臨床GRACE評分表使用詳解一、GRACE評分概述（一）定義與背景GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents，全球急性冠脈事件注冊）評分是由美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心開發(fā)的ACS患者專用風(fēng)險評估工具，旨在量化預(yù)測急性冠脈綜合征（ACS）患者短期（30天內(nèi)）和長期（1年內(nèi)）的不良心血管事件風(fēng)險（包括死亡、心肌梗死、心力衰竭等）。該評分基于____年全球14個國家、104家醫(yī)院的10萬余例ACS患者數(shù)據(jù)開發(fā)，具有高預(yù)測效能（C統(tǒng)計量：短期0.83，長期0.79），被《歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2020ACS指南》《美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）2014NSTEMI指南》等權(quán)威指南推薦為ACS風(fēng)險分層的首選工具。（二）適用人群GRACE評分僅適用于急性冠脈綜合征（ACS）患者，包括：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。不適用于：穩(wěn)定型心絞痛、慢性心力衰竭、原發(fā)性高血壓等非ACS心血管疾病患者。二、GRACE評分的構(gòu)成與分值GRACE評分由8項核心臨床指標組成，每項指標根據(jù)嚴重程度賦予相應(yīng)分值，總分范圍為0-258分（不同版本略有差異，但核心指標一致）。以下為2020年ESC指南推薦的標準化分值表（表1）：表1GRACE評分指標及分值指標分值賦值**年齡（歲）**≤39歲：0分；40-49歲：18分；50-59歲：36分；60-69歲：55分；70-79歲：75分；≥80歲：91分**心率（次/分）**≤50：0分；51-60：8分；61-70：16分；71-80：24分；81-90：32分；____：40分；____：48分；____：56分；____：64分；____：72分；____：80分；>150：88分**收縮壓（mmHg）**≥160：0分；____：8分；____：16分；____：24分；80-99：32分；<80：40分**血肌酐（mg/dl）**≤1.0（88μmol/L）：0分；1.1-1.4（____μmol/L）：1分；1.5-1.9（____μmol/L）：2分；2.0-3.9（____μmol/L）：3分；≥4.0（354μmol/L）：4分**Killip分級**Ⅰ級（無心力衰竭）：0分；Ⅱ級（輕度心衰，肺部啰音<50%肺野）：22分；Ⅲ級（重度心衰，肺部啰音>50%肺野）：45分；Ⅳ級（心源性休克）：60分**心肌標志物**陰性（肌鈣蛋白/CK-MB正常）：0分；陽性（超過正常上限）：15分**心電圖ST段改變**無（ST段無抬高/壓低≥0.1mV）：0分；有（ST段抬高/壓低≥0.1mV）：10分**心力衰竭癥狀**無（無呼吸困難、肺水腫等）：0分；有：10分注：1.血肌酐單位轉(zhuǎn)換：1mg/dl≈88μmol/L，臨床可根據(jù)實驗室報告調(diào)整；2.心肌標志物“陽性”指發(fā)病后首次升高（如STEMI患者發(fā)病2-4小時肌鈣蛋白升高）；3.ST段改變“有”包括ST段抬高≥0.1mV（STEMI）或ST段壓低≥0.1mV（NSTEMI/UA）。三、GRACE評分的計算方法與風(fēng)險分層（一）計算步驟1.收集指標：獲取患者入院時的8項核心指標（年齡、心率、收縮壓、血肌酐、Killip分級、心肌標志物、ST段改變、心力衰竭癥狀）；2.分值累加：根據(jù)表1對應(yīng)指標的分值，將各項分值相加，得到GRACE總分；3.風(fēng)險分層：根據(jù)總分對應(yīng)短期（30天）和長期（1年）的風(fēng)險等級（表2）。表2GRACE評分風(fēng)險分層（2020ESC指南）風(fēng)險分層30天死亡風(fēng)險1年死亡風(fēng)險GRACE總分范圍低危<1%<5%≤108分中危1%-3%5%-10%____分高危>3%>10%≥141分（二）示例計算患者情況：男性，65歲（60-69歲），入院時心率85次/分（81-90次/分），收縮壓130mmHg（____mmHg），血肌酐0.9mg/dl（≤1.0mg/dl），KillipⅠ級（無心力衰竭），肌鈣蛋白陽性，心電圖ST段壓低0.1mV（有ST段改變），無呼吸困難（無心力衰竭癥狀）。分值計算：年齡：55分；心率：32分；收縮壓：16分；血肌酐：0分；Killip分級：0分；心肌標志物：15分；ST段改變：10分；心力衰竭癥狀：0分；總分：55+32+16+0+0+15+10+0=128分。風(fēng)險分層：30天死亡風(fēng)險：中危（1%-3%）；1年死亡風(fēng)險：高危（>10%）。四、GRACE評分的臨床應(yīng)用（一）指導(dǎo)血運重建時機GRACE評分是ACS患者侵入性治療（冠脈造影+血運重建）的關(guān)鍵決策依據(jù)，指南推薦：高?；颊撸ā?41分，30天死亡風(fēng)險>3%）：需緊急侵入性治療（STEMI患者行急診PCI，NSTEMI/UA患者行早期PCI），目標時間<2小時（STEMI）或<24小時（NSTEMI/UA）；中?；颊撸╛___分，30天死亡風(fēng)險1%-3%）：推薦24-72小時內(nèi)行侵入性治療；低?；颊撸ā?08分，30天死亡風(fēng)險<1%）：可選擇藥物保守治療，若藥物治療效果不佳（如反復(fù)心絞痛），再延遲至72小時后行侵入性治療。（二）預(yù)測預(yù)后與強化監(jiān)測GRACE評分越高，患者不良事件風(fēng)險越高，需調(diào)整監(jiān)測強度：高?；颊撸喝胱」谛牟≈匕Y監(jiān)護室（CCU），密切監(jiān)測心率、血壓、心電圖、心肌標志物、腎功能等，必要時使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等循環(huán)支持；中?；颊撸喝胱⌒膬?nèi)科普通病房，定期監(jiān)測上述指標，警惕病情惡化；低?；颊撸喝胱∮^察室或普通病房，監(jiān)測頻率可適當降低。（三）優(yōu)化藥物治療方案1.雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：高?；颊撸?年死亡風(fēng)險>10%，GRACE≥119分）：推薦強效P2Y12抑制劑（替格瑞洛180mg負荷+90mgbid維持，或普拉格雷60mg負荷+10mgqd維持）聯(lián)合阿司匹林（100mgqd），DAPT時長延長至12個月以上（如30個月）；中低?；颊撸哼x擇氯吡格雷（300mg負荷+75mgqd維持）聯(lián)合阿司匹林，DAPT時長12個月（出血風(fēng)險高者可縮短至6個月）。2.他汀類藥物：所有ACS患者均需使用高強度他?。ò⑼蟹ニ?0-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d），目標LDL-C<1.4mmol/L（或較基線下降≥50%）；高?；颊咝韪鼑栏窨刂?，若LDL-C未達標，可加用依折麥布（10mgqd）或PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）。3.RAAS抑制劑與β受體阻滯劑：ACEI/ARB：所有ACS患者（尤其是合并心力衰竭、高血壓、糖尿病者）均需盡早使用（如依那普利5mgbid、纈沙坦80mgqd），以改善心室重構(gòu)；β受體阻滯劑：所有無禁忌證的ACS患者均需使用（如美托洛爾25mgbid、比索洛爾5mgqd），目標心率55-60次/分（無心力衰竭者）或60-70次/分（心力衰竭者）。（四）患者教育與依從性提升通過GRACE評分，醫(yī)生可向患者直觀解釋風(fēng)險水平（如“你的GRACE評分140分，屬于中危，30天死亡風(fēng)險2%，1年死亡風(fēng)險8%”），幫助患者理解治療的必要性，提高：服藥依從性（如按時服用阿司匹林、他?。?；定期復(fù)查意愿（如每3-6個月復(fù)查心電圖、心肌標志物、腎功能）；生活方式改變積極性（如戒煙、限酒、運動）。五、GRACE評分的注意事項（一）指標收集需準確1.Killip分級：需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生通過體格檢查（如肺部啰音范圍、心率、血壓）判斷，避免將肺部感染的啰音誤認為心力衰竭；2.心肌標志物：需使用發(fā)病后首次升高的數(shù)值（如STEMI患者發(fā)病2-4小時肌鈣蛋白升高），而非既往基礎(chǔ)值；3.ST段改變：需結(jié)合發(fā)病時的心電圖（如STEMI的ST段抬高），而非陳舊性心肌梗死的ST段改變；4.血肌酐：需使用入院時的急性數(shù)值（如ACS合并急性腎損傷時的肌酐升高），而非既往慢性腎功能不全數(shù)值。（二）不能替代臨床判斷GRACE評分是輔助工具，不能替代醫(yī)生的臨床決策。醫(yī)生需結(jié)合患者的：合并癥（如糖尿病、慢性腎病、腦血管疾?。?；出血風(fēng)險（如HAS-BLED評分≥3分提示高出血風(fēng)險）；患者意愿（如是否接受手術(shù)）；冠脈病變嚴重程度（如SYNTAX評分評估復(fù)雜病變）。例如：一位高?；颊撸℅RACE≥141分），但合并嚴重腦出血（HAS-BLED≥5分），需權(quán)衡血運重建的獲益與出血風(fēng)險，可能選擇藥物保守治療。（三）定期重新評估患者病情可能隨治療變化，需定期重新計算GRACE評分（如入院后24小時、治療后1周、出院前）：若心力衰竭癥狀緩解（Killip分級從Ⅱ級變?yōu)棰窦墸?、腎功能改善（血肌酐從1.5mg/dl降至1.2mg/dl），GRACE評分可能降低，治療策略可調(diào)整為更保守的方案；若出現(xiàn)心力衰竭加重（Killip分級從Ⅰ級變?yōu)棰蠹墸?、心肌標志物再次升高（如支架?nèi)血栓形成），GRACE評分可能升高，需及時加強治療（如再次血運重建）。（四）局限性1.人群適用性：GRACE評分基于西方人群開發(fā)，可能不適用于亞洲人群（如亞洲人平均年齡、體重、腎功能與西方人不同），需進一步驗證其在亞洲人群中的有效性；2.指標局限性：未納入高敏肌鈣蛋白（更敏感的心肌損傷標志物）、BNP/NT-proBNP（心力衰竭標志物）、脂蛋白(a)（心血管危險因素）等指標，可能影響預(yù)測效能；3.動態(tài)變化：GRACE評分反映的是入院時的風(fēng)險，無法預(yù)測患者長期（如5年）的風(fēng)險，需結(jié)合其他工具（如SYNTAX評分）評估冠脈病變嚴重程度。六、總結(jié)GRACE評分是ACS患者風(fēng)險評估的金標準，通過簡單的8項指標，可快速量化患者短期和長期的不良心血管事件風(fēng)險，為血運重建時機選擇、藥物治療優(yōu)化、預(yù)后監(jiān)測提供重要依據(jù)。臨床醫(yī)生需正確使用GRACE評分：準確收集指標；結(jié)合臨床判斷；定期重新評估；避免過度依賴評分。最終目標是為ACS患者制定個體化治療方案，改善預(yù)后，降低死亡和心肌梗死風(fēng)險。參考文獻（示例）：1.EuropeanSocietyofCardiology.2020ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.*EurHeartJ*.2021;42(14):____.2.AmsterdamEA,WengerNK,BrindisRG,etal.2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon-ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes.*JAmCollCardiol*.2014;64(24):e139-e228.3.Fo