醫(yī)院病歷檔案管理操作流程引言病歷檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄患者診療過程的核心醫(yī)療文書，兼具法律憑證、醫(yī)療質(zhì)量追溯、科研教學(xué)及公共衛(wèi)生決策等多重價(jià)值。根據(jù)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)要求，醫(yī)院病歷檔案管理需遵循“全程可控、安全保密、便捷利用”原則，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。本文結(jié)合醫(yī)院實(shí)際場(chǎng)景，梳理從收集→整理→歸檔→存儲(chǔ)→利用→銷毀的全生命周期管理流程，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的實(shí)踐指南。一、病歷檔案的收集：源頭把控，確保完整性病歷收集是管理的第一步，需明確收集范圍、責(zé)任主體及時(shí)間要求，避免資料遺漏。（一）收集范圍病歷檔案包括紙質(zhì)病歷與電子病歷（EMR），具體涵蓋：1.門診病歷：門診掛號(hào)單、就診記錄、處方、檢驗(yàn)/檢查報(bào)告、繳費(fèi)憑證等；2.住院病歷：住院志（入院記錄）、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)/影像報(bào)告、出院小結(jié)、病理資料等；3.急診病歷：急診就診記錄、搶救記錄、留觀記錄、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院記錄等；4.其他：健康體檢報(bào)告、慢性病隨訪記錄、醫(yī)療糾紛處理相關(guān)資料（如醫(yī)患溝通記錄、調(diào)解協(xié)議）等。（二）責(zé)任分工與時(shí)間要求病歷類型收集責(zé)任主體收集時(shí)間要求門診病歷接診醫(yī)生/分診臺(tái)護(hù)士患者就診結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)整理完畢住院病歷病區(qū)護(hù)士/主管醫(yī)生患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成收集急診病歷急診醫(yī)生/護(hù)士患者離院后2小時(shí)內(nèi)整理歸檔電子病歷信息科/系統(tǒng)管理員實(shí)時(shí)同步至電子病歷系統(tǒng)（EMR）（三）特殊情況處理患者未取病歷：門診病歷需留存于醫(yī)院的，由分診臺(tái)統(tǒng)一收集并標(biāo)注“未取”；住院病歷患者未領(lǐng)取的，由病案室暫存，超過3個(gè)月未領(lǐng)取的按無主病歷處理。電子病歷補(bǔ)錄：因系統(tǒng)故障等原因未實(shí)時(shí)錄入的，需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄并標(biāo)注“補(bǔ)錄”，由科室負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)。二、病歷檔案的整理：標(biāo)準(zhǔn)化分類，提升檢索效率整理是將零散病歷轉(zhuǎn)化為有序檔案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需遵循“分類準(zhǔn)確、排序規(guī)范、審核嚴(yán)格”原則。（一）分類規(guī)則1.一級(jí)分類：按病歷類型分為“門診病歷”“住院病歷”“急診病歷”“其他病歷”四大類；2.二級(jí)分類：按科室（如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科）或患者類型（如普通患者、傳染病患者）細(xì)分；3.三級(jí)分類：按就診時(shí)間（年度+月份）或患者ID（如身份證號(hào)后6位+就診流水號(hào)）排序。（二）排序規(guī)范（以住院病歷為例）需嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求排序，確保邏輯連貫：1.住院志（入院記錄）→2.病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄）→3.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）→4.手術(shù)相關(guān)記錄（手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄）→5.檢驗(yàn)/檢查報(bào)告（血常規(guī)、CT/MRI報(bào)告等，按時(shí)間順序排列）→6.護(hù)理記錄（體溫單、護(hù)理日志）→7.出院小結(jié)→8.病理資料→9.其他（如知情同意書、溝通記錄）。（三）審核與修正整理完成后，需由科室質(zhì)控員與病案室管理員雙重審核：檢查項(xiàng)目：是否有遺漏（如手術(shù)記錄未簽字、檢驗(yàn)報(bào)告缺失）、排序是否規(guī)范、電子病歷與紙質(zhì)病歷是否一致；修正流程：發(fā)現(xiàn)問題后，由責(zé)任醫(yī)生/護(hù)士在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完善，質(zhì)控員再次審核確認(rèn)。三、病歷檔案的歸檔：編碼唯一，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位歸檔是將整理好的病歷納入檔案管理系統(tǒng)的過程，需建立唯一編碼體系，確保每一份病歷可追溯。（一）編碼規(guī)則采用“年度-科室-患者ID-病歷類型”的12位編碼體系（示例：____）：年度：4位（如2023）；科室：2位（如01代表內(nèi)科，02代表外科）；患者ID：5位（如____，為患者在醫(yī)院的唯一識(shí)別號(hào)）；病歷類型：1位（01代表住院，02代表門診，03代表急診）。（二）歸檔流程1.紙質(zhì)病歷歸檔：科室將整理好的紙質(zhì)病歷交至病案室；病案室管理員核對(duì)編碼與病歷內(nèi)容，確認(rèn)無誤后錄入檔案管理系統(tǒng)；將紙質(zhì)病歷存入對(duì)應(yīng)檔案柜（標(biāo)注編碼與存放位置）。2.電子病歷歸檔：電子病歷系統(tǒng)（EMR）自動(dòng)生成歸檔指令，由信息科審核確認(rèn)；歸檔后的電子病歷不可修改（如需修改需走“病歷修改審批流程”，標(biāo)注修改原因與修改人）；同步備份至醫(yī)院數(shù)據(jù)中心（異地備份1份，防止數(shù)據(jù)丟失）。（三）歸檔時(shí)間要求門診病歷：每日下班前完成當(dāng)日歸檔；住院病歷：患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔；電子病歷：實(shí)時(shí)歸檔（系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)）。四、病歷檔案的存儲(chǔ)：環(huán)境管控，保障安全性存儲(chǔ)是病歷檔案長期保存的關(guān)鍵，需兼顧紙質(zhì)病歷的物理環(huán)境與電子病歷的信息安全。（一）紙質(zhì)病歷存儲(chǔ)要求1.環(huán)境條件：溫度：14-24℃（避免高溫導(dǎo)致紙張老化）；濕度：45-60%（防止潮濕發(fā)霉或干燥脆化）；防護(hù)措施：安裝防火（滅火器、自動(dòng)噴淋系統(tǒng)）、防潮（除濕機(jī)）、防蟲（樟腦丸、防蛀劑）、防鼠（密封檔案柜）設(shè)備。2.存放方式：檔案柜需標(biāo)注“病歷檔案”標(biāo)識(shí)，按編碼順序排列；每柜設(shè)置“存放目錄”（編碼范圍、科室、年度），方便快速查找；高層檔案柜需安裝防傾倒裝置，確保安全。（二）電子病歷存儲(chǔ)要求1.存儲(chǔ)介質(zhì)：主存儲(chǔ)：采用企業(yè)級(jí)固態(tài)硬盤（SSD）或磁盤陣列（RAID），確保讀寫速度與可靠性；備份存儲(chǔ)：采用磁帶庫或云存儲(chǔ)（需符合《醫(yī)療健康數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》要求），異地備份1份；2.信息安全：加密：電子病歷數(shù)據(jù)需采用AES-256加密算法，存儲(chǔ)與傳輸過程均加密；權(quán)限管理：設(shè)置“分級(jí)授權(quán)”（如醫(yī)生可查看本人診療的病歷，檔案管理員可查看所有病歷但不可修改）；日志記錄：系統(tǒng)自動(dòng)記錄訪問日志（訪問人、訪問時(shí)間、操作內(nèi)容），保留期限不少于5年。五、病歷檔案的利用：規(guī)范流程，平衡便捷與隱私病歷利用需遵循“合法、合理、保密”原則，確保患者隱私不受侵犯。（一）利用范圍1.醫(yī)療用途：醫(yī)生查閱患者既往病歷，輔助當(dāng)前診療；2.法律用途：醫(yī)療糾紛處理、司法鑒定等需提供病歷原件或復(fù)印件；3.科研教學(xué)：科研人員用于醫(yī)學(xué)研究（需匿名處理）、實(shí)習(xí)生教學(xué)案例；4.患者本人或代理人查詢：患者或其授權(quán)代理人（如家屬）查閱自身病歷。（二）利用流程1.借閱流程（紙質(zhì)病歷）：申請(qǐng)人填寫《病歷借閱申請(qǐng)表》（注明借閱人、用途、借閱時(shí)間、病歷編碼）；科室負(fù)責(zé)人審核（確認(rèn)用途合理性）；病案室管理員核對(duì)身份（出示工作證/身份證），登記借閱信息；借閱期限：一般不超過7天，如需延長需重新申請(qǐng)；歸還流程：借閱人歸還病歷，管理員檢查是否破損，確認(rèn)無誤后注銷借閱記錄。2.電子病歷利用：醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)（EMR）查詢本人診療的患者病歷（系統(tǒng)自動(dòng)授權(quán)）；其他人員（如科研人員、患者）需填寫《電子病歷訪問申請(qǐng)表》，經(jīng)信息科審核后授予臨時(shí)權(quán)限；電子病歷復(fù)制：需患者或代理人提出申請(qǐng)，提供身份證明，復(fù)制件加蓋“醫(yī)院檔案專用章”。（三）隱私保護(hù)要求患者信息匿名化：科研利用時(shí)需刪除患者姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等個(gè)人信息；禁止泄露：檔案管理人員與醫(yī)護(hù)人員需簽署《保密協(xié)議》，不得向無關(guān)人員透露患者病歷信息；違規(guī)處罰：泄露患者隱私的，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》處罰（如警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)證書）。六、病歷檔案的銷毀：合規(guī)處置，避免風(fēng)險(xiǎn)病歷檔案需定期清理，超過保存期限或無保存價(jià)值的需按規(guī)定銷毀。（一）銷毀范圍1.超過保存期限：門診病歷：保存15年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條）；住院病歷：保存30年；急診病歷：保存15年；電子病歷：保存期限與紙質(zhì)病歷一致。2.無保存價(jià)值：重復(fù)病歷（如同一患者的多份相同檢查報(bào)告）；無效病歷（如未完成的就診記錄、虛假病歷）；患者死亡后超過保存期限的病歷（需經(jīng)家屬確認(rèn)無異議）。（二）銷毀流程1.列出清單：病案室管理員每年12月梳理需銷毀的病歷，形成《病歷銷毀清單》（注明編碼、患者姓名、就診時(shí)間、銷毀原因）；2.審批流程：科室負(fù)責(zé)人審核（確認(rèn)銷毀范圍合理性）；檔案管理部門負(fù)責(zé)人審批；醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)；3.銷毀實(shí)施：紙質(zhì)病歷：采用碎紙機(jī)銷毀（碎紙顆粒≤2mm×2mm），由2名以上工作人員在場(chǎng)監(jiān)督；電子病歷：采用物理銷毀（如銷毀存儲(chǔ)介質(zhì)）或數(shù)據(jù)擦除（使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的擦除工具）；4.記錄留存：銷毀后填寫《病歷銷毀記錄》（注明銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、銷毀方式），留存期限不少于10年。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）定期檢查月度檢查：檢查歸檔及時(shí)性（如住院病歷是否在出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔）；季度檢查：檢查整理質(zhì)量（如排序是否規(guī)范、編碼是否唯一）；年度檢查：檢查存儲(chǔ)環(huán)境（如溫度濕度是否符合要求、電子病歷備份是否完整）。（二）考核機(jī)制將病歷管理納入醫(yī)護(hù)人員績效考核（如歸檔及時(shí)性占比5%，整理質(zhì)量占比5%）；對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)（如“病歷管理先進(jìn)科室”“優(yōu)秀檔案管理員”）；對(duì)不符合要求的進(jìn)行處罰（如逾期歸檔的扣減績效，泄露隱私的嚴(yán)肅處理）。（三）技術(shù)升級(jí)引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)：實(shí)現(xiàn)電子病歷的不可篡改與溯源，提升安全性；采用智能檔案管理系統(tǒng)：通過RFID標(biāo)簽或二維碼實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病歷的快速定位與盤點(diǎn)；推進(jìn)電子病歷五級(jí)評(píng)審：提升電子病歷系統(tǒng)的功能與安全性（如實(shí)現(xiàn)電子簽名、結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)）。結(jié)語醫(yī)院病歷檔案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，需通過標(biāo)準(zhǔn)化流程與信息化手段實(shí)現(xiàn)全生命周期管控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際