2025年中國糖尿病腎臟病基層管理指南(全文)一、引言糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病最常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為疾病防控的前沿陣地，承擔(dān)著大量糖尿病患者的管理工作。為了提高基層醫(yī)生對DKD的識別、診斷、治療和管理水平，改善患者的預(yù)后，特制定本指南。二、流行病學(xué)隨著我國糖尿病發(fā)病率的快速增長，DKD的患病率也顯著升高。目前，DKD已成為我國終末期腎?。‥SRD）的重要病因之一。在糖尿病患者中，約有20%-40%會發(fā)生DKD。不同地區(qū)、不同年齡段的DKD患病率存在差異，總體上呈現(xiàn)出城市高于農(nóng)村、老年人高于年輕人的特點(diǎn)。DKD不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的死亡風(fēng)險，還給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三、病理生理機(jī)制糖尿病狀態(tài)下，高血糖通過多種途徑導(dǎo)致腎臟損傷。首先，高血糖可激活多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）通路和己糖胺通路，促進(jìn)晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的形成。這些異常代謝產(chǎn)物可引起腎臟細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成增加、降解減少，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)擴(kuò)張。其次，高血糖還可導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為腎小球高濾過、高灌注和高血壓。這種血流動力學(xué)異?？蛇M(jìn)一步加重腎臟損傷，促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展。此外，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等因素也在DKD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。氧化應(yīng)激可產(chǎn)生大量的活性氧（ROS），損傷腎臟細(xì)胞和組織；炎癥反應(yīng)可吸引炎癥細(xì)胞浸潤腎臟，釋放多種炎性介質(zhì)，加重腎臟損傷；RAAS激活可導(dǎo)致血壓升高、腎小球內(nèi)壓增加和水鈉潴留，促進(jìn)DKD的進(jìn)展。四、診斷（一）篩查對象所有2型糖尿病患者確診時及1型糖尿病患者病程超過5年時，均應(yīng)每年進(jìn)行DKD篩查。對于合并高血壓、高血脂、心血管疾病等高危因素的糖尿病患者，應(yīng)增加篩查頻率。（二）篩查指標(biāo)1.尿白蛋白：尿白蛋白是早期診斷DKD的重要指標(biāo)。常用的檢測方法包括隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和24小時尿白蛋白定量。UACR是目前推薦的首選篩查方法，其操作簡便、結(jié)果可靠。正常UACR＜30mg/g，30-300mg/g為微量白蛋白尿，＞300mg/g為大量白蛋白尿。2.估算腎小球濾過率（eGFR）：eGFR是評估腎臟功能的重要指標(biāo)。常用的計算公式有MDRD公式和CKD-EPI公式。eGFR＜60ml/（min·1.73m2）提示腎功能受損。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病患者出現(xiàn)尿白蛋白異常（UACR≥30mg/g或24小時尿白蛋白定量≥30mg），同時排除其他腎臟疾病，可診斷為DKD。2.糖尿病患者出現(xiàn)腎功能減退（eGFR＜60ml/（min·1.73m2）），且排除其他原因?qū)е碌哪I功能損害，結(jié)合糖尿病病史和尿白蛋白異常，也可診斷為DKD。（四）鑒別診斷在診斷DKD時，需要排除其他腎臟疾病，如原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎損害、藥物性腎損害等。以下情況提示可能為非DKD腎臟疾?。?.無糖尿病視網(wǎng)膜病變。2.短期內(nèi)腎功能急劇惡化。3.大量蛋白尿或腎病綜合征。4.血尿（畸形紅細(xì)胞尿或紅細(xì)胞管型尿）。5.其他系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)。對于疑似非DKD腎臟疾病的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如腎穿刺活檢等，以明確診斷。五、治療（一）血糖管理1.血糖控制目標(biāo)：對于大多數(shù)DKD患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為7%-8%。對于年齡較輕、病程較短、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可將HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)降低至＜7%；對于年齡較大、病程較長、有嚴(yán)重并發(fā)癥或預(yù)期壽命較短的患者，可將HbA1c控制目標(biāo)放寬至＜8%-9%。2.降糖藥物選擇：在選擇降糖藥物時，應(yīng)考慮藥物對腎臟的安全性和有效性。以下是一些常用降糖藥物在DKD患者中的應(yīng)用建議：-二甲雙胍：二甲雙胍是2型糖尿病的一線治療藥物。對于eGFR≥45ml/（min·1.73m2）的DKD患者，可繼續(xù)使用二甲雙胍；eGFR30-45ml/（min·1.73m2）的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；eGFR＜30ml/（min·1.73m2）的患者，禁用二甲雙胍。-磺脲類藥物：磺脲類藥物可刺激胰島素分泌，降低血糖。但部分磺脲類藥物（如格列本脲）主要經(jīng)腎臟排泄，在腎功能不全時易發(fā)生低血糖。因此，對于DKD患者，應(yīng)選擇主要經(jīng)肝臟代謝或雙通道排泄的磺脲類藥物，如格列喹酮。-噻唑烷二酮類藥物：噻唑烷二酮類藥物可增加胰島素敏感性，降低血糖。但該類藥物可引起水鈉潴留，加重水腫和心力衰竭，在DKD患者中應(yīng)慎用。-二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：DPP-4抑制劑可抑制胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的降解，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。該類藥物在DKD患者中安全性較好，無需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。-鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：SGLT2抑制劑可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液中排出，降低血糖。此外，SGLT2抑制劑還具有降低血壓、減輕體重、減少尿白蛋白排泄等腎臟保護(hù)作用。對于eGFR≥45ml/（min·1.73m2）的DKD患者，可優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑。-胰島素：對于口服降糖藥物效果不佳或存在禁忌證的DKD患者，應(yīng)及時使用胰島素治療。在使用胰島素時，應(yīng)根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生。（二）血壓管理1.血壓控制目標(biāo)：DKD患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg。對于年齡較大、耐受性較差的患者，可將血壓控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。2.降壓藥物選擇：RAAS抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB））是DKD患者降壓治療的首選藥物。ACEI和ARB可降低腎小球內(nèi)壓，減少尿白蛋白排泄，延緩腎功能惡化。對于不能耐受ACEI或ARB的患者，可選用鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等降壓藥物。（三）血脂管理1.血脂控制目標(biāo)：DKD患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L。對于合并心血管疾病的DKD患者，LDL-C控制目標(biāo)應(yīng)＜1.8mmol/L。2.調(diào)脂藥物選擇：他汀類藥物是調(diào)脂治療的首選藥物。他汀類藥物可降低LDL-C水平，減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。對于不能耐受他汀類藥物的患者，可選用貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑等調(diào)脂藥物。（四）其他治療1.飲食治療：DKD患者應(yīng)遵循低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則。鹽的攝入量應(yīng)控制在＜6g/d，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)根據(jù)腎功能情況進(jìn)行調(diào)整，一般為0.6-0.8g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。2.戒煙限酒：吸煙和過量飲酒可加重腎臟損傷，DKD患者應(yīng)戒煙限酒。3.適當(dāng)運(yùn)動：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可改善患者的血糖、血壓和血脂水平，增強(qiáng)體質(zhì)。DKD患者可根據(jù)自身情況選擇適合的運(yùn)動方式，如散步、慢跑、太極拳等，每周運(yùn)動至少150分鐘。六、疾病監(jiān)測（一）血糖監(jiān)測DKD患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。血糖監(jiān)測的頻率應(yīng)根據(jù)患者的治療方案和血糖控制情況進(jìn)行調(diào)整。（二）血壓監(jiān)測DKD患者應(yīng)定期測量血壓，至少每周測量1-2次。血壓控制不穩(wěn)定的患者，應(yīng)增加測量次數(shù)。（三）腎功能監(jiān)測DKD患者應(yīng)定期檢測UACR和eGFR，至少每年檢測1-2次。對于腎功能減退較快的患者，應(yīng)增加檢測頻率。（四）血脂監(jiān)測DKD患者應(yīng)定期檢測血脂，至少每年檢測1次。血脂控制不穩(wěn)定的患者，應(yīng)增加檢測頻率。七、轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在遇到以下情況時，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：1.診斷不明確，疑似非DKD腎臟疾病的患者。2.血糖、血壓、血脂控制不佳，經(jīng)調(diào)整治療方案后仍未達(dá)標(biāo)的患者。3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、急性腎損傷等的患者。4.需要進(jìn)行腎穿刺活檢、血液透析等特殊治療的患者。八、患者教育基層醫(yī)生應(yīng)向DKD患者及其家屬進(jìn)行健康教育，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。健康教育的內(nèi)容包括：1.疾病知識：向患者介紹DKD的病因、癥狀、診斷、治療和預(yù)防等方面的知識。2.飲食和運(yùn)動：指導(dǎo)患者合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動，控制體重。3.藥物治療：向患者解釋藥物的作用、用法、用量和不良反應(yīng)等，提高患者的用藥依從性。4.自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行血糖、血壓、體重等指標(biāo)的自我監(jiān)測，并及時記錄和反饋監(jiān)測結(jié)果。5.定期隨訪：告知患者定期隨訪的重