類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護(hù)理查房講解一、查房主題類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者的疼痛管理、關(guān)節(jié)功能保護(hù)與康復(fù)護(hù)理二、病例介紹（典型病例）1.基本信息患者信息：女性，52歲，主訴“多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限3年，加重1周”，以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）”收入院。既往史：確診RA3年，長期口服“甲氨蝶呤（10mg/周）+塞來昔布（200mg/日）”，近1周因勞累后出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，晨起僵硬時間延長至2小時，影響穿衣、進(jìn)食。2.入院評估關(guān)鍵數(shù)據(jù)評估項目結(jié)果評估工具/依據(jù)疾病活動度DAS28評分5.8分（活動期：DAS28＞5.1）DAS28疾病活動度評分（含血沉、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)）疼痛情況雙手掌指關(guān)節(jié)NRS疼痛評分6分，雙膝關(guān)節(jié)NRS評分5分，夜間因疼痛影響睡眠（入睡延遲1小時）NRS數(shù)字疼痛評分量表關(guān)節(jié)功能雙手掌指關(guān)節(jié)屈曲受限（掌指關(guān)節(jié)屈曲度：右手60°、左手55°，正常≥90°）；雙膝關(guān)節(jié)下蹲困難（僅能屈膝45°）關(guān)節(jié)活動度測量尺生活自理能力Barthel指數(shù)評分65分（中度依賴：進(jìn)食需輔助，穿衣需幫助，如廁需扶手支撐）Barthel指數(shù)評定量表心理狀態(tài)焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮：擔(dān)心關(guān)節(jié)畸形加重、影響工作與生活）SAS焦慮自評量表實驗室檢查血沉（ESR）65mm/h（正常＜20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）48mg/L（正常＜10mg/L），類風(fēng)濕因子（RF）1:160（陽性）臨床實驗室檢測標(biāo)準(zhǔn)三、護(hù)理評估（多維度聚焦RA核心問題）1.生理功能評估（1）疼痛與僵硬評估疼痛特點：對稱性多關(guān)節(jié)疼痛（雙手小關(guān)節(jié)為主，伴膝關(guān)節(jié)牽涉痛），活動后疼痛稍緩解，夜間靜息痛明顯（NRS5-6分）；晨僵情況：晨起雙手關(guān)節(jié)僵硬，需溫水泡手10分鐘后才能緩慢活動，僵硬持續(xù)時間＞1小時（RA活動期典型表現(xiàn)）。（2）關(guān)節(jié)功能與皮膚評估關(guān)節(jié)畸形：雙手第2、3掌指關(guān)節(jié)呈“天鵝頸”樣畸形（早期），雙膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，但腫脹（膝關(guān)節(jié)周徑：右側(cè)38cm、左側(cè)37cm，正常34cm）；皮膚狀況：關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度升高（雙手掌指關(guān)節(jié)皮溫37.8℃，正常36.5℃），無破損、壓瘡，但因長期關(guān)節(jié)活動受限，左手虎口處皮膚輕度干燥、脫屑。（3）用藥與治療耐受性當(dāng)前用藥：入院后調(diào)整方案為“甲氨蝶呤10mg/周+阿達(dá)木單抗40mg/2周（皮下注射）+依托考昔60mg/日（餐后服用）”；藥物反應(yīng)：既往服用塞來昔布時出現(xiàn)輕度胃部不適（餐后服用可緩解），無皮疹、肝腎功能異常史。2.心理與社會評估心理狀態(tài)：患者為企業(yè)會計，擔(dān)心疾病進(jìn)展導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形加重、無法工作，入院后情緒焦慮，頻繁詢問“會不會殘疾”，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠時間＜5小時）；家庭支持：配偶可提供生活照顧，但對RA疾病知識了解不足（如不知如何協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)保護(hù)）；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：生物制劑（阿達(dá)木單抗）費用較高，擔(dān)心長期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。四、護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排序）慢性疼痛（雙手掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)）：與關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液有關(guān)（NRS5-6分）；軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限有關(guān)（Barthel指數(shù)65分，中度依賴）；焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心關(guān)節(jié)畸形及預(yù)后有關(guān)（SAS58分）；知識缺乏：與患者及家屬對RA藥物副作用觀察、關(guān)節(jié)保護(hù)方法了解不足有關(guān)；潛在并發(fā)癥：骨質(zhì)疏松（RA長期炎癥易致骨量丟失）、藥物性肝損傷（甲氨蝶呤副作用）、皮膚完整性受損（關(guān)節(jié)活動受限致局部皮膚受壓）。五、護(hù)理措施（分維度落實，含康復(fù)協(xié)同）1.疼痛管理（核心優(yōu)先）（1）藥物護(hù)理（精準(zhǔn)執(zhí)行與副作用監(jiān)測）用藥指導(dǎo)：依托考昔（60mg/日）：餐后30分鐘服用，避免空腹刺激胃黏膜，告知患者“若出現(xiàn)胃痛、黑便需立即告知”；阿達(dá)木單抗皮下注射：協(xié)助護(hù)士在腹部（避開臍周2cm）注射，注射后按壓5分鐘，觀察24小時內(nèi)注射部位有無紅腫、硬結(jié)（若出現(xiàn)直徑＞2cm紅腫，用冷敷15分鐘緩解）；甲氨蝶呤（10mg/周，每周四服用）：服用后第2天口服“葉酸5mg”減輕骨髓抑制，每周監(jiān)測血常規(guī)（重點看白細(xì)胞、血小板），每2周監(jiān)測肝腎功能。非藥物鎮(zhèn)痛：物理因子治療（結(jié)合康復(fù)規(guī)范）：每日上午用紅外線照射雙手掌指關(guān)節(jié)（距離30-40cm，時間15分鐘），下午用溫水浴（水溫38-40℃）浸泡雙手10分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)、緩解僵硬；體位護(hù)理：休息時抬高雙下肢（墊軟枕，膝關(guān)節(jié)屈曲15°），避免關(guān)節(jié)長時間受壓（如避免久坐＞1小時，防止膝關(guān)節(jié)僵硬加重）。（2）疼痛監(jiān)測每4小時用NRS量表評估疼痛評分，記錄疼痛變化（如用藥后2小時疼痛是否緩解）；夜間睡前加測1次，若NRS＞4分，及時報告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如臨時加用對乙酰氨基酚500mg）。2.關(guān)節(jié)功能保護(hù)與康復(fù)護(hù)理（與康復(fù)治療協(xié)同）（1）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（參照康復(fù)治療規(guī)范）訓(xùn)練時機(jī)：選擇疼痛緩解期（如用藥后2小時，NRS≤3分）進(jìn)行，每日2次，每次20分鐘；訓(xùn)練內(nèi)容：雙手關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)屈曲/伸展（緩慢握拳→伸展，重復(fù)10次）、指間關(guān)節(jié)外展/內(nèi)收（雙手手指分開→并攏，重復(fù)8次），動作幅度以“有輕微牽拉感但不疼痛”為宜；膝關(guān)節(jié)：臥位直腿抬高（膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°，維持5秒后放下，重復(fù)10次/側(cè)），避免深蹲、爬樓梯等負(fù)重動作；護(hù)理配合：訓(xùn)練時協(xié)助患者擺放舒適體位，用軟枕支撐肢體（如膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練時墊軟枕于小腿下），若出現(xiàn)疼痛加重（NRS＞5分）立即停止。（2）輔助器具與生活指導(dǎo)提供“寬手柄餐具、穿襪器、拉鏈輔助器”，減少雙手關(guān)節(jié)負(fù)重；指導(dǎo)患者“晨起先溫水泡手→再緩慢活動關(guān)節(jié)→最后進(jìn)行穿衣、進(jìn)食”，避免晨起直接用力牽拉關(guān)節(jié)；告知患者“避免提重物（＜5kg）、避免長時間保持同一姿勢（如打字每30分鐘活動手指）”，減少關(guān)節(jié)磨損。3.心理護(hù)理（緩解焦慮）溝通支持：每日與患者溝通15-20分鐘，用“成功案例”（如“同病房張阿姨RA控制后恢復(fù)工作”）緩解其擔(dān)憂，傾聽患者訴求（如經(jīng)濟(jì)壓力可協(xié)助聯(lián)系醫(yī)保部門咨詢報銷政策）；睡眠改善：睡前協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（如深呼吸+漸進(jìn)式肌肉放松，從腳趾→頭部逐部位放松），拉上窗簾、調(diào)暗燈光，減少夜間醫(yī)療操作干擾；家庭參與：邀請配偶參與護(hù)理查房，講解“如何協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練（如協(xié)助患者拉伸膝關(guān)節(jié)）”“如何觀察藥物副作用（如甲氨蝶呤致口腔潰瘍的識別）”，提升家庭支持能力。4.并發(fā)癥預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防：每日指導(dǎo)患者攝入高鈣食物（如牛奶500ml、豆腐200g），遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3片（600mg/日），每周進(jìn)行2次戶外曬太陽（上午10點前，每次20分鐘，避免暴曬）；皮膚護(hù)理：每日檢查關(guān)節(jié)受壓部位皮膚（如雙手虎口、膝關(guān)節(jié)外側(cè)），用潤膚露涂抹干燥部位，指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；藥物副作用監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，若出現(xiàn)白細(xì)胞＜3.5×10?/L、轉(zhuǎn)氨酶升高＞2倍正常上限，立即報告醫(yī)生調(diào)整用藥。六、護(hù)理效果評價（入院7天后）護(hù)理診斷評價指標(biāo)干預(yù)前結(jié)果干預(yù)后結(jié)果效果判定慢性疼痛NRS疼痛評分（雙手/膝關(guān)節(jié)）6分/5分3分/2分有效（NRS下降≥30%）軀體活動障礙Barthel指數(shù)、晨僵時間65分、2小時80分、40分鐘有效（自理能力提升）焦慮SAS評分、睡眠時長58分、＜5小時45分、6.5小時有效（焦慮緩解）知識缺乏患者/家屬知識問卷（100分制）45分/30分85分/75分有效（知識掌握）潛在并發(fā)癥皮膚狀況、血常規(guī)、肝腎功能皮膚干燥、ESR65mm/h皮膚正常、ESR32mm/h無并發(fā)癥發(fā)生七、健康指導(dǎo)（出院核心要點）1.用藥指導(dǎo)（長期堅持，避免自行停藥）甲氨蝶呤：固定每周四服用，不可漏服，服用后第2天服葉酸，出現(xiàn)“口腔潰瘍、乏力、發(fā)熱”及時就醫(yī)；阿達(dá)木單抗：每2周自行皮下注射1次，注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），注射后記錄部位與反應(yīng)；避免自行用藥：禁用“偏方”“激素藥膏外涂關(guān)節(jié)”，如需服用其他藥物（如感冒藥），需咨詢醫(yī)生（避免與非甾體抗炎藥疊加致胃損傷）。2.關(guān)節(jié)保護(hù)與日常管理生活習(xí)慣：晨起用溫水洗漱，避免冷水刺激；做家務(wù)時戴手套（防滑+保暖），避免長時間擰毛巾、切菜；運動原則：選擇低負(fù)重運動（如散步、游泳、太極拳），每周3-5次，每次30分鐘，避免爬山、跳繩等劇烈運動；關(guān)節(jié)保暖：冬季戴護(hù)膝、手套，避免關(guān)節(jié)受涼（寒冷易誘發(fā)炎癥加重）。3.定期復(fù)查與自我監(jiān)測復(fù)查計劃：出院后1個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP，3個月復(fù)查DAS28評分，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案；自我監(jiān)測：教會患者記錄“晨僵時間、疼痛評分、關(guān)節(jié)腫脹情況”，若出現(xiàn)“晨僵＞1小時、疼痛加重、發(fā)熱”，提示疾病活動，需及時就診。4.家庭支持與心理調(diào)節(jié)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練（如每日提醒患者做手指伸展運動），關(guān)注患者情緒變化，多給予鼓勵；推薦患