醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)一、引言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（以下簡稱“院感”）是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心挑戰(zhàn)之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，全球每年約有10%的住院患者發(fā)生院感，不僅延長住院時間、增加醫(yī)療成本，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。風(fēng)險評估是院感控制的前置環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)識別、分析院感風(fēng)險，制定針對性控制策略，可實現(xiàn)“預(yù)防為主、精準(zhǔn)防控”的目標(biāo)。本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際運營場景制定，旨在為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供科學(xué)、可操作的院感風(fēng)險評估框架，推動院感管理從“被動應(yīng)對”向“主動預(yù)防”轉(zhuǎn)變。二、評估范圍院感風(fēng)險評估應(yīng)覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有可能導(dǎo)致感染發(fā)生的區(qū)域、環(huán)節(jié)、人群與物品，重點包括：（一）重點區(qū)域高風(fēng)險部門：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房、血液透析中心、消毒供應(yīng)中心（CSSD）、感染性疾病科等；普通區(qū)域：門診診室、住院病房、急診科、檢驗科、藥劑科等。（二）重點環(huán)節(jié)侵入性操作：中心靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿、手術(shù)、透析治療等；消毒與滅菌：醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌流程，環(huán)境清潔與消毒（如物體表面、空氣）；抗菌藥物使用：不合理用藥（如過度使用、耐藥菌產(chǎn)生）；醫(yī)療廢物管理：感染性廢物的收集、運輸、處置。（三）重點人群易感患者：免疫功能低下者（如惡性腫瘤、艾滋病、接受化療/放療患者）、手術(shù)患者、新生兒、老年人；醫(yī)務(wù)人員：直接接觸患者的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等（可能成為感染傳播媒介）。（四）重點物品醫(yī)療器械：手術(shù)器械、注射器、輸液器、導(dǎo)管、呼吸機(jī)管路等；環(huán)境物品：病床欄桿、門把手、病歷夾、聽診器、血壓計等；藥品與耗材：血液制品、生物制劑、一次性使用醫(yī)療用品。三、評估流程院感風(fēng)險評估應(yīng)遵循“計劃-實施-分析-改進(jìn)”的循環(huán)流程，具體步驟如下：（一）準(zhǔn)備階段1.組建評估團(tuán)隊：由感控科主導(dǎo)，成員包括臨床科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長按、微生物檢驗人員、設(shè)備/后勤管理人員、法律事務(wù)人員等，確保覆蓋院感管理全鏈條。2.明確評估目標(biāo)：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型（如綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院）、重點科室（如ICU、手術(shù)室）確定評估重點，例如“降低手術(shù)部位感染（SSI）風(fēng)險”“控制多重耐藥菌（MDRO）傳播”。3.收集基礎(chǔ)資料：院感監(jiān)測數(shù)據(jù)：近1-3年院感發(fā)生率（如SSI、CRBSI、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI））、MDRO檢出率；不良事件記錄：院感爆發(fā)事件、消毒滅菌失敗案例、醫(yī)療廢物泄漏事件；法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)：最新的院感防控規(guī)范（如《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）；流程與制度：現(xiàn)有院感控制制度（如手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度）、操作流程（如導(dǎo)管護(hù)理流程）。（二）風(fēng)險識別采用多維度方法識別院感風(fēng)險源，確保無遺漏：1.現(xiàn)場檢查：深入臨床科室（如手術(shù)室、ICU）檢查環(huán)境清潔狀況、器械消毒流程、醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范性（如手衛(wèi)生、無菌操作）；2.訪談與問卷：與臨床醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士）、患者及家屬溝通，了解潛在風(fēng)險（如“護(hù)士是否有足夠時間進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理？”“患者是否知道如何預(yù)防感染？”）；3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計：分析院感監(jiān)測數(shù)據(jù)（如SSI發(fā)生率高于全國平均水平）、微生物檢驗數(shù)據(jù)（如某科室MDRO檢出率異常升高）；4.失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）：針對高風(fēng)險流程（如手術(shù)流程），分析每個步驟可能的失效模式（如“手術(shù)器械未徹底消毒”）及后果（如“SSI”）。示例：某醫(yī)院通過現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士為患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理時，未嚴(yán)格執(zhí)行“消毒-待干-穿刺”流程，存在CRBSI風(fēng)險；通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室SSI發(fā)生率為3.2%，高于全國平均水平（1.5%），風(fēng)險源可能為“手術(shù)器械滅菌不徹底”或“手術(shù)人員手衛(wèi)生依從性低”。（三）風(fēng)險分析與評價1.風(fēng)險分析：對識別出的風(fēng)險源，分析其發(fā)生概率（likelihood）和影響程度（impact）：發(fā)生概率：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、現(xiàn)場檢查結(jié)果評估，分為“罕見（1分）”“偶爾（2分）”“經(jīng)常（3分）”“頻繁（4分）”；影響程度：根據(jù)對患者健康（如死亡、并發(fā)癥）、醫(yī)療質(zhì)量（如院感爆發(fā)）、醫(yī)院聲譽(yù)（如媒體報道）的影響評估，分為“輕微（1分）”“中等（2分）”“嚴(yán)重（3分）”“極嚴(yán)重（4分）”。2.風(fēng)險評價：采用風(fēng)險矩陣法（RiskMatrix）計算風(fēng)險值（風(fēng)險值=發(fā)生概率×影響程度），并劃分風(fēng)險等級：高風(fēng)險（風(fēng)險值≥9分）：發(fā)生概率高且影響嚴(yán)重，如“手術(shù)器械滅菌失敗導(dǎo)致SSI爆發(fā)”；中風(fēng)險（風(fēng)險值5-8分）：發(fā)生概率中等或影響中等，如“ICU護(hù)士手衛(wèi)生依從性低導(dǎo)致MDRO傳播”；低風(fēng)險（風(fēng)險值≤4分）：發(fā)生概率低且影響輕微，如“門診診室環(huán)境表面未及時清潔導(dǎo)致普通感冒傳播”。風(fēng)險矩陣表：影響程度→發(fā)生概率↓輕微（1）中等（2）嚴(yán)重（3）極嚴(yán)重（4）罕見（1）低風(fēng)險低風(fēng)險中風(fēng)險中風(fēng)險偶爾（2）低風(fēng)險中風(fēng)險中風(fēng)險高風(fēng)險經(jīng)常（3）中風(fēng)險中風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險頻繁（4）中風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險（四）風(fēng)險控制根據(jù)風(fēng)險等級制定差異化控制策略，確保資源合理分配：1.高風(fēng)險（立即整改）：措施：停止相關(guān)操作（如暫停某手術(shù)室的手術(shù)）、更換不合格設(shè)備（如更換故障的滅菌器）、修訂制度（如完善手術(shù)器械消毒流程）、加強(qiáng)培訓(xùn)（如對手術(shù)室人員進(jìn)行無菌操作培訓(xùn)）；責(zé)任：明確責(zé)任部門（如感控科、手術(shù)室）、責(zé)任人（如手術(shù)室護(hù)士長）、完成時間（如3個工作日內(nèi)完成整改）；監(jiān)督：感控科每日檢查整改進(jìn)度，確保措施落實。2.中風(fēng)險（限期整改）：措施：制定整改計劃（如“3個月內(nèi)將ICU手衛(wèi)生依從性從60%提高到90%”）、增加監(jiān)督頻次（如感控科每周檢查一次ICU手衛(wèi)生）、優(yōu)化流程（如簡化導(dǎo)管護(hù)理流程，減少護(hù)士工作量）；責(zé)任：責(zé)任部門（如ICU）每月向感控科匯報整改進(jìn)展；監(jiān)督：感控科每月評估整改效果。3.低風(fēng)險（定期監(jiān)測）：措施：保持現(xiàn)有制度（如普通病房每日清潔環(huán)境）、定期監(jiān)測（如每季度檢查一次普通病房環(huán)境表面細(xì)菌數(shù)）；責(zé)任：責(zé)任部門（如后勤科）每季度向感控科提交監(jiān)測報告；監(jiān)督：感控科每年評估一次低風(fēng)險項目，若風(fēng)險升級（如環(huán)境表面細(xì)菌數(shù)異常升高），及時調(diào)整為中風(fēng)險。示例：某醫(yī)院識別出“手術(shù)室SSI發(fā)生率高”為高風(fēng)險，原因是“手術(shù)器械滅菌不徹底”，采取的控制措施包括：立即停止該手術(shù)室的手術(shù)，更換滅菌器；對手術(shù)器械消毒流程進(jìn)行全面檢查，修訂《手術(shù)器械消毒滅菌規(guī)范》，增加“雙重消毒”步驟（如先清洗再滅菌）；對手術(shù)室人員進(jìn)行滅菌操作培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；感控科每日檢查滅菌器運行狀況，連續(xù)7天監(jiān)測手術(shù)器械滅菌效果（如生物監(jiān)測），確保合格后恢復(fù)手術(shù)。（五）記錄與報告1.記錄內(nèi)容：包括評估團(tuán)隊成員、評估時間、評估范圍、風(fēng)險識別結(jié)果、風(fēng)險分析與評價結(jié)果、風(fēng)險控制措施、整改進(jìn)度與效果等；2.報告流程：內(nèi)部報告：評估結(jié)果提交醫(yī)院感染管理委員會（每月一次）、院長辦公會（每季度一次）；外部報告：若發(fā)現(xiàn)重大院感風(fēng)險（如院感爆發(fā)），及時向衛(wèi)生健康行政部門報告（如2小時內(nèi)報告）。四、風(fēng)險識別要點為確保風(fēng)險識別的全面性，需重點關(guān)注以下高風(fēng)險場景：（一）人員因素醫(yī)務(wù)人員：手衛(wèi)生依從性低、無菌操作不規(guī)范、培訓(xùn)不足（如對MDRO防控知識不熟悉）；患者：免疫功能低下（如惡性腫瘤患者）、未遵守感染預(yù)防要求（如探視者未戴口罩）；探視者：攜帶病原體（如感冒患者探視新生兒）。（二）物品與環(huán)境因素醫(yī)療器械：滅菌失?。ㄈ缡中g(shù)器械有殘留血跡）、重復(fù)使用一次性物品（如注射器）；環(huán)境：清潔不徹底（如病房地面有嘔吐物未及時清理）、通風(fēng)不良（如門診診室人員密集，通風(fēng)不足）；物品：交叉使用（如聽診器未消毒，用于多個患者）。（三）操作與流程因素侵入性操作：未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)（如導(dǎo)尿時未戴手套）、操作時間過長（如手術(shù)時間超過3小時）；抗菌藥物：不合理使用（如無指征使用廣譜抗菌藥物）、未根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；醫(yī)療廢物：分類不清（如感染性廢物與生活垃圾混放）、處置不及時（如醫(yī)療廢物在科室存放超過48小時）。（四）管理因素制度：院感控制制度不完善（如無MDRO防控制度）、制度執(zhí)行不到位（如手衛(wèi)生制度未落實）；資源：人員不足（如ICU護(hù)士配比不足1:2.5）、設(shè)備短缺（如無足夠的手消液）、資金不足（如無法購買新型滅菌設(shè)備）；監(jiān)督：感控科監(jiān)督頻次不足（如每月僅檢查一次臨床科室）、未對整改效果進(jìn)行跟蹤。五、風(fēng)險分析與評價方法除風(fēng)險矩陣法外，還可根據(jù)實際情況選擇以下方法：（一）層次分析法（AHP）用于復(fù)雜系統(tǒng)的風(fēng)險評價，通過構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)（目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、指標(biāo)層），計算各指標(biāo)的權(quán)重，綜合評價風(fēng)險等級。例如，評價“手術(shù)部位感染風(fēng)險”時，目標(biāo)層為“SSI風(fēng)險”，準(zhǔn)則層為“人員因素、物品因素、流程因素”，指標(biāo)層為“手衛(wèi)生依從性、器械滅菌效果、手術(shù)時間”。（二）模糊綜合評價法用于處理模糊性問題（如“影響程度”的主觀判斷），通過建立模糊矩陣，計算綜合評價結(jié)果。例如，對“ICU環(huán)境清潔狀況”進(jìn)行評價時，可將“清潔程度”分為“很好、好、一般、差”四個等級，通過專家打分計算模糊綜合值。（三）故障樹分析（FTA）用于分析某一事件（如“SSI”）的根本原因，通過構(gòu)建故障樹（頂事件、中間事件、底事件），識別導(dǎo)致頂事件發(fā)生的所有可能原因。例如，頂事件為“SSI”，中間事件為“手術(shù)器械污染”“手術(shù)人員手污染”“患者自身感染”，底事件為“滅菌器故障”“護(hù)士未洗手”“患者免疫力低下”。六、風(fēng)險控制策略（一）工程控制通過改進(jìn)設(shè)施、設(shè)備降低風(fēng)險，如：在ICU安裝空氣凈化系統(tǒng)（如層流病房），降低空氣中的病原體濃度；為手術(shù)室配備全自動滅菌器，提高器械滅菌效果；在門診診室設(shè)置隔離間，用于安置感染性患者（如肺結(jié)核患者）。（二）管理控制通過制定制度、流程降低風(fēng)險，如：制定《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度》，明確手衛(wèi)生指征（如接觸患者前、接觸患者后、進(jìn)行侵入性操作前）、手衛(wèi)生方法（如用皂液洗手、用手消液消毒）；制定《多重耐藥菌防控流程》，明確MDRO患者的隔離措施（如單間隔離）、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)要求（如戴手套、穿隔離衣）、環(huán)境清潔要求（如用含氯消毒液擦拭物體表面）；制定《醫(yī)療廢物管理辦法》，明確醫(yī)療廢物的分類（如感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物）、收集（如用黃色垃圾袋）、運輸（如專用車輛）、處置（如焚燒）要求。（三）教育與培訓(xùn)通過培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的感染預(yù)防意識和技能，如：新員工入職培訓(xùn)：包括院感防控基本知識（如手衛(wèi)生、消毒隔離）、本崗位的高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如手術(shù)室護(hù)士的無菌操作）；定期培訓(xùn)：每季度組織一次院感防控培訓(xùn)（如“手術(shù)部位感染預(yù)防”“多重耐藥菌防控”），培訓(xùn)后進(jìn)行考核（如筆試、操作考核）；針對性培訓(xùn)：對高風(fēng)險科室（如ICU、手術(shù)室）的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專項培訓(xùn)（如“中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理”“手術(shù)器械消毒流程”）。（四）個人防護(hù)通過個人防護(hù)裝備（PPE）降低風(fēng)險，如：醫(yī)務(wù)人員為MDRO患者進(jìn)行操作時，戴手套、穿隔離衣、戴口罩；手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)時，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、戴帽子、戴口罩；患者為免疫功能低下者（如白血病患者）時，戴口罩（如進(jìn)入人員密集區(qū)域）、避免接觸感染性患者。七、持續(xù)改進(jìn)院感風(fēng)險評估是一個動態(tài)過程，需定期回顧、更新，確保適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化（如科室調(diào)整、流程優(yōu)化、政策變化）。具體要求：1.定期評估：每年至少進(jìn)行一次全面的院感風(fēng)險評估；對于高風(fēng)險科室（如ICU、手術(shù)室），每半年進(jìn)行一次評估；2.及時更新：當(dāng)發(fā)生以下情況時，及時調(diào)整風(fēng)險評估結(jié)果：院感爆發(fā)事件（如某科室發(fā)生5例SSI）；政策變化（如衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布新的院感防控規(guī)范）；流程調(diào)整（如手術(shù)室更換了新的滅菌器）；設(shè)備變更（如ICU安裝了新的空氣凈化系統(tǒng)）；3.反饋與跟蹤：將評估結(jié)果反饋給臨床科室，督促整改；跟蹤整改效果（如每月檢查一次ICU手衛(wèi)生依從性），若整改效果不佳（如手衛(wèi)生依從性未達(dá)到目標(biāo)），及時調(diào)整控制措施（如增加監(jiān)督頻次、對護(hù)士進(jìn)行一對一培訓(xùn)）；4.持續(xù)優(yōu)化：定期總結(jié)風(fēng)險評估經(jīng)驗（如“哪些風(fēng)險控制措施有效？”“哪些風(fēng)險識別方法遺漏了風(fēng)險？”），優(yōu)化評估流程（如將FMEA納入高風(fēng)險流程的評估）、改進(jìn)評估工具（如更新風(fēng)險矩陣表的評分標(biāo)準(zhǔn)）。八、附錄（工具模板）（一）院感風(fēng)險識別清單科室風(fēng)險源可能導(dǎo)致的感染類型識別方法手術(shù)室手術(shù)器械未徹底消毒手術(shù)部位感染（SSI）現(xiàn)場檢查ICU護(hù)士手衛(wèi)生依從性低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）訪談、數(shù)據(jù)統(tǒng)計門診診室環(huán)境通風(fēng)不良呼吸道感染（如流感）現(xiàn)場檢查消毒供應(yīng)中心滅菌器故障器械相關(guān)感染（如敗血癥）設(shè)備檢查（二）風(fēng)險矩陣表影響程度→發(fā)生概率↓輕微（1）中等（2）嚴(yán)重（3）極嚴(yán)重（4）罕見（1）低風(fēng)險低風(fēng)險中風(fēng)險中風(fēng)險偶爾（2）低風(fēng)險中風(fēng)險中風(fēng)險高風(fēng)險經(jīng)常（3）中風(fēng)險中風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險頻繁（4）中風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險（三）風(fēng)險控制計劃模板風(fēng)險等級風(fēng)險描述控制措施責(zé)任部門責(zé)任人完成時間跟蹤結(jié)果高風(fēng)險手術(shù)室SSI發(fā)生率高（3.2%）1.更換滅菌器；2.修訂手術(shù)器械消毒流程；3.加強(qiáng)手術(shù)人員無菌操作培訓(xùn)手術(shù)室、感控科手術(shù)室護(hù)士長、感控科主任2024年3月31日2024年4月檢查，SSI發(fā)生率降至1.8%中風(fēng)險ICU手衛(wèi)生依從性低（60%）1.增加手消液設(shè)施；2.感控科每周檢查一次手衛(wèi)生；3.對護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)ICU、感控科ICU護(hù)士長、感控科護(hù)士2024年6月30日2024年7月檢查，手衛(wèi)生依從性提高到85%低風(fēng)險普通病房環(huán)境清潔不及時1.后勤科每日清潔環(huán)境；2.感控科每季度檢查一次環(huán)境表面細(xì)菌數(shù)后勤科、感控科后勤科主任、感控科護(hù)士持續(xù)進(jìn)行2024年第二季度環(huán)境表面細(xì)菌數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)九、結(jié)語院感風(fēng)險評估是醫(yī)療