一例消化性潰瘍患者的護理查房一、查房背景與目的消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，全球患病率約10%，我國發(fā)病率約3%-10%，男性多于女性。其典型表現(xiàn)為周期性上腹痛，若治療不及時可并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻甚至癌變，嚴重影響患者生活質(zhì)量。為規(guī)范消化性潰瘍患者的護理流程，提升護士對疾病急性期并發(fā)癥的識別與處理能力，以及對長期復(fù)發(fā)預(yù)防的指導(dǎo)能力，本次護理查房以一例典型消化性潰瘍合并出血患者為例，圍繞病情評估、急救護理、用藥指導(dǎo)、飲食管理及健康教育等核心內(nèi)容展開討論，旨在總結(jié)護理經(jīng)驗，優(yōu)化護理方案，為臨床實踐提供參考。二、病例匯報2.1患者基本信息患者男性，45歲，因“反復(fù)上腹痛3年，加重伴黑便1天”于2025年10月8日急診入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，空腹時明顯，進食后緩解，偶有夜間痛，未規(guī)律診治。1天前飲酒后出現(xiàn)上腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心，解黑色糊狀便3次，總量約500g，自覺頭暈、乏力。既往有吸煙史20年，每日10支；飲酒史15年，每周飲酒3-4次，每次飲白酒約3兩。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史。2.2入院時病情-癥狀與體征：患者神志清楚，面色蒼白，急性病容，主訴上腹部持續(xù)性脹痛，伴頭暈、乏力；體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg；上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及；腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。-輔助檢查：-血常規(guī)：血紅蛋白92g/L（正常參考值120-160g/L），紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血細胞比容28%（提示中度貧血）；白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%（正常）。-糞常規(guī)+潛血：黑色糊狀便，潛血試驗（++++）。-血生化：肝腎功能正常，電解質(zhì)（鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L）在正常范圍，血糖5.8mmol/L。-胃鏡檢查：十二指腸球部前壁可見一大小約0.8cm×1.0cm潰瘍，表面覆白苔，周邊黏膜充血水腫，可見活動性滲血（Forrest分級Ⅱa級）。-幽門螺桿菌（Hp）檢測：尿素呼氣試驗陽性（DOB=18.5，正常參考值＜4.0）。2.3治療經(jīng)過-急性期治療（入院0-72小時）：-立即予禁食、心電監(jiān)護，建立兩條靜脈通路，快速靜脈滴注平衡液500ml擴容；予濃縮紅細胞2U靜脈輸注糾正貧血，輸血后血壓升至110/70mmHg，脈搏降至90次/分。-抑酸治療：奧美拉唑40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時1次（首劑加倍），抑制胃酸分泌以促進潰瘍愈合、止血。-止血治療：氨甲環(huán)酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日2次；口服凝血酶凍干粉（1000U，每6小時1次）局部止血。-對癥支持：甲氧氯普胺10mg肌肉注射緩解惡心；臥床休息，避免活動加重出血。-病情變化與后續(xù)治療：-入院24小時后，患者未再解黑便，上腹痛減輕，頭暈、乏力癥狀緩解；復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，較入院時略有上升。-入院72小時后，停用止血藥物，改為流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）；奧美拉唑改為靜脈滴注40mg每日1次，同時開始口服枸櫞酸鉍鉀膠囊（0.3g，每日4次）保護胃黏膜。-入院第5天，患者無腹痛、黑便，進食流質(zhì)飲食后無不適，復(fù)查胃鏡示潰瘍表面滲血停止（Forrest分級Ⅲ級）；開始Hp根除治療：埃索美拉唑20mg+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g+枸櫞酸鉍鉀0.3g，每日2次，療程14天。-目前為入院第10天，患者進食半流質(zhì)飲食（粥、蒸蛋）無不適，生命體征平穩(wěn)，擬近日出院，出院后繼續(xù)完成Hp根除治療并定期隨訪。三、護理評估3.1生理功能評估-出血控制情況：入院時存在活動性出血（黑便、貧血），經(jīng)治療后已停止排便，糞潛血試驗轉(zhuǎn)陰；血紅蛋白從92g/L升至105g/L，血壓穩(wěn)定在110-120/70-80mmHg，脈搏75-85次/分，無頭暈、乏力癥狀。-疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估，入院時上腹痛VAS評分6分（中度疼痛），目前降至1分（輕微疼痛），疼痛性質(zhì)從持續(xù)性脹痛轉(zhuǎn)為偶發(fā)隱痛，無夜間痛。-消化功能：禁食期間無惡心、嘔吐；流質(zhì)飲食期間耐受良好，無腹脹、噯氣；改為半流質(zhì)飲食后，每日進食量約800kcal，排便1次/日，為黃色軟便。-營養(yǎng)狀況：入院時中度貧血（血紅蛋白92g/L），經(jīng)輸血及營養(yǎng)支持后，血紅蛋白105g/L，血清白蛋白36g/L（正常參考值35-50g/L），營養(yǎng)狀況逐步改善。-用藥反應(yīng)：靜脈使用奧美拉唑后無頭痛、皮疹等不良反應(yīng)；口服藥物后無明顯胃腸道不適，未出現(xiàn)口苦、大便發(fā)黑（枸櫞酸鉍鉀常見副作用）的擔(dān)憂。3.2心理社會評估-心理狀態(tài)：入院時因黑便、貧血出現(xiàn)恐懼（恐懼評分量表16分，中度恐懼），表現(xiàn)為緊張、頻繁詢問“是否會大出血”；出血停止后仍有焦慮（焦慮自評量表55分，輕度焦慮），擔(dān)心潰瘍復(fù)發(fā)、影響工作（患者為貨車司機，需長期出車）。-社會支持：妻子每日陪護，能提供生活照顧與情感支持；家庭經(jīng)濟狀況一般，醫(yī)療費用主要依靠醫(yī)保報銷；單位已批準病假1個月，工作壓力暫時緩解。-健康認知：對消化性潰瘍的病因（如Hp感染、飲酒）認識不足，存在“胃痛時吃止痛藥”的誤區(qū)；對Hp根除治療的重要性了解甚少，擔(dān)心“藥太多傷肝”而有停藥傾向。3.3風(fēng)險評估-再出血風(fēng)險：采用消化性潰瘍出血風(fēng)險評分（GBS評分）評估為8分（中風(fēng)險），因存在“活動性出血”“潰瘍大?。?.5cm”等危險因素，需持續(xù)監(jiān)測。-用藥依從性風(fēng)險：Morisky用藥依從性量表評分5分（低依從性），患者因“藥物種類多、服用次數(shù)頻繁”（Hp根除治療需每日服藥4次）可能出現(xiàn)漏服。-復(fù)發(fā)風(fēng)險：結(jié)合患者“吸煙、飲酒、未根除Hp”等因素，復(fù)發(fā)風(fēng)險評估為高風(fēng)險（1年內(nèi)復(fù)發(fā)概率＞30%），需強化生活方式干預(yù)。四、護理診斷與目標4.1主要護理診斷1.

體液不足與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)2.

急性疼痛（上腹痛）與潰瘍黏膜受損、胃酸刺激有關(guān)3.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、消化吸收功能下降有關(guān)4.

焦慮/恐懼與出血癥狀、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5.

知識缺乏與對消化性潰瘍的病因、治療、預(yù)防復(fù)發(fā)知識不足有關(guān)6.

潛在并發(fā)癥：穿孔、幽門梗阻、再出血7.

有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險與使用抑酸藥、抗菌藥物有關(guān)4.2護理目標1.

患者體液恢復(fù)平衡，血壓、脈搏維持在正常范圍（血壓≥100/60mmHg，脈搏60-100次/分），血紅蛋白穩(wěn)定在100g/L以上，無脫水表現(xiàn)。2.

上腹痛緩解或消失（VAS評分≤2分），疼痛頻率減少至每日＜1次。3.

營養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白≥100g/L，血清白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定或略有增加。4.

焦慮/恐懼情緒緩解（焦慮自評量表＜50分，恐懼評分＜10分），情緒穩(wěn)定，能配合治療。5.

患者及家屬能復(fù)述消化性潰瘍的病因、Hp根除治療要點、飲食禁忌及預(yù)防復(fù)發(fā)措施。6.

住院期間無穿孔、幽門梗阻、再出血等并發(fā)癥發(fā)生。7.

無嚴重藥物不良反應(yīng)（如肝腎功能損傷、過敏反應(yīng)），輕微反應(yīng)能及時識別并處理。五、護理措施與實施5.1急性期（出血期）護理（入院0-72小時）-出血監(jiān)測與容量復(fù)蘇護理：-嚴密觀察生命體征：每30分鐘測量血壓、脈搏1次，若血壓較基礎(chǔ)值下降＞20mmHg或脈搏＞100次/分，提示出血未控制；每小時記錄尿量（維持尿量≥30ml/h，反映組織灌注情況）。-觀察出血癥狀：記錄黑便的次數(shù)、量、顏色（如黑便轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅色，提示出血加重）；觀察嘔吐物性質(zhì)（若出現(xiàn)嘔血，記錄量及顏色，判斷是否為咖啡樣物或鮮血）。-靜脈通路管理：選擇粗直血管（如肘正中靜脈）建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液、輸血，另一條用于輸注止血藥、抑酸藥；輸血前嚴格核對血型、交叉配血結(jié)果，輸血過程中觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)）。-體位護理：取平臥位，頭偏向一側(cè)（防止嘔血時誤吸）；出血停止前絕對臥床休息，避免下床活動（防止血壓波動加重出血）。-抑酸與止血治療護理：-奧美拉唑靜脈滴注時，嚴格控制速度（40mg/100ml需在20-30分鐘內(nèi)滴完），確保抑酸效果（維持胃內(nèi)pH＞6.0，促進血小板聚集）；每日監(jiān)測胃內(nèi)pH值（通過胃管抽吸胃液測定），若pH＜6.0及時通知醫(yī)生調(diào)整劑量。-凝血酶凍干粉需用溫開水（≤37℃）溶解，避免高溫破壞藥效；指導(dǎo)患者口服時緩慢吞咽，服藥后平臥30分鐘（使藥物充分接觸潰瘍面）；服藥期間觀察大便顏色變化，評估止血效果。-氨甲環(huán)酸靜脈滴注時速度不宜過快（250ml需滴注1小時以上），觀察有無頭暈、惡心等不良反應(yīng)；監(jiān)測凝血功能（如PT、APTT），避免過度止血導(dǎo)致血栓形成。-禁食與癥狀護理：-出血期間嚴格禁食，向患者解釋禁食目的（減少胃酸分泌、避免刺激潰瘍面）；禁食期間每日口腔護理2次（用生理鹽水擦拭口腔），預(yù)防口腔感染。-惡心、嘔吐時，協(xié)助患者取側(cè)臥位，及時清理嘔吐物，保持床單位清潔；遵醫(yī)囑使用止吐藥（如甲氧氯普胺），觀察用藥后效果及有無錐體外系反應(yīng)（如肌肉僵硬、震顫）。-腹痛時可采用分散注意力法（如聽音樂、聊天）緩解，避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬，可加重潰瘍）；觀察腹痛性質(zhì)、部位變化，若出現(xiàn)劇烈腹痛伴腹肌緊張，警惕潰瘍穿孔。5.2緩解期（出血停止后）護理（入院72小時至出院）-飲食過渡與管理：-制定“階梯式飲食計劃”：-第1-2天（出血停止后）：流質(zhì)飲食（米湯、藕粉、去渣蔬果汁），每次50-100ml，每日6-7次，避免過熱（≤40℃）、過甜食物（防止胃酸分泌增加）。-第3-5天：半流質(zhì)飲食（粥、蒸蛋、肉末羹），每次150-200ml，每日5-6次，避免粗纖維食物（如芹菜、韭菜，防止摩擦潰瘍面）。-第6-10天：軟食（軟飯、煮爛的面條、豆腐），每日3-4次，逐步增加食量至每日1500kcal左右，仍避免辛辣、油炸、生冷食物。-飲食指導(dǎo)：進食時細嚼慢咽（每口咀嚼10-15次），避免暴飲暴食；進餐環(huán)境安靜，避免邊吃邊聊或進食時精神緊張；觀察進食后有無腹痛、腹脹、惡心等不適，如有異常及時調(diào)整飲食。-Hp根除治療護理：-藥物服用指導(dǎo)：-埃索美拉唑（抑酸藥）：餐前30分鐘服用，促進藥物在酸性環(huán)境中活化。-阿莫西林+克拉霉素（抗菌藥）：餐后30分鐘服用，減少胃腸道刺激；克拉霉素可能引起口苦、金屬味，告知患者為正常反應(yīng)，無需停藥。-枸櫞酸鉍鉀（胃黏膜保護劑）：餐前1小時及睡前服用，服用后大便呈黑色（鉍劑代謝產(chǎn)物），避免患者誤解為出血。-用藥依從性管理：制作“服藥時間表”（標注各藥物服用時間、劑量），貼在床頭；使用分藥盒按早、中、晚分裝藥物，便于攜帶；每日由護士或家屬監(jiān)督服藥，確保不漏服、不錯服。-不良反應(yīng)監(jiān)測：定期復(fù)查肝腎功能（服藥第7天、第14天），觀察有無乏力、黃疸（提示肝損傷）；詢問患者有無皮疹、腹瀉（抗菌藥常見副作用），若腹瀉每日＞3次，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物。-疼痛護理與活動指導(dǎo)：-疼痛管理：評估疼痛程度（VAS評分），若VAS＞3分，可采用熱敷上腹部（水溫50℃左右，避免燙傷）或遵醫(yī)囑使用解痙藥（如顛茄片）；避免誘發(fā)疼痛的因素（如空腹時間過長、情緒激動）。-活動指導(dǎo)：出血停止后第3天可在床上坐起（每次10-15分鐘），第5天可床邊站立（每次5分鐘），第7天可緩慢散步（每次10-15分鐘），避免劇烈活動（如快走、彎腰負重）；活動時監(jiān)測血壓、脈搏，若出現(xiàn)頭暈立即停止。5.3心理護理與健康教育-心理干預(yù)：-出血期：陪伴患者，用通俗語言解釋出血原因（如“潰瘍損傷小血管導(dǎo)致出血，藥物可以止住”），展示各項檢查結(jié)果（如胃鏡示出血已控制），減輕恐懼；指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），放松腹部肌肉，緩解疼痛相關(guān)焦慮。-緩解期：與患者溝通，了解其焦慮原因（如擔(dān)心復(fù)發(fā)影響工作），介紹貨車司機群體中成功控制潰瘍的案例（如調(diào)整出車時間、規(guī)律飲食）；鼓勵患者記錄“康復(fù)日記”（記錄飲食、疼痛、用藥情況），增強對疾病的掌控感。-家庭支持：指導(dǎo)妻子參與飲食管理（如準備軟食、監(jiān)督服藥），避免過度保護（如不讓患者做任何活動）；建議家屬監(jiān)督患者戒煙限酒，共同營造健康生活環(huán)境。-健康教育：-疾病知識：講解消化性潰瘍的病因（Hp感染占70%-80%，飲酒、吸煙、非甾體抗炎藥為危險因素）、發(fā)病機制（胃酸-胃蛋白酶自身消化）及并發(fā)癥（出血、穿孔、梗阻），發(fā)放圖文手冊。-Hp根除相關(guān)：說明Hp根除的重要性（可使?jié)儚?fù)發(fā)率從50%降至5%以下）；告知根除治療結(jié)束后4周需復(fù)查尿素呼氣試驗，判斷是否根除成功；強調(diào)“全家檢測”（Hp可通過共餐傳播），避免交叉感染。-飲食指導(dǎo)：-禁忌：戒煙（尼古丁刺激胃酸分泌）、限酒（乙醇直接損傷胃黏膜），避免辛辣（辣椒素刺激潰瘍）、油炸（難消化）、過冷過熱（刺激黏膜）食物。-推薦：高蛋白質(zhì)（瘦肉、魚類、豆腐）、高維生素（新鮮蔬菜、水果）、易消化食物；規(guī)律進餐（每日3-4餐，避免空腹），出車時攜帶蘇打餅干（緩解空腹疼痛）。-用藥與隨訪：-長期用藥：Hp根除后，若潰瘍較大（＞1cm），需繼續(xù)服用抑酸藥（如埃索美拉唑20mg每日1次）4-6周，促進潰瘍愈合。-避免用藥：告知患者非甾體抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬）可誘發(fā)潰瘍，如需使用需同時服用抑酸藥保護胃黏膜。-隨訪計劃：出院后2周、1個月、3個月門診復(fù)查，出現(xiàn)黑便、嘔血、劇烈腹痛等癥狀立即就醫(yī)。六、護理效果評價6.1生理指標改善-出血控制：血壓穩(wěn)定在110-120/70-80mmHg，脈搏75-85次/分；血紅蛋白從92g/L升至105g/L，糞潛血試驗轉(zhuǎn)陰，無再出血跡象。-疼痛緩解：上腹痛VAS評分從6分降至1分，每日疼痛次數(shù)從5-6次降至0-1次，且疼痛持續(xù)時間縮短至數(shù)分鐘內(nèi)，無夜間痛發(fā)作，睡眠質(zhì)量顯著提升。-營養(yǎng)狀況：每日進食量增至1500-1800kcal，體重較入院時增加1.5kg；血清白蛋白維持在36g/L，血紅蛋白穩(wěn)定在105-110g/L，貧血癥狀完全糾正。-用藥安全：全程無嚴重藥物不良反應(yīng)，克拉霉素引起的口苦癥狀在用藥第5天后逐漸減輕，患者可耐受；肝腎功能復(fù)查結(jié)果均在正常范圍，未出現(xiàn)藥物性肝損傷。6.2心理與社會功能改善-心理狀態(tài)：焦慮自評量表評分從55分降至40分，恐懼評分從16分降至6分，患者能主動與醫(yī)護人員討論出院后的工作安排，對疾病控制的信心明顯增強。-自我管理能力：患者可獨立完成分藥盒分裝、餐前餐后用藥區(qū)分，能準確描述Hp根除治療的剩余療程（4天）；掌握潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)警癥狀（如空腹胃痛、黑便），并知曉緊急處理流程（立即服用備用抑酸藥并就醫(yī)）。-社會支持：妻子已學(xué)會制作適合患者的軟食（如蔬菜肉末粥、豆腐蛋羹），并能監(jiān)督患者戒煙（目前已戒煙10天）；患者單位同意其出院后先從事短途運輸工作，避免長途駕駛導(dǎo)致的飲食不規(guī)律。6.3并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間無再出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，Hp根除治療的服藥依從率達100%（無漏服、錯服記錄）；飲食過渡順利，未因食物刺激導(dǎo)致腹痛加重或出血復(fù)發(fā)。七、討論與反思7.1護理難點與對策-難點1：上消化道出血的動態(tài)監(jiān)測與風(fēng)險預(yù)判消化性潰瘍出血存在“間歇期再出血”特點（約20%患者在出血停止后72小時內(nèi)復(fù)發(fā)），僅依靠黑便、血壓變化等指標難以早期發(fā)現(xiàn)。對策：建立“多維度出血監(jiān)測體系”：①每4小時監(jiān)測胃管引流液顏色及pH值（若pH＜5.0且引流液呈咖啡色，提示出血風(fēng)險升高）；②每日監(jiān)測血紅蛋白降幅（若24小時內(nèi)下降＞10g/L，即使無黑便也需警惕隱性出血）；③采用“Forrest分級+GBS評分”聯(lián)合評估，對Ⅱa級以上且GBS≥8分的患者，延長心電監(jiān)護至72小時，每小時記錄生命體征。本例患者因持續(xù)監(jiān)測，在入院第36小時發(fā)現(xiàn)血紅蛋白輕微下降（1g/L），及時調(diào)整抑酸藥劑量，避免了再出血。-難點2：特殊職業(yè)人群的潰瘍管理適配性貨車司機因“飲食不規(guī)律、久坐、精神高度緊張”等職業(yè)因素，潰瘍復(fù)發(fā)率較普通人群高3倍，常規(guī)護理方案（如每日3餐定時定量）難以落地。對策：設(shè)計“職業(yè)場景化管理方案”：①飲食指導(dǎo)：推薦便攜式營養(yǎng)套餐（如真空包裝的小米粥、即食雞蛋羹），配套保溫飯盒，確保出車時能進食溫?zé)崾澄铮恢谱鳌帮嬍硶r間提醒卡”，貼在駕駛艙，每4小時提醒進食1次（哪怕少量進食蘇打餅干）。②用藥管理：將Hp根除藥物按“出車前、午休時、收車后、睡前”4個時間點分裝，搭配手機鬧鐘提醒；針對長途運輸，提供“車載藥盒”（防水、防震設(shè)計），確保藥物攜帶安全。③活動指導(dǎo)：教患者“駕駛間隙微運動”（每2小時停車做10次腹式呼吸、5次腹部按摩），促進胃腸蠕動，減少胃酸淤積。-難點3：Hp根除治療的依從性維持四聯(lián)療法需每日服藥4次，持續(xù)14天，患者因“藥物種類多、口感差（如克拉霉素口苦）”易中途停藥，導(dǎo)致根除失?。ㄊ÷士缮?0%）。對策：實施“依從性強化計劃”：①用藥前進行“副作用預(yù)期管理”，用視頻演示克拉霉素口苦、鉍劑黑便等正常反應(yīng)，避免患者誤判為病情加重；②制作“服藥獎勵表”，每完成1天用藥貼1顆星，集滿14顆星可兌換一次免費復(fù)查；③建立“家庭監(jiān)督責(zé)任制”，由家屬每日拍攝服藥視頻發(fā)至護士微信，護士每日回復(fù)鼓勵信息。本例患者通過該計劃，服藥依從性達100%，為后續(xù)根除成功奠定基礎(chǔ)。7.2多學(xué)科協(xié)作在潰瘍?nèi)坦芾碇械膬r值消化性潰瘍的護理需消化科護士、臨床藥師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社區(qū)護士等多學(xué)科團隊協(xié)作：-急性期：藥師參與抑酸藥劑量調(diào)整（如根據(jù)患者體重計算奧美拉唑首劑用量），營養(yǎng)師制定禁食期間的靜脈營養(yǎng)方案（保證每日熱量≥1500kcal）；-緩解期：心理咨詢師針對職業(yè)焦慮進行認知行為干預(yù)（如教患者用“深呼吸法”緩解駕駛壓力），臨床藥師定期電話隨訪（詢問藥物副作