1T/CRHAXXX—202X髖關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)分期分型診斷規(guī)范本文件規(guī)定了髖關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)分期分型依據(jù)、影像學(xué)技術(shù)規(guī)范、影像學(xué)分期分型標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)診斷、影像學(xué)鑒別診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文件適用于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像科、骨科、感染科及結(jié)核病?？漆t(yī)師對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核病患者的影像學(xué)評(píng)估與分型診斷工作。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，標(biāo)注僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。髖關(guān)節(jié)結(jié)核按WS196-2017《結(jié)核病分類》5.2.2進(jìn)行分類。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1髖關(guān)節(jié)結(jié)核hipjointtuberculosis由于結(jié)核分枝桿菌侵入髖關(guān)節(jié)而引起的一種繼發(fā)性感染性疾病。主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲減退和進(jìn)行性消瘦等結(jié)核感染的全身癥狀及疼痛、跛行、寒性膿腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等局部表現(xiàn)。3.2影像學(xué)分期分型viaimagingstagingandclassification基于影像學(xué)表現(xiàn)：如骨質(zhì)破壞部位和范圍、關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變和周?chē)浗M織受累情況等，將髖關(guān)節(jié)結(jié)核劃分為不同臨床階段及病變類型，用于指導(dǎo)治療決策的分類體系。3.3早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核(Ⅰ期）early-stagetuberculosisofthehipjoint(StageI)影像學(xué)呈現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松、無(wú)顯著骨質(zhì)破壞（能量CT或MRI可見(jiàn)早期骨髓水腫），關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄（正?；蜉p度增寬），關(guān)節(jié)囊和軟組織腫脹，滑膜增厚（＞3mm）伴明顯強(qiáng)化（T1加權(quán)增強(qiáng)掃描），關(guān)節(jié)腔積液（T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào)），包括滑膜型和骨型。3.4進(jìn)展期髖關(guān)節(jié)結(jié)核(Ⅱ-Ⅲ期）progressive-stagetuberculosisofthehipjoint(StageII-III)Ⅱ期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣小骨質(zhì)破壞灶或較小范圍（髖臼或股骨頭＜30%）骨質(zhì)破壞，沙礫狀死骨，周?chē)撬杷[明顯，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，伴滑膜炎癥加重；Ⅲ期表現(xiàn)為多區(qū)域骨質(zhì)破壞30%）或出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，死骨較多，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，寒性膿腫形成。3.52T/CRHAXXX—202X晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核(Ⅳ期）advanced-stagetuberculosisofthehipjoint(StageIV)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，股骨頭嚴(yán)重破壞變形或消失，X線/CT圖像股骨頭/髖臼空洞形成（內(nèi)有死骨碎片，“關(guān)節(jié)鼠”）；骨破壞區(qū)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)（提示骨髓炎癥）；關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或消失伴關(guān)節(jié)強(qiáng)直（關(guān)節(jié)軟骨完全破壞）；亦可出現(xiàn)病理性脫位；周?chē)浗M織內(nèi)冷膿腫（無(wú)紅腫熱痛，表現(xiàn)為液性暗區(qū)，壁厚強(qiáng)化）及竇道形成（連接膿腫與皮膚，MRI可見(jiàn)低信號(hào)通道繼發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形明顯。3.6滑膜型髖關(guān)節(jié)結(jié)核synovial-typetuberculosisofthehipjoint以滑膜病變?yōu)橹饕卣鳎跋駥W(xué)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊增厚、積液及滑膜增厚，進(jìn)展后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)強(qiáng)直。3.7骨型髖關(guān)節(jié)結(jié)核osseous-typetuberculosisofthehipjoint以骨質(zhì)破壞為起始表現(xiàn)，可分為邊緣型（骨質(zhì)破壞位于關(guān)節(jié)邊緣）和中央型（骨質(zhì)破壞位于股骨頭或髖臼中央，形成較大空洞），病變發(fā)展，關(guān)節(jié)可變形及脫位。4分期分型依據(jù)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的分期分型基于以下影像學(xué)特征：-骨質(zhì)破壞范圍，通過(guò)CT評(píng)估。-關(guān)節(jié)間隙改變，通過(guò)X線/CT評(píng)估。-周?chē)浗M織膿腫/竇道，通過(guò)MRI增強(qiáng)掃描評(píng)估。-繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，通過(guò)X線/CT評(píng)估。5影像學(xué)技術(shù)規(guī)范5.1X線檢查標(biāo)準(zhǔn)體位為髖關(guān)節(jié)正位（雙側(cè)）+髖關(guān)節(jié)蛙式位，技術(shù)要求擺位正確、曝光及成像條件合適，能清晰顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)密度及輪廓。5.2CT檢查層厚≤2mm，進(jìn)行骨窗平掃，配合冠矢狀位及三維重建評(píng)估骨質(zhì)破壞范圍。5.3MRI檢查基礎(chǔ)序列包括T1WI、T2WI、STIR，用于評(píng)估滑膜病變、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞、骨髓水腫；觀察軟組織膿腫和鑒別滑膜增厚病灶時(shí)，需靜脈注射釓對(duì)比劑進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描。5.4影像學(xué)評(píng)估-首選X線檢查，髖關(guān)節(jié)正位（雙側(cè)）+髖關(guān)節(jié)蛙式位；-必要時(shí)行CT檢查，平掃+冠矢狀位/三維重建；-疑似滑膜病變或軟組織受累時(shí)，行MRI檢查（基礎(chǔ)序列+增強(qiáng)掃描）。6影像學(xué)分期分型T/CRHAXXX—202X3基于病變起始部位與進(jìn)展程度、骨質(zhì)破壞特點(diǎn)及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，髖關(guān)節(jié)結(jié)核的分期分型如下表：6.1分期與分型標(biāo)準(zhǔn)表1髖關(guān)節(jié)結(jié)核分期與分型對(duì)應(yīng)表分期分型影像學(xué)特征臨床意義滑膜型X線顯示髖關(guān)節(jié)囊陰影增寬，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)間隙正?；蛏栽鰧?，輕度彌漫性骨質(zhì)疏松。CT顯示關(guān)節(jié)囊增厚，少量關(guān)節(jié)腔積液，滑膜輕度增厚并強(qiáng)化。MRI顯示滑膜增厚，T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，關(guān)節(jié)腔積液T2WI高信號(hào)，脂肪抑制序列更明顯；兒童骨髓水腫特征：鄰近骨骺/干骺端輕度長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)（T2脂肪抑制序列敏感邊界模糊；關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。為主，采用物+關(guān)節(jié)制動(dòng)骨型以輕微骨質(zhì)破壞為主，可伴有輕度反應(yīng)性滑膜炎癥。X線可見(jiàn)局部骨質(zhì)疏松，CT可顯示細(xì)微骨質(zhì)改變，MRI可見(jiàn)骨髓水腫?；ば驮冖衿诨A(chǔ)上，X線可見(jiàn)局部骨質(zhì)稀疏加重，關(guān)節(jié)面邊緣出現(xiàn)小骨質(zhì)破壞灶，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄。CT顯示關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)破壞，邊緣少許硬化，關(guān)節(jié)腔積液增多，滑膜增厚更明顯。MRI顯示關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)破壞，周?chē)梢?jiàn)骨髓水腫，關(guān)節(jié)軟骨局部信號(hào)異常，周?chē)浗M織輕度炎性改變；兒童有骨髓水腫擴(kuò)散特征：骨骺及干骺端水腫范圍擴(kuò)大（T2脂肪抑制序列高信號(hào)）。密切隨訪+療骨型骨質(zhì)破壞范圍較?。y臼或股骨頭＜30%），可有小死骨形成，滑膜炎癥較Ⅰ期明顯。X線顯示局部骨質(zhì)破壞灶，如骨質(zhì)破壞主要位于關(guān)節(jié)邊緣即為“邊緣型”，如骨質(zhì)破壞主要位于股骨頭或髖臼中央，形成較大空洞的中央即為“中央型”，CT清晰顯示破壞細(xì)節(jié)，MRI顯示骨質(zhì)破壞區(qū)信號(hào)異常、周?chē)鷱V泛水腫及滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液。病灶清除+植骨Ⅲ期多區(qū)域骨質(zhì)破壞30%）或出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，死骨較多，周?chē)琴|(zhì)硬化，寒性膿腫形成。X線顯示廣泛骨質(zhì)破壞，可累及整個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙異常，呈不對(duì)稱明顯狹窄，CT和MRI可全面評(píng)估破壞范圍及膿腫情況，CT顯示膿腫壁鈣化，寒性膿腫沿滑囊、腱鞘或肌間隙灌注，膿腫可巨大，MRI增強(qiáng)膿腫明顯環(huán)形強(qiáng)化，并可與關(guān)節(jié)腔相通，亦可見(jiàn)竇道形成；骨骺侵犯（兒童特異）：骨骺/骺板T1信號(hào)減低、T2信號(hào)增高，分界不清，增強(qiáng)后破壞區(qū)強(qiáng)化。考慮關(guān)節(jié)融合/置換等手術(shù)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，邊緣硬化明顯，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，股骨頭嚴(yán)重破壞變形或消失，髖臼破壞及髖臼窩增大，關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或消失伴關(guān)節(jié)強(qiáng)直或膿腫鈣化，多為纖維性強(qiáng)直，亦可出現(xiàn)病理性脫位；繼發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形明顯；骨骺早閉（兒童后遺癥）：骺板提前閉合，肢體短縮。建手術(shù)6.2基于骨質(zhì)破壞特點(diǎn)及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變分型表2xxxx分型影像學(xué)特征臨床意義T/CRHAXXX—202X4邊緣型骨質(zhì)破壞主要位于關(guān)節(jié)邊緣，呈蟲(chóng)蝕樣或小片狀。CT和MRI能清晰顯示破壞細(xì)節(jié)根據(jù)破壞程度選擇治療方案，輕度可保守治療，較嚴(yán)重則考慮手術(shù)中央型骨質(zhì)破壞位于股骨頭或髖臼中央，形成較大空洞。CT和MRI可明確顯示破壞范圍和死骨情況通常需要手術(shù)清除病灶及死骨，結(jié)合植骨等治療全關(guān)節(jié)型髖關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)均有嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，可伴有病理性脫位；全關(guān)節(jié)受累，形成典型的冷膿腫，甚至穿破皮膚形成竇道。CT和MRI全面展示破壞情況多需進(jìn)行關(guān)節(jié)融合、置換或功能重建手術(shù)特殊類型-病理性脫位型股骨頭脫離髖臼正常位置，伴有骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)間隙改變需手術(shù)復(fù)位、病灶清除及關(guān)節(jié)重建特殊類型-關(guān)節(jié)強(qiáng)直型關(guān)節(jié)間隙消失，股骨頭與髖臼間出現(xiàn)骨小梁連接根據(jù)患者情況評(píng)估是否進(jìn)行功能重建手術(shù)7影像學(xué)診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)診斷需結(jié)合多種影像學(xué)檢查方法，綜合判斷病變的分期和分型，為臨床治療提供依據(jù)。7.1診斷思路首先進(jìn)行X線檢查作為初步篩查，觀察髖關(guān)節(jié)的整體形態(tài)、骨質(zhì)密度、關(guān)節(jié)間隙等情況，判斷是否存在骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹等早期表現(xiàn)。若X線檢查發(fā)現(xiàn)異?；蛞伤撇∽?，進(jìn)一步行CT檢查，明確骨質(zhì)破壞的范圍、程度及死骨等情況。當(dāng)懷疑有滑膜病變或軟組織受累時(shí)，需進(jìn)行MRI檢查，評(píng)估滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、骨髓水腫、膿腫及竇道等情況。7.2診斷要點(diǎn)-早期(Ⅰ期）：X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊陰影增寬、軟組織腫脹、輕度骨質(zhì)疏松等；CT可顯示關(guān)節(jié)囊增厚、少量積液等；MRI能清晰顯示滑膜增厚、骨髓水腫等特征。-進(jìn)展期(Ⅱ-Ⅲ期）：X線出現(xiàn)骨質(zhì)破壞灶、關(guān)節(jié)間隙狹窄等；CT可更清晰顯示骨質(zhì)破壞的細(xì)節(jié)和范圍；MRI可觀察到骨髓水腫擴(kuò)散、膿腫形成等。-晚期(Ⅳ期）：X線和CT顯示嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或脫位等；MRI可評(píng)估軟組織膿腫、竇道及繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等情況。8影像學(xué)鑒別診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)與多種髖關(guān)節(jié)疾病存在重疊，準(zhǔn)確鑒別需要綜合分析臨床資料和影像特征。在兒童患者群體中，髖關(guān)節(jié)結(jié)核還需與暫時(shí)性滑膜炎和Legg-Calvé-Perthes病鑒別。暫時(shí)性滑膜炎表現(xiàn)為短暫性關(guān)節(jié)積液但無(wú)骨質(zhì)改變；Legg-Calvé-Perthes病則特征性表現(xiàn)為股骨頭骨骺碎裂、變扁和密度T/CRHAXXX—202X增高，但關(guān)節(jié)間隙常增寬而非狹窄。髖關(guān)節(jié)結(jié)核與主要鑒別疾病的影像學(xué)特征比較：表3xxxx疾病關(guān)鍵鑒別點(diǎn)典型影像表現(xiàn)臨床特點(diǎn)化膿性關(guān)節(jié)炎增生硬化明顯關(guān)節(jié)軟骨迅速破壞，骨侵蝕伴增生，間隙均勻狹窄高熱、劇痛，WBC顯著升高，ESR>100mm/h、CRP>100mg/L股骨頭壞死關(guān)節(jié)間隙早期保留，無(wú)骨質(zhì)破壞股骨頭地圖樣密度改變、塌陷，晚期才累及關(guān)節(jié)有激素或酗酒史，無(wú)炎癥表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雙側(cè)對(duì)稱，邊緣性骨侵蝕均勻性關(guān)節(jié)間隙狹窄，周?chē)琴|(zhì)疏松多小關(guān)節(jié)受累，血清學(xué)陽(yáng)性骨關(guān)節(jié)炎增生為主，無(wú)破壞關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下硬化，骨贅形成中老年，活動(dòng)后疼痛加重9診斷標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的確診需要影像學(xué)表現(xiàn)與臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的多維印證，任何單一檢查方法都無(wú)法提供絕對(duì)診斷依據(jù)。髖關(guān)節(jié)結(jié)核的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：（1）符合結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征；（2）微生物學(xué)或病理學(xué)證據(jù)支持結(jié)核感染；（3）對(duì)診斷性抗結(jié)核治療有良好反應(yīng)。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于高度懷疑但缺乏病原學(xué)證據(jù)的病例，可在充分評(píng)估后給予診斷性抗結(jié)核治療，并根據(jù)治療反應(yīng)做出回顧性診斷，抗結(jié)核治療有效的影像學(xué)表現(xiàn)包括骨質(zhì)疏松改善、骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣硬化、關(guān)節(jié)間隙重新清晰等。然而，影像學(xué)改善往往滯后于臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因此不推薦作為早期療效評(píng)估的主要依據(jù)。這種策略雖非理想，但在結(jié)核高負(fù)擔(dān)地區(qū)仍具有重要實(shí)用價(jià)值。T/CRHAXXX—202X6(資料性)癥狀和體征-全身癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退和進(jìn)行性消瘦等結(jié)核中毒癥狀。-局部癥狀：疼痛、跛行、寒性膿腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等局部表現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)疼痛，初期可為隱痛或鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解；隨著病情進(jìn)展，疼痛加劇，可出現(xiàn)夜間痛。跛行，因疼痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限導(dǎo)致。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展受限，后期可出現(xiàn)各個(gè)方向的活動(dòng)均明顯受限，Thomas征和“4”字試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。寒性膿腫，多位于髖關(guān)節(jié)周?chē)憩F(xiàn)為局部腫脹，無(wú)紅、熱、痛表現(xiàn)。竇道形成，膿腫破潰后可形成竇道，長(zhǎng)期不愈，有膿性分泌物排出。T/CRHAXXX—202X7（資料性）實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：可有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。-血沉：多增快，可反映病變的活動(dòng)程度。-C反應(yīng)蛋白：升高，提示存在炎癥反應(yīng)。-免疫學(xué)檢查:結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculinskintest，TST）、重組結(jié)核分枝桿菌融合蛋白、結(jié)核IGRA），對(duì)結(jié)核感染的診斷有較高的特異性和敏感性。-病原學(xué)檢查：關(guān)節(jié)穿刺活檢或手術(shù)中獲取的關(guān)節(jié)液（膿液）和病灶組織做細(xì)菌學(xué)檢查、涂片查找抗酸桿菌，或進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測(cè)，包括實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)、GeneXpertMTB/RIF、線性探針?lè)治觯↙ineProbeAssays，LPA）以及恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)等，二代測(cè)序（Next-GenerationSequencing,NGS）技術(shù)、全基因組測(cè)序（WholeGenomeSequencing,WGS），陽(yáng)性可確診。-病理學(xué)檢查：對(duì)滑膜組織、骨組織等進(jìn)行病理檢查，發(fā)現(xiàn)典型的類上皮細(xì)胞，Langhans巨細(xì)胞，結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死，病灶組織中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌可確診。T/CRHAXXX—202X8參考文獻(xiàn)[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).結(jié)核病分類(WS196-2017)[J].新發(fā)傳染病電子雜志,2018,3(3):191-192.[2]WorldHealthOrganization.Globaltuberculosis