醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制研究引言隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)（如DRG/DIP支付方式改革、藥品耗材集中采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整），醫(yī)院面臨的經(jīng)營環(huán)境日益復(fù)雜：醫(yī)保資金監(jiān)管趨嚴(yán)、運(yùn)營成本持續(xù)上升、公益屬性與經(jīng)濟(jì)效益的平衡壓力加大。在此背景下，財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制作為醫(yī)院防范風(fēng)險、提升運(yùn)營效率、保障資金安全的核心工具，其重要性愈發(fā)凸顯。然而，當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)控體系仍存在“重制度建設(shè)、輕執(zhí)行落地”“重財務(wù)流程、輕業(yè)務(wù)協(xié)同”等問題，制約了財務(wù)管理效能的發(fā)揮。本文基于COSO內(nèi)部控制框架與《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號），結(jié)合醫(yī)院行業(yè)特性，系統(tǒng)分析醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制的現(xiàn)狀、問題及優(yōu)化路徑，旨在為醫(yī)院構(gòu)建“全流程、全覆蓋、可追溯”的內(nèi)控體系提供理論支撐與實踐指導(dǎo)。一、醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制的理論基礎(chǔ)（一）相關(guān)概念界定醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制，是指醫(yī)院為實現(xiàn)“規(guī)范財務(wù)行為、防范財務(wù)風(fēng)險、提高資金使用效益、保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展”的目標(biāo)，通過制定制度、流程、方法，對財務(wù)管理活動（預(yù)算、成本、資金、資產(chǎn)、財務(wù)報告等）進(jìn)行全面管控的動態(tài)系統(tǒng)。其核心是“風(fēng)險防控”，本質(zhì)是“流程優(yōu)化”。（二）理論依據(jù)1.COSO內(nèi)部控制框架：該框架提出“控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督”五大要素，是全球內(nèi)控體系建設(shè)的經(jīng)典指南。醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，其內(nèi)控機(jī)制需遵循這一框架，同時兼顧醫(yī)療業(yè)務(wù)的特殊性（如醫(yī)療服務(wù)的不可逆性、患者權(quán)益的優(yōu)先性）。2.委托代理理論：醫(yī)院所有者（國家/社會）與管理者（院長及班子）、管理者與員工之間存在信息不對稱，內(nèi)控機(jī)制可通過“權(quán)責(zé)劃分、流程約束、監(jiān)督考核”緩解代理問題，確保財務(wù)決策符合公益目標(biāo)。3.醫(yī)院財務(wù)制度：《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社〔2010〕306號）明確要求醫(yī)院“建立健全內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，提高資金使用效益”，為內(nèi)控機(jī)制建設(shè)提供了政策依據(jù)。二、醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制的現(xiàn)狀分析（一）內(nèi)控體系建設(shè)情況截至2023年底，全國二級及以上醫(yī)院中，85%以上已制定了內(nèi)部控制制度（如《預(yù)算管理辦法》《資金審批流程》《成本核算制度》），但僅30%左右的醫(yī)院實現(xiàn)了“制度與流程的有效融合”——即制度不是“掛在墻上的擺設(shè)”，而是嵌入到財務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)流程中，通過信息化手段強(qiáng)制執(zhí)行。（二）主要管控環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況1.預(yù)算管理：多數(shù)醫(yī)院采用“增量預(yù)算”模式，預(yù)算編制依賴歷史數(shù)據(jù)，缺乏對醫(yī)療業(yè)務(wù)變化（如門診量增長、新技術(shù)開展）的預(yù)判；預(yù)算執(zhí)行剛性不足，“超預(yù)算開支”“預(yù)算調(diào)整頻繁”現(xiàn)象較為普遍，部分醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行率不足70%。2.成本管理：成本核算多停留在“科室級”，未深入到“醫(yī)療服務(wù)項目級”或“病種級”；藥品、耗材成本占比過高（部分醫(yī)院占比達(dá)50%以上），但缺乏對“高值耗材”“輔助用藥”的動態(tài)監(jiān)控，成本管控效果不佳。3.資金管理：資金審批流程存在“層層簽字”但“責(zé)任不清”的問題，部分醫(yī)院存在“大額資金體外循環(huán)”“銀行賬戶多頭開戶”等風(fēng)險；資金使用效率不高，閑置資金未得到有效盤活，財務(wù)費(fèi)用（如貸款利息）占比上升。4.財務(wù)監(jiān)督：內(nèi)部審計部門多隸屬于財務(wù)科或院長辦公室，獨立性不足；審計內(nèi)容以“事后查賬”為主，缺乏對“預(yù)算編制”“成本核算”“資金使用”等環(huán)節(jié)的事前、事中監(jiān)督；審計結(jié)果未與績效考核掛鉤，導(dǎo)致“監(jiān)督整改不力”。三、醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制存在的問題及原因分析（一）控制環(huán)境薄弱1.領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)知偏差：部分醫(yī)院院長認(rèn)為“內(nèi)控是財務(wù)部門的事”，未將內(nèi)控納入醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃；甚至將“內(nèi)控”與“業(yè)務(wù)發(fā)展”對立，認(rèn)為“內(nèi)控流程繁瑣，影響醫(yī)療效率”。2.員工內(nèi)控意識淡薄：臨床科室人員普遍認(rèn)為“內(nèi)控是財務(wù)的事，與自己無關(guān)”，對預(yù)算執(zhí)行、成本管控缺乏主動性；財務(wù)人員多為“核算型”，缺乏“管理型”思維，難以推動內(nèi)控落地。（二）風(fēng)險評估機(jī)制不完善1.風(fēng)險識別不全面：多數(shù)醫(yī)院僅關(guān)注“資金挪用”“財務(wù)造假”等傳統(tǒng)風(fēng)險，未重視“醫(yī)保拒付”（如DRG分組錯誤導(dǎo)致的拒付）、“醫(yī)療糾紛賠償”“藥品耗材價格波動”等行業(yè)特有風(fēng)險。2.風(fēng)險評估不科學(xué)：風(fēng)險評估多依賴“經(jīng)驗判斷”，未采用“定量分析”（如用“醫(yī)保拒付率”“成本費(fèi)用率”等指標(biāo)評估風(fēng)險）；缺乏“風(fēng)險預(yù)警機(jī)制”，無法及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險。（三）控制活動執(zhí)行不到位1.流程設(shè)計不合理：部分醫(yī)院的財務(wù)流程與醫(yī)療業(yè)務(wù)流程脫節(jié)，如“藥品采購”流程中，臨床科室提出需求后，財務(wù)部門未參與“價格審核”，導(dǎo)致“高價采購”；“醫(yī)療收費(fèi)”流程中，收費(fèi)人員未與臨床醫(yī)生核對“診療項目”，導(dǎo)致“多收或少收”。2.執(zhí)行力度不足：雖然制定了制度，但執(zhí)行中存在“彈性操作”，如“資金審批”中，對“大額資金”未按規(guī)定進(jìn)行“集體決策”，而是由院長“一支筆”審批；“預(yù)算調(diào)整”中，未按規(guī)定履行“審批程序”，而是“先調(diào)整后報批”。（四）信息與溝通不暢1.信息系統(tǒng)孤島：多數(shù)醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)（如用友、金蝶）與醫(yī)療系統(tǒng)（如HIS系統(tǒng)）、人事系統(tǒng)、物資系統(tǒng)未實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)重復(fù)錄入”“信息不一致”（如HIS系統(tǒng)中的門診量與財務(wù)系統(tǒng)中的收入數(shù)據(jù)不符）。2.內(nèi)部溝通不足：財務(wù)部門與臨床科室、醫(yī)保部門、設(shè)備部門之間缺乏定期溝通，如財務(wù)部門未及時向臨床科室反饋“預(yù)算執(zhí)行情況”，導(dǎo)致臨床科室“超預(yù)算開支”；醫(yī)保部門未及時向財務(wù)部門傳遞“醫(yī)保政策變化”，導(dǎo)致“財務(wù)核算錯誤”。（五）內(nèi)部監(jiān)督乏力1.監(jiān)督主體不獨立：內(nèi)部審計部門多由財務(wù)負(fù)責(zé)人分管，無法獨立于被監(jiān)督對象；審計人員多為財務(wù)人員，缺乏“醫(yī)療業(yè)務(wù)知識”，難以對“醫(yī)療服務(wù)成本”“醫(yī)保資金使用”等環(huán)節(jié)進(jìn)行有效監(jiān)督。2.監(jiān)督手段單一：監(jiān)督多采用“現(xiàn)場檢查”“憑證核對”等傳統(tǒng)方法，未利用“大數(shù)據(jù)分析”（如通過分析HIS系統(tǒng)中的“診療項目”與財務(wù)系統(tǒng)中的“收費(fèi)數(shù)據(jù)”，發(fā)現(xiàn)“亂收費(fèi)”問題）、“人工智能”（如用AI識別“異常資金流水”）等新技術(shù)，監(jiān)督效率低下。四、醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制的優(yōu)化策略（一）強(qiáng)化控制環(huán)境建設(shè)1.提升領(lǐng)導(dǎo)層內(nèi)控意識：將“內(nèi)控成效”納入院長績效考核（如“預(yù)算執(zhí)行率”“醫(yī)保拒付率”占考核權(quán)重的10%以上），推動院長成為“內(nèi)控第一責(zé)任人”；定期召開“內(nèi)控工作會議”，研究解決內(nèi)控中的重大問題。2.加強(qiáng)員工內(nèi)控培訓(xùn)：針對臨床科室人員，開展“內(nèi)控與醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同”培訓(xùn)（如“如何合理使用預(yù)算”“如何降低醫(yī)療成本”）；針對財務(wù)人員，開展“管理會計”“內(nèi)控流程設(shè)計”培訓(xùn)，提升其“業(yè)財融合”能力；將“內(nèi)控知識”納入新員工入職培訓(xùn)，形成“全員內(nèi)控”文化。（二）完善風(fēng)險評估機(jī)制1.建立全面風(fēng)險清單：結(jié)合醫(yī)院行業(yè)特性，制定“財務(wù)管理風(fēng)險清單”，包括“預(yù)算風(fēng)險”（如預(yù)算編制不準(zhǔn)確）、“成本風(fēng)險”（如成本超支）、“資金風(fēng)險”（如資金挪用）、“醫(yī)保風(fēng)險”（如醫(yī)保拒付）、“合規(guī)風(fēng)險”（如違反財務(wù)制度）等類別，明確風(fēng)險點、風(fēng)險等級、責(zé)任部門。2.采用科學(xué)評估方法：引入“定量分析”工具，如用“預(yù)算偏差率”（實際支出與預(yù)算的差異率）評估預(yù)算風(fēng)險，用“醫(yī)保拒付率”（拒付金額占醫(yī)保收入的比例）評估醫(yī)保風(fēng)險，用“成本費(fèi)用率”（成本費(fèi)用占收入的比例）評估成本風(fēng)險；建立“風(fēng)險預(yù)警模型”，當(dāng)指標(biāo)超過閾值（如預(yù)算偏差率超過10%）時，自動觸發(fā)預(yù)警，提醒責(zé)任部門采取措施。（三）優(yōu)化控制活動流程1.推動業(yè)財融合流程設(shè)計：將財務(wù)控制嵌入醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，如“藥品采購”流程中，增加“財務(wù)部門價格審核”環(huán)節(jié)，確保采購價格合理；“醫(yī)療收費(fèi)”流程中，增加“財務(wù)部門與臨床醫(yī)生核對診療項目”環(huán)節(jié)，確保收費(fèi)準(zhǔn)確；“預(yù)算編制”流程中，增加“臨床科室參與”環(huán)節(jié)，根據(jù)臨床業(yè)務(wù)計劃編制預(yù)算，提高預(yù)算的可行性。2.加強(qiáng)執(zhí)行力度：通過“信息化手段”強(qiáng)制執(zhí)行流程，如在財務(wù)系統(tǒng)中設(shè)置“資金審批權(quán)限”，超過權(quán)限的資金無法提交；設(shè)置“預(yù)算控制”功能，超預(yù)算的支出無法報銷；定期檢查流程執(zhí)行情況，對未按流程操作的部門和個人進(jìn)行考核。（四）加強(qiáng)信息與溝通1.建立一體化信息系統(tǒng)：整合財務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、人事系統(tǒng)、物資系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，如HIS系統(tǒng)中的門診量、住院量數(shù)據(jù)自動同步到財務(wù)系統(tǒng)，用于編制預(yù)算；物資系統(tǒng)中的藥品耗材庫存數(shù)據(jù)自動同步到財務(wù)系統(tǒng)，用于成本核算；人事系統(tǒng)中的員工工資數(shù)據(jù)自動同步到財務(wù)系統(tǒng)，用于薪酬核算。2.加強(qiáng)內(nèi)部溝通：建立“定期溝通機(jī)制”，如每月召開“財務(wù)與臨床科室聯(lián)席會議”，反饋預(yù)算執(zhí)行情況、成本管控情況，聽取臨床科室的意見和建議；每季度召開“財務(wù)與醫(yī)保部門聯(lián)席會議”，傳遞醫(yī)保政策變化，調(diào)整財務(wù)核算策略；每年召開“財務(wù)與設(shè)備部門聯(lián)席會議”，討論設(shè)備采購計劃，評估設(shè)備投資效益。（五）提升內(nèi)部監(jiān)督效能1.提高監(jiān)督主體獨立性：將內(nèi)部審計部門隸屬于醫(yī)院理事會或監(jiān)事會，獨立于被監(jiān)督對象；配備專職審計人員，其中應(yīng)包含“醫(yī)療業(yè)務(wù)專家”（如懂DRG分組、懂醫(yī)療服務(wù)項目的人員），提升審計能力。2.豐富監(jiān)督手段：采用“事前、事中、事后”全流程監(jiān)督，如事前監(jiān)督“預(yù)算編制”，審核預(yù)算的合理性；事中監(jiān)督“預(yù)算執(zhí)行”，監(jiān)控預(yù)算支出情況；事后監(jiān)督“財務(wù)報告”，審核財務(wù)數(shù)據(jù)的真實性。利用“大數(shù)據(jù)分析”工具，如通過分析HIS系統(tǒng)中的“診療項目”與財務(wù)系統(tǒng)中的“收費(fèi)數(shù)據(jù)”，發(fā)現(xiàn)“亂收費(fèi)”問題；通過分析“藥品耗材采購數(shù)據(jù)”與“市場價格數(shù)據(jù)”，發(fā)現(xiàn)“高價采購”問題。3.強(qiáng)化監(jiān)督結(jié)果應(yīng)用：將審計結(jié)果與績效考核掛鉤，如對“內(nèi)控執(zhí)行好”的部門和個人進(jìn)行獎勵；對“內(nèi)控執(zhí)行差”的部門和個人進(jìn)行處罰；對審計發(fā)現(xiàn)的問題，要求責(zé)任部門及時整改，并跟蹤整改情況，確保問題得到解決。五、案例分析——某三甲醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控改革實踐（一）醫(yī)院概況某三甲醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型綜合醫(yī)院，開放床位1500張，年門診量120萬人次，年住院量5萬人次，年總收入15億元。2021年前，該醫(yī)院存在“預(yù)算執(zhí)行率低（不足70%）、醫(yī)保拒付率高（達(dá)8%）、成本費(fèi)用率高（達(dá)65%）”等問題，財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制不完善。（二）改革措施1.強(qiáng)化控制環(huán)境：成立“內(nèi)控委員會”，由院長任主任，分管財務(wù)的副院長任副主任，成員包括財務(wù)、臨床、醫(yī)保、設(shè)備等部門負(fù)責(zé)人；將“內(nèi)控成效”納入院長績效考核，占比15%；開展“全員內(nèi)控培訓(xùn)”，覆蓋臨床科室、財務(wù)部門、醫(yī)保部門等所有部門。2.完善風(fēng)險評估機(jī)制：制定“財務(wù)管理風(fēng)險清單”，包括“預(yù)算偏差率”“醫(yī)保拒付率”“成本費(fèi)用率”“資金周轉(zhuǎn)率”等10項指標(biāo)，每季度評估一次；建立“風(fēng)險預(yù)警模型”，當(dāng)“醫(yī)保拒付率”超過5%時，自動觸發(fā)預(yù)警，提醒醫(yī)保部門和財務(wù)部門查找原因。3.優(yōu)化控制活動流程：將財務(wù)控制嵌入醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，如“藥品采購”流程中，增加“財務(wù)部門價格審核”環(huán)節(jié)，通過對比市場價格，確保采購價格合理；“醫(yī)療收費(fèi)”流程中，增加“財務(wù)部門與臨床醫(yī)生核對診療項目”環(huán)節(jié)，通過HIS系統(tǒng)同步數(shù)據(jù)，確保收費(fèi)準(zhǔn)確；“預(yù)算編制”流程中，增加“臨床科室參與”環(huán)節(jié)，根據(jù)臨床業(yè)務(wù)計劃（如計劃開展的新技術(shù)、新增的門診科室）編制預(yù)算，提高預(yù)算的可行性。4.加強(qiáng)信息與溝通：建立“一體化信息系統(tǒng)”，整合財務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、物資系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，如HIS系統(tǒng)中的門診量數(shù)據(jù)自動同步到財務(wù)系統(tǒng)，用于編制預(yù)算；物資系統(tǒng)中的藥品耗材庫存數(shù)據(jù)自動同步到財務(wù)系統(tǒng)，用于成本核算；財務(wù)系統(tǒng)中的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)自動同步到HIS系統(tǒng)，用于臨床科室查看預(yù)算使用情況。5.提升內(nèi)部監(jiān)督效能：將內(nèi)部審計部門隸屬于醫(yī)院理事會，獨立于被監(jiān)督對象；配備專職審計人員，其中包含2名“醫(yī)療業(yè)務(wù)專家”（懂DRG分組、懂醫(yī)療服務(wù)項目）；采用“大數(shù)據(jù)分析”手段，如通過分析HIS系統(tǒng)中的“診療項目”與財務(wù)系統(tǒng)中的“收費(fèi)數(shù)據(jù)”，發(fā)現(xiàn)“亂收費(fèi)”問題；通過分析“藥品耗材采購數(shù)據(jù)”與“市場價格數(shù)據(jù)”，發(fā)現(xiàn)“高價采購”問題；定期向理事會報告審計結(jié)果，將審計結(jié)果與績效考核掛鉤，對“內(nèi)控執(zhí)行好”的部門和個人進(jìn)行獎勵，對“內(nèi)控執(zhí)行差”的部門和個人進(jìn)行處罰。（三）實施成效該醫(yī)院通過上述改革，財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制得到有效完善，取得了顯著成效：1.預(yù)算執(zhí)行率提高：預(yù)算偏差率從2021年的15%下降到2023年的5%，預(yù)算執(zhí)行率從70%提高到95%。2.醫(yī)保拒付率下降：醫(yī)保拒付率從2021年的8%下降到2023年的3%，減少了醫(yī)保資金損失。3.成本控制效果明顯：成本費(fèi)用率從2021年的65%下降到2023年的55%，其中藥品耗材成本占比從50%下降到40%。4.資金使用效率提高：資金周轉(zhuǎn)率從2021年的3次/年提高到2023年的4次/年，閑置資金得到有效盤活，財務(wù)費(fèi)用（貸款利息）占比從3%下降到2%。5.財務(wù)監(jiān)督效能提升：內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)量從2021年的20個下降到2023年的5個，問題整改率從60%提高到100%。六、結(jié)論與展望（一）結(jié)論醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制是醫(yī)院防范風(fēng)險、提升運(yùn)營效率、保障資金安全的核心工具，其建設(shè)需遵循COSO框架，結(jié)合醫(yī)院行業(yè)特