第一章總則1.1制定目的為規(guī)范醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）預(yù)防與控制工作，降低院感發(fā)生風(fēng)險，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置管理規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際，制定本細則。1.2適用范圍本細則適用于本院所有部門、科室及全體工作人員（包括醫(yī)務(wù)人員、后勤人員、進修人員、實習(xí)人員等）。1.3基本原則1.預(yù)防為主：堅持“標準預(yù)防”與“額外預(yù)防”相結(jié)合，重點防控侵入性操作相關(guān)感染、多重耐藥菌（MDRO）感染及醫(yī)院感染爆發(fā)。2.全員參與：院感控制是全院各部門、各崗位的共同責(zé)任，實行“院長負總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)具體負責(zé)、感控科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、科室落實主體責(zé)任”的分級管理機制。3.科學(xué)規(guī)范：遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采用符合國家規(guī)范的技術(shù)方法，定期更新感控制度，確保措施的有效性和可行性。第二章組織管理2.1醫(yī)院感染管理委員會2.1.1組成委員會由院長擔任主任，分管醫(yī)療的副院長擔任副主任，成員包括：臨床科室主任（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU等）；護理部主任、感控科主任、微生物檢驗科主任；藥劑科主任、設(shè)備科主任、后勤管理科主任；感染性疾病科主任、公共衛(wèi)生科主任。2.1.2職責(zé)制定本院感控工作規(guī)劃、規(guī)章制度及考核標準；審議感控科提交的監(jiān)測報告、爆發(fā)事件處置方案；協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題（如人員配備、經(jīng)費保障）；定期召開會議（每季度至少1次），研究部署感控工作。2.2感染管理科（以下簡稱“感控科”）2.2.1人員配備設(shè)專職感控人員，數(shù)量符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求（每____張病床配備1名專職人員）。專職人員需具備醫(yī)學(xué)背景，接受過省級以上感控培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)。2.2.2職責(zé)負責(zé)全院感控日常管理工作，指導(dǎo)科室落實感控措施；開展院感監(jiān)測（綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測），分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并提出改進建議；組織院感培訓(xùn)與考核，普及感控知識；參與院感爆發(fā)事件的調(diào)查與處置，及時向委員會及衛(wèi)生行政部門報告；監(jiān)督檢查消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理等工作落實情況；配合衛(wèi)生行政部門開展院感監(jiān)督檢查與評價。2.3科室感染管理小組2.3.1組成各臨床、醫(yī)技科室設(shè)感控小組，由科主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括2-3名兼職感控人員（醫(yī)師、護士各1名）。2.3.2職責(zé)制定本科室感控實施細則（如手術(shù)科室無菌操作流程、ICU侵入性操作預(yù)防措施）；落實感控科下達的工作任務(wù)，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標準預(yù)防；監(jiān)測本科室院感發(fā)生情況，及時報告疑似院感病例；組織本科室人員參加感控培訓(xùn)，考核培訓(xùn)效果；定期檢查本科室消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理等工作，記錄檢查結(jié)果并整改。第三章標準預(yù)防標準預(yù)防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員的基本防護措施，旨在預(yù)防血液、體液、分泌物、排泄物等傳播的病原體感染。3.1手衛(wèi)生3.1.1執(zhí)行時機接觸患者前；進行無菌操作（如注射、換藥、導(dǎo)尿）前；接觸患者體液、血液、分泌物、排泄物后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境（如病床、床頭柜）后。3.1.2操作規(guī)范采用“六部洗手法”，搓揉時間不少于15秒；使用速干手消毒劑時，需覆蓋雙手所有皮膚，待干燥后再進行操作。3.1.3管理要求每個診療單元配備速干手消毒劑；每月監(jiān)測手衛(wèi)生依從性（目標≥90%）；對依從性差的醫(yī)務(wù)人員進行針對性培訓(xùn)與考核。3.2個人防護裝備（PPE）3.2.1選擇原則根據(jù)操作風(fēng)險選擇合適的PPE，如：接觸患者血液、體液時，戴手套；進行可能產(chǎn)生飛濺的操作（如吸痰、手術(shù)）時，戴護目鏡/面罩、穿隔離衣；接觸空氣傳播病原體（如肺結(jié)核）患者時，戴醫(yī)用防護口罩（N95）。3.2.2穿脫流程穿：洗手→戴帽子→戴口罩→穿隔離衣→戴手套；脫：摘手套→洗手→脫隔離衣→摘口罩→摘帽子→洗手。3.2.3管理要求各科室配備充足的PPE（手套、口罩、隔離衣等），定點放置；醫(yī)務(wù)人員需掌握PPE的正確使用方法，定期考核；用過的PPE按醫(yī)療廢物處理，不得重復(fù)使用。3.3呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀患者咳嗽、打噴嚏時，用紙巾捂住口鼻，無紙巾時用肘部遮擋；呼吸道感染患者需戴口罩，減少病原體傳播；醫(yī)務(wù)人員接觸呼吸道感染患者時，戴醫(yī)用外科口罩。3.4患者安置感染性疾病患者（如肺結(jié)核、霍亂）需安置在隔離病房，標識明確；多重耐藥菌（MDRO）患者需單間隔離或同類患者集中隔離；新生兒、免疫功能低下患者需安置在清潔區(qū)域，避免交叉感染。3.5環(huán)境清潔消毒診療環(huán)境表面（如病床、床頭柜、門把手）每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次；污染物品（如嘔吐物、血液）需立即用含氯消毒液（1000mg/L）覆蓋消毒，作用30分鐘后清理；清潔工具分區(qū)使用（如病房、走廊、衛(wèi)生間用不同拖把），用后消毒晾干。第四章重點部門感染控制4.1手術(shù)室4.1.1無菌操作管理手術(shù)人員進入手術(shù)室前需更換手術(shù)衣、鞋，戴帽子、口罩；手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍需超過切口周圍15cm；手術(shù)器械需經(jīng)壓力蒸汽滅菌，滅菌包外貼化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)放化學(xué)指示卡；術(shù)中保持手術(shù)區(qū)無菌，避免不必要的接觸。4.1.2空氣凈化管理手術(shù)室空氣采用層流凈化系統(tǒng)，定期維護（每半年清洗過濾網(wǎng)1次）；手術(shù)前30分鐘開啟層流系統(tǒng)，手術(shù)后繼續(xù)運行30分鐘；每月監(jiān)測空氣細菌數(shù)（浮游菌≤10cfu/m3，沉降菌≤1cfu/皿）。4.2重癥監(jiān)護室（ICU）4.2.1侵入性操作預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：床頭抬高30°-45°（病情允許時）；每日評估拔管指征，盡早拔除氣管插管；口腔護理每日2-3次（用氯己定含漱液）；呼吸機管路每周更換1次，如有污染及時更換。中心靜脈置管相關(guān)血流感染（CRBSI）：嚴格無菌操作（戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣）；置管部位用氯己定（2%）消毒；每日評估置管必要性，盡早拔管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）：采用密閉式引流系統(tǒng)；每日評估拔管指征，盡早拔除導(dǎo)尿管；保持尿液引流通暢，避免尿管扭曲、受壓。4.2.2監(jiān)測要求每月監(jiān)測ICU院感率（目標≤10%）；每季度監(jiān)測MDRO定植率（目標≤15%）；對VAP、CRBSI、CAUTI病例進行根因分析，提出改進措施。4.3新生兒科新生兒暖箱每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次，每周更換1次暖箱水；接觸新生兒前需嚴格洗手，戴手套；新生兒使用的物品（如奶瓶、奶嘴）需高壓滅菌；避免交叉感染，同一暖箱內(nèi)不得放置2個以上新生兒。4.4血液透析室透析器復(fù)用需符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，復(fù)用前需檢測透析器完整性；透析用水每月監(jiān)測1次（細菌數(shù)≤100cfu/ml，內(nèi)毒素≤0.5EU/ml）；透析患者每次透析前需測體溫，如有發(fā)熱需及時排查感染；透析機每次使用后用含氯消毒液（500mg/L）消毒，每周徹底消毒1次。4.5感染性疾病科呼吸道傳染病患者（如新冠肺炎）安置在負壓病房，通風(fēng)次數(shù)≥2次/小時；接觸消化道傳染病患者（如霍亂）時，穿隔離衣、戴手套；患者分泌物、排泄物需用含氯消毒液（2000mg/L）處理后排放；醫(yī)務(wù)人員進入隔離區(qū)需穿防護服、戴護目鏡、N95口罩，離開時按流程脫卸。第五章消毒與滅菌管理5.1消毒滅菌方法選擇高度危險物品（如手術(shù)器械、注射器）：壓力蒸汽滅菌；中度危險物品（如胃鏡、喉鏡）：環(huán)氧乙烷滅菌或高水平消毒（如2%戊二醛浸泡30分鐘）；低度危險物品（如病床、床頭柜）：低水平消毒（如含氯消毒液擦拭）。5.2消毒滅菌設(shè)備監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器：每月做1次生物監(jiān)測（用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片），結(jié)果陰性為合格；每日做物理監(jiān)測（記錄溫度、壓力、時間）；紫外線燈：每半年監(jiān)測1次強度（≥70μW/cm2為合格），使用時間超過1000小時需更換；化學(xué)消毒劑：定期監(jiān)測有效濃度（如含氯消毒液每日監(jiān)測1次），過期消毒劑不得使用。5.3醫(yī)療用品管理一次性醫(yī)療用品（如注射器、輸液器）不得重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理；復(fù)用醫(yī)療用品（如手術(shù)器械）需經(jīng)清洗、消毒、滅菌流程，做好記錄；消毒滅菌物品需標注有效期，過期物品需重新處理。第六章醫(yī)療廢物管理6.1分類收集感染性廢物：用黃色塑料袋收集（如沾有血液的紗布、注射器）；損傷性廢物：用銳器盒收集（如針頭、手術(shù)刀片），滿3/4時封閉；病理性廢物：用專用黃色塑料袋或密封容器收集（如手術(shù)切除的組織、尸體）；藥物性廢物：用紅色塑料袋收集（如過期抗生素、細胞毒性藥物）；化學(xué)性廢物：用防腐蝕容器收集（如廢福爾馬林、廢顯影液）。6.2轉(zhuǎn)運與處置醫(yī)療廢物需每日由專人轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運時封閉容器，避免泄漏；轉(zhuǎn)運人員需穿工作服、戴手套，轉(zhuǎn)運后洗手；醫(yī)療廢物需交給有資質(zhì)的處置單位，做好交接記錄（包括數(shù)量、種類、時間）；醫(yī)療廢物暫存處需每日消毒，定期清潔。6.3管理要求各科室需建立醫(yī)療廢物收集記錄，每月核對1次；感控科每月檢查醫(yī)療廢物管理情況，重點檢查分類收集、轉(zhuǎn)運記錄；對違反醫(yī)療廢物管理規(guī)定的人員，按本院獎懲制度處理。第七章監(jiān)測與報告7.1監(jiān)測內(nèi)容7.1.1全院綜合性監(jiān)測院感發(fā)病率：每月統(tǒng)計住院患者中醫(yī)院感染的例數(shù)，計算發(fā)病率（目標≤5%）；院感部位分布：統(tǒng)計呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、血液等部位的感染率；高危因素監(jiān)測：統(tǒng)計使用抗菌藥物、侵入性操作（氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管）的患者比例。7.1.2目標性監(jiān)測選擇高發(fā)部位或重點科室進行監(jiān)測（如ICU的VAP、手術(shù)科室的手術(shù)部位感染）；監(jiān)測指標包括感染率、危險因素暴露率（如中心靜脈置管率）、預(yù)防措施執(zhí)行率（如床頭抬高率）。7.1.3消毒滅菌效果監(jiān)測每月監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測結(jié)果；每季度監(jiān)測環(huán)境表面細菌數(shù)（如病房、手術(shù)室）；每半年監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生細菌數(shù)（≤10cfu/cm2為合格）。7.2報告要求醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑似院感病例時，需及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報感控科；感控科收到報告后，需在24小時內(nèi)進行核實，確認院感病例后錄入院感監(jiān)測系統(tǒng)；發(fā)生院感爆發(fā)時（如短期內(nèi)出現(xiàn)3例以上同類感染病例），需立即報告院感委員會及衛(wèi)生行政部門，按《醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置管理規(guī)范》處理；感控科每月向院感委員會提交監(jiān)測報告，每季度向全院通報監(jiān)測結(jié)果。第八章培訓(xùn)與教育8.1培訓(xùn)計劃感控科每年制定全院感控培訓(xùn)計劃，內(nèi)容包括標準預(yù)防、消毒滅菌、院感診斷標準、爆發(fā)事件處置等；各科室根據(jù)自身特點制定本科室培訓(xùn)計劃（如手術(shù)科室培訓(xùn)無菌操作，ICU培訓(xùn)侵入性操作預(yù)防）。8.2培訓(xùn)對象與內(nèi)容新入職醫(yī)務(wù)人員：崗前培訓(xùn)（不少于8學(xué)時），內(nèi)容包括感控基本知識、手衛(wèi)生、PPE使用；在職醫(yī)務(wù)人員：每年培訓(xùn)不少于6學(xué)時，內(nèi)容包括感控新知識、新規(guī)范、案例分析；感控專職人員：每年參加省級以上感控培訓(xùn)不少于12學(xué)時，內(nèi)容包括監(jiān)測方法、統(tǒng)計分析、爆發(fā)調(diào)查；后勤人員：每年培訓(xùn)不少于4學(xué)時，內(nèi)容包括環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物處理、職業(yè)防護。8.3培訓(xùn)方式與考核培訓(xùn)方式：集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示（如手衛(wèi)生操作）、在線學(xué)習(xí)（如感控培訓(xùn)平臺）；考核方式：筆試、操作考核（如PPE穿脫、手衛(wèi)生）、問卷調(diào)查；考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效考核掛鉤，未通過考核者需重新培訓(xùn)。第九章監(jiān)督與考核9.1監(jiān)督檢查感控科每月對各科室感控工作進行檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物分類收集、重點部門感控措施執(zhí)行情況；院感委員會每季度對感控科工作進行檢查，內(nèi)容包括監(jiān)測報告質(zhì)量、培訓(xùn)計劃落實情況、爆發(fā)事件處置能力；衛(wèi)生行政部門定期對本院感控工作進行監(jiān)督檢查，本院需配合并整改檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。9.2考核評價制定感控工作考核標準（如手衛(wèi)生依從性占10%，消毒滅菌效果占20%，醫(yī)療廢物管理占15%）；每月對各科室感控工作進行考核，評分結(jié)果在全院通報；考核結(jié)果與科室績效考核掛鉤，對考核優(yōu)秀的科室給予獎勵（如獎金、表彰），對考核不合格的科室進行批評