖和靶向殺傷腫瘤細胞而釋放大量的細胞因子，形成“細胞因子風暴”并造成多器官損害及衰竭。臨床主要表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、心肺功能下降、低血壓、缺氧與肺水腫、急性腎損傷等多器官功能障礙癥狀。因臨床癥狀較為兇險，治療需及時而積極，一般在積極對癥治療基礎上合理使用細胞因子拮抗劑如托珠單抗等藥物大多能夠緩解，細胞因子拮抗劑無效時也可考慮使用皮質醇類藥物治療。8.3免疫效應細胞相關神經毒性綜合征ImmuneEffectorCell-AssociatedNeurotoxicitySyndrome；ICANSCAR-T或TCR-T細胞免疫治療后可能出現(xiàn)嚴重的神經毒性反應ICANS，其發(fā)生機制可能是細胞因子大量進入血腦屏障引起的神經損害，臨床多表現(xiàn)為頭痛、神志改變、意識障礙、譫妄、幻覺等，嚴重者可能出現(xiàn)癲癇。由于托珠單抗分子量大而不易通過血腦屏障，嚴重的神經毒性需采用地塞米松等皮質醇類藥物治療。8.4腫瘤溶解綜合征TumorLysisSyndrome；TLS因短時內大量腫瘤細胞被效應細胞殺傷造成細胞因子和炎性因子的大量釋放而對臟器功能造成損害所致，多見于血液腫瘤而少見于實體腫瘤。臨床處理一般可采用別嘌呤醇、堿化尿液、利尿等對癥治療措施，并注意積極糾正高磷、高鉀及低鈣血癥以及維護腎功能。8.5脫靶效應Off-targetEffect特異性細胞免疫治療多具有明確的靶點，但除腫瘤細胞表達這些靶點外，正常組織也可能表達，因而可能出現(xiàn)脫靶效應所致的毒副反應。此類毒副反應以肺功能損害較為多見，病人可能出現(xiàn)呼吸困難、血氧下降等臨床表現(xiàn)。治療以吸氧、吸痰、呼吸機支持、抗感染等對癥治療措施為主。8.6移植物抗宿主病Graft-Versus-HostDisease；GVHD急性GVHD多發(fā)生在治療后3個月內，主要表現(xiàn)為皮膚、消化道黏膜和肝功能的損害與感染；慢性GVHD可發(fā)生在治療后3～6個月，主要表現(xiàn)為全身性組織臟器損害如皮膚干燥癥、硬皮病、慢性肝病及感染等。臨床需高度重視急性GVHD的治療，此時應以救治患者為主而維持細胞治療功效為輔，可考慮皮質醇藥物和免疫抑制劑的序貫治療及抗感染治療。9臨床應用效果觀察與隨訪指標9.1白血病的療效評估按照最新版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南標準。在CAR-T細胞輸注后第4周時，對患者進行體檢、必要的實驗室檢查及系統(tǒng)的影像學檢查，最后綜合分析并評定患者治療有效為以下2種級別之一：①完全緩解，是指外周血無原始細胞，無髓外白血?。还撬枞翟煅謴?，原始細胞＜5%；中性粒細胞絕對計數(shù)＞1.0×109/L；血小板計數(shù)＞100×109/L；４周內無復發(fā)。②完全緩解伴血液學不完全恢復，是指血小板計數(shù)＜100×109/L和（或）中性粒細胞絕對計數(shù)＜1.0×109/L，其他滿足完全緩解的標準。9.2淋巴瘤的療效評估按照2014年第11屆國際淋巴瘤會議制定的Lugano修訂版標準執(zhí)行。在CAR-T細胞輸注后1～3個月內，每隔4周對患者進行體檢、必要的實驗室檢查及系統(tǒng)的影像學檢查，最后綜合分析并評定患者療效