醫(yī)院感染控制管理方案及執(zhí)行指南一、總則（一）編制目的為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本方案。（二）編制依據(jù)1.《中華人民共和國傳染病防治法》（2013年修正）；2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）；3.《消毒管理辦法》（衛(wèi)生部令第27號）；4.《醫(yī)院感染控制規(guī)范》（WS/T____）；5.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）；6.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（三）適用范圍本方案適用于醫(yī)院所有部門（臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤等）、所有人員（醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、探視人員、外包服務(wù)人員等）的醫(yī)院感染控制工作。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：主任由院長擔(dān)任，副主任由分管醫(yī)療、護(hù)理、感控的副院長擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤管理科、手術(shù)室、ICU、感染性疾病科等部門負(fù)責(zé)人。2.職責(zé)：（1）制定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及年度工作計(jì)劃；（2）審議感控科提交的醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告、暴發(fā)調(diào)查處理方案；（3）協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題（如資源配置、制度落實(shí)）；（4）定期召開會議（每季度至少1次），總結(jié)感控工作進(jìn)展，部署下一步工作。（二）感染管理科（感控科）1.組成：設(shè)主任1名（由具備中級以上職稱、感控經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任），專職感控人員若干（按每____張床位配備1名的標(biāo)準(zhǔn)）。2.職責(zé)：（1）制定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、流程及操作規(guī)范；（2）開展醫(yī)院感染監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、血流感染、尿路感染等），分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)建議；（3）指導(dǎo)臨床科室開展醫(yī)院感染防控工作（如消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物使用等）；（4）組織醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處理；（5）開展感控培訓(xùn)與考核；（6）負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的監(jiān)督管理；（7）對接衛(wèi)生行政部門及疾控機(jī)構(gòu)的感控工作要求。（三）科室感染控制小組1.組成：由科主任（組長）、護(hù)士長（副組長）、感控醫(yī)生（1名）、感控護(hù)士（1名）組成。2.職責(zé)：（1）落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度及感控科的工作要求；（2）開展本科室醫(yī)院感染監(jiān)測（如病例上報(bào)、消毒效果監(jiān)測）；（3）組織本科室醫(yī)務(wù)人員感控培訓(xùn)（每月至少1次）；（4）監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員的感控操作（如手衛(wèi)生、無菌操作）；（5）及時(shí)向感控科報(bào)告疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件。三、核心制度與操作規(guī)范（一）消毒隔離制度1.區(qū)域劃分與管理：（1）清潔區(qū)（如醫(yī)護(hù)辦公室、值班室）：每日通風(fēng)2次（每次30分鐘以上），用含氯消毒液（500mg/L）擦拭桌面、地面1次；（2）半污染區(qū)（如護(hù)士站、治療室）：每日通風(fēng)2次，用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次，治療車、治療盤等物品用后及時(shí)消毒；（3）污染區(qū)（如病房、衛(wèi)生間）：每日通風(fēng)2次，用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭地面、家具2次，患者分泌物、排泄物用含氯消毒液（2000mg/L）浸泡2小時(shí)后處理。2.物品消毒：（1）醫(yī)療器械：侵入性器械（如手術(shù)器械、注射器）必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器械（如體溫計(jì)、血壓計(jì)袖帶）用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘或擦拭消毒；（2）環(huán)境物品：電話、電腦鍵盤等高頻接觸物品用75%乙醇擦拭消毒，每日2次；（3）織物：患者衣物、床單等用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘后洗滌，污染織物單獨(dú)處理。（二）手衛(wèi)生制度1.洗手指征：（1）接觸患者前；（2）進(jìn)行無菌操作前；（3）接觸患者分泌物、排泄物、血液、體液后；（4）接觸患者周圍環(huán)境后；（5）脫手套后。2.洗手方法：采用“七步洗手法”，每步揉搓15秒以上，用流動(dòng)水沖洗干凈，用干手紙巾或干手器干燥雙手。3.速干手消毒劑使用：當(dāng)手部無明顯污染時(shí)，用速干手消毒劑揉搓至雙手干燥（遵循“六部揉搓法”），替代洗手。4.手衛(wèi)生設(shè)施：每個(gè)病房、治療室、手術(shù)室配備非手觸式水龍頭、肥皂或洗手液、干手設(shè)施；每個(gè)醫(yī)務(wù)人員口袋配備速干手消毒劑。（三）抗菌藥物合理使用制度1.使用原則：嚴(yán)格遵循“能不用就不用，能口服不肌注，能肌注不靜脈”的原則，避免過度使用。2.預(yù)防用藥：手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)內(nèi)給藥（萬古霉素、克林霉素等需提前1小時(shí)），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥（污染手術(shù)可延長至48小時(shí)）。3.聯(lián)合用藥：僅用于嚴(yán)重感染、混合感染或耐藥菌感染，聯(lián)合用藥不超過2種。4.監(jiān)測與評估：感控科每月監(jiān)測抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD值）、住院患者抗菌藥物使用率，對使用率過高的科室進(jìn)行干預(yù)。（四）醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器）、病理性廢物（如手術(shù)切除的組織）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過期抗生素）、化學(xué)性廢物（如甲醛），分別用黃色、紅色、銳器盒、藍(lán)色、棕色容器收集。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：醫(yī)療廢物由專人（佩戴防護(hù)用品）每日定時(shí)收集，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)（暫存時(shí)間不超過48小時(shí)），由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置公司定期運(yùn)走處置。3.登記管理：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、暫存點(diǎn)、處置公司均需登記，內(nèi)容包括產(chǎn)生時(shí)間、種類、數(shù)量、轉(zhuǎn)運(yùn)人、接收人等，登記資料保存3年以上。（五）職業(yè)暴露防護(hù)制度1.防護(hù)用品使用：醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)，需戴手套、口罩、護(hù)目鏡；進(jìn)行侵入性操作時(shí)，穿隔離衣。2.暴露處理：（1）皮膚暴露：立即用流動(dòng)水沖洗，擠出血液，用碘伏消毒；（2）黏膜暴露：用生理鹽水沖洗15分鐘以上；（3）銳器傷：立即用流動(dòng)水沖洗，擠出血液，用碘伏消毒，然后上報(bào)感控科。3.隨訪與處理：感控科對職業(yè)暴露者進(jìn)行評估，必要時(shí)注射乙肝疫苗、狂犬病疫苗或服用艾滋病阻斷藥物，隨訪3個(gè)月至1年。（六）多重耐藥菌（MDRO）防控制度1.監(jiān)測與報(bào)告：檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)MDRO（如MRSA、VRE、CRE）時(shí)，立即通知臨床科室及感控科，臨床科室在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染病例。2.隔離措施：對MDRO患者采取單間隔離或同種病原體集中隔離，掛“接觸隔離”標(biāo)識，醫(yī)務(wù)人員接觸患者時(shí)戴手套、穿隔離衣，操作后及時(shí)洗手。3.消毒處理：患者周圍環(huán)境用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭，每日2次；患者使用的物品（如體溫計(jì)、血壓計(jì)）專人專用，用后消毒。4.去定植治療：對MRSA定植患者，可采用莫匹羅星軟膏涂擦鼻腔、氯己定漱口等去定植治療（需醫(yī)生評估）。四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）手術(shù)部位感染（SSI）防控1.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）患者皮膚清潔：術(shù)前1天用肥皂洗澡，手術(shù)部位用碘伏消毒（范圍為切口周圍15cm以上）；（2）抗菌藥物預(yù)防：符合指征者術(shù)前30分鐘至1小時(shí)內(nèi)給予抗菌藥物（如頭孢唑林）；（3）血糖控制：糖尿病患者術(shù)前將血糖控制在8mmol/L以下。2.術(shù)中管理：（1）無菌操作：手術(shù)人員嚴(yán)格刷手（刷手時(shí)間不少于5分鐘），戴無菌手套，手術(shù)衣無污染；（2）環(huán)境管理：手術(shù)室溫度保持在22-25℃，濕度保持在40%-60%，定期進(jìn)行空氣消毒（如層流手術(shù)室每日空氣培養(yǎng)1次）；（3）切口保護(hù)：用無菌切口保護(hù)膜覆蓋手術(shù)切口，避免皮膚細(xì)菌污染；（4）止血與縫合：徹底止血，避免死腔，縫合時(shí)使用可吸收縫線。3.術(shù)后護(hù)理：（1）傷口護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)更換敷料，保持傷口干燥，避免滲液；（2）引流管管理：引流管保持通暢，避免逆行感染，術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)拔除（必要時(shí)延長）；（3）抗菌藥物使用：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥（污染手術(shù)可延長至48小時(shí)）。（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染（CRBSI）防控1.置管指征：嚴(yán)格掌握CVC置管指征，避免不必要的置管（如短期輸液可采用外周靜脈導(dǎo)管）。2.無菌操作：置管時(shí)采用最大無菌屏障（戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣，鋪大無菌單），用2%氯己定乙醇消毒皮膚（消毒范圍直徑≥20cm）。3.維護(hù)流程：（1）敷料更換：透明敷料每7天更換1次（污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換），紗布敷料每2天更換1次；（2）沖管與封管：每次輸液前后用生理鹽水沖管，輸液結(jié)束后用肝素鹽水（____U/ml）封管；（3）導(dǎo)管固定：用縫線或無菌敷貼固定，避免導(dǎo)管移動(dòng)。4.拔管指征：當(dāng)患者不再需要CVC時(shí)，及時(shí)拔管；若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等疑似CRBSI癥狀，立即拔管并送血培養(yǎng)。（三）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）防控1.置管指征：僅用于尿潴留、尿失禁需精確記錄尿量、手術(shù)中需要引流尿液的患者，避免不必要的置管。2.無菌操作：置管時(shí)戴無菌手套，用0.5%碘伏消毒會陰部，采用無菌技術(shù)插入導(dǎo)尿管。3.引流管理：導(dǎo)尿管保持通暢，引流袋低于膀胱水平（避免尿液反流），每日更換引流袋（污染時(shí)及時(shí)更換）。4.護(hù)理措施：每日清潔會陰部2次，避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓；鼓勵(lì)患者多飲水（每日____ml），促進(jìn)尿液排出。5.拔管指征：患者能自主排尿時(shí)，及時(shí)拔管（術(shù)后患者一般24-48小時(shí)內(nèi)拔管）；若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，立即拔管并送尿培養(yǎng)。（四）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）防控1.體位管理：無禁忌證的患者取半坐臥位（30-45°），減少胃內(nèi)容物反流。2.氣道管理：定期清理氣道分泌物（每2小時(shí)1次），采用密閉式吸痰管，避免交叉感染；呼吸機(jī)管道每周更換1次（污染時(shí)及時(shí)更換）。3.口腔護(hù)理：每日用氯己定漱口液漱口2次，減少口腔細(xì)菌定植。4.拔管時(shí)機(jī)：當(dāng)患者呼吸功能改善、能自主排痰時(shí)，及時(shí)拔除氣管插管（采用“每日喚醒”策略，評估拔管指征）。五、監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：通過HIS系統(tǒng)自動(dòng)篩查（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高、使用抗菌藥物），臨床科室主動(dòng)上報(bào)，感控科核實(shí)后錄入醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。2.重點(diǎn)部位感染監(jiān)測：（1）手術(shù)部位感染：監(jiān)測擇期手術(shù)患者（如普外科、骨科），記錄手術(shù)時(shí)間、切口類型、抗菌藥物使用情況，術(shù)后30天內(nèi)隨訪（深部切口感染隨訪90天）；（2）血流感染：監(jiān)測CVC置管患者，記錄置管時(shí)間、穿刺部位、體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，立即送血培養(yǎng)（同時(shí)送外周血和導(dǎo)管血）；（3）尿路感染：監(jiān)測導(dǎo)尿管置管患者，記錄置管時(shí)間、尿液顏色、尿常規(guī)結(jié)果，若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，立即送尿培養(yǎng)；（4）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：監(jiān)測機(jī)械通氣患者，記錄通氣時(shí)間、體溫、胸片結(jié)果，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，立即送痰培養(yǎng)。3.消毒效果監(jiān)測：（1）空氣消毒效果：每月監(jiān)測手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門的空氣細(xì)菌數(shù)（采用平板暴露法，菌落數(shù)≤200cfu/m3）；（2）物體表面消毒效果：每月監(jiān)測治療室、病房的物體表面細(xì)菌數(shù)（菌落數(shù)≤10cfu/cm2）；（3）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果：每月監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌數(shù)（菌落數(shù)≤10cfu/cm2）。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：每月監(jiān)測抗菌藥物使用率（≤60%）、使用強(qiáng)度（≤40DDD）、聯(lián)合用藥率（≤30%）、預(yù)防用藥率（≤30%）。（二）評估與反饋1.月度分析：感控科每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析醫(yī)院感染率、重點(diǎn)部位感染率、抗菌藥物使用情況，形成監(jiān)測報(bào)告，提交醫(yī)院感染管理委員會。2.季度評估：醫(yī)院感染管理委員會每季度召開會議，審議監(jiān)測報(bào)告，分析存在的問題（如某科室手術(shù)部位感染率升高），提出改進(jìn)措施（如加強(qiáng)無菌操作培訓(xùn)、規(guī)范抗菌藥物使用）。3.年度總結(jié)：每年年底對感控工作進(jìn)行全面總結(jié)，評估目標(biāo)完成情況（如醫(yī)院感染率是否控制在5%以下），制定下一年度工作計(jì)劃。六、應(yīng)急處理（一）醫(yī)院感染暴發(fā)定義1.疑似暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)（如1周內(nèi)）同一科室出現(xiàn)3例及以上相同病原體（如MRSA）或臨床特征相似的醫(yī)院感染病例。2.暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)5例及以上相同病原體的醫(yī)院感染病例，或出現(xiàn)3例及以上死亡病例。（二）報(bào)告流程1.臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時(shí)，立即上報(bào)感控科（30分鐘內(nèi)）；2.感控科核實(shí)后，立即上報(bào)院長（1小時(shí)內(nèi)）和衛(wèi)生行政部門（2小時(shí)內(nèi)）；3.衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，組織疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。（三）調(diào)查處理1.成立調(diào)查組（由感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科組成）；2.開展流行病學(xué)調(diào)查：詢問患者病史、接觸史、診療過程，采集標(biāo)本（如血液、尿液、分泌物）送實(shí)驗(yàn)室檢測；3.查找傳染源與傳播途徑：分析病例分布（時(shí)間、地點(diǎn)、人群），判斷傳染源（如患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境物品），傳播途徑（如接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播）；4.采取控制措施：（1）隔離患者（疑似或確診病例）；（2）消毒環(huán)境（如用含氯消毒液擦拭物體表面、空氣消毒）；（3）暫停相關(guān)操作（如暫停手術(shù)、暫停置管）；（4）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)（如戴手套、穿隔離衣）；（5）調(diào)整診療方案（如更換抗菌藥物）；5.評估控制效果：每日監(jiān)測病例數(shù)，若連續(xù)3天無新發(fā)病例，說明控制有效；6.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：撰寫暴發(fā)調(diào)查報(bào)告，完善制度（如修改消毒流程、加強(qiáng)培訓(xùn)）。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.新員工入職培訓(xùn)：內(nèi)容包括感控基本知識（如醫(yī)院感染定義、消毒隔離）、核心制度（如手衛(wèi)生、抗菌藥物使用）、操作技能（如七步洗手法、無菌操作），培訓(xùn)時(shí)間不少于8小時(shí)，考核合格后方可上崗。2.在職員工定期培訓(xùn)：每年至少開展1次全員培訓(xùn)（內(nèi)容包括最新的感控規(guī)范、暴發(fā)處理、職業(yè)防護(hù)），培訓(xùn)時(shí)間不少于4小時(shí)。3.重點(diǎn)部門專項(xiàng)培訓(xùn)：手術(shù)室、ICU、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門每季度開展1次專項(xiàng)培訓(xùn)（如手術(shù)部位感染防控、多重耐藥菌防控）。4.陪護(hù)人員培訓(xùn)：對陪護(hù)人員進(jìn)行感控知識培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、咳嗽禮儀、探視制度），培訓(xùn)后簽訂《陪護(hù)人員感控承諾書》。（二）考核與獎(jiǎng)懲1.考核內(nèi)容：（1）醫(yī)務(wù)人員：手衛(wèi)生執(zhí)行率（≥95%）、消毒隔離落實(shí)情況（≥90%）、醫(yī)院感染病例上報(bào)及時(shí)性（≥100%）、抗菌藥物合理使用情況（≥90%）；（2）科室：醫(yī)院感染率（≤5%）、重點(diǎn)部位感染率（如手術(shù)部位感染率≤1%）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（≤40DDD）；（3）感控科：監(jiān)測完成率（≥100%）、暴發(fā)處理及時(shí)性（≤2小時(shí)）、培訓(xùn)覆蓋率（≥100%）。2.獎(jiǎng)懲措施：（1）獎(jiǎng)勵(lì)：對感控工作表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人（如手衛(wèi)生執(zhí)行率100%、無醫(yī)院感染暴發(fā)），給予表彰和獎(jiǎng)金；（2）懲罰：對違反感控制度的科室和個(gè)人（如未戴手套接觸患者、醫(yī)院感染病例漏報(bào)），給予批評教育、扣發(fā)獎(jiǎng)金