危重病人急救理論與配合練習(xí)引言危重病人的急救是醫(yī)療工作中最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)之一，其核心目標(biāo)是在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)危及生命的病理生理狀態(tài)（如心搏驟停、呼吸衰竭、休克等）。有研究顯示，急救反應(yīng)時(shí)間每延遲1分鐘，心搏驟?；颊叩纳媛氏陆?%-10%，而團(tuán)隊(duì)配合的默契程度直接影響急救成功率。因此，掌握扎實(shí)的急救理論、明確團(tuán)隊(duì)角色分工、強(qiáng)化模擬練習(xí)，是提高危重病人搶救質(zhì)量的關(guān)鍵。本文結(jié)合最新臨床指南（如2020年AHA心肺復(fù)蘇指南、2023年中國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)指南），從核心理論、配合實(shí)踐、持續(xù)改進(jìn)三個(gè)維度，系統(tǒng)闡述危重病人急救的關(guān)鍵要點(diǎn)。一、危重病人急救核心理論（一）急救基本原則：ABCDE流程ABCDE是危重病人急救的通用評(píng)估與干預(yù)框架，旨在快速識(shí)別并處理致命性問(wèn)題，順序?yàn)椋?.A（Airway）：氣道開(kāi)放目標(biāo)：解除氣道梗阻，保持氣道通暢。操作要點(diǎn)：首先清除口腔/鼻腔異物（如嘔吐物、假牙）；采用仰頭抬頦法（一手壓前額，另一手托下頜，使頭后仰30°-45°）開(kāi)放氣道；對(duì)于昏迷患者，可插入口咽通氣管（適用于舌后墜）或鼻咽通氣管（適用于牙關(guān)緊閉）。2.B（Breathing）：呼吸支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣，糾正低氧血癥。操作要點(diǎn)：評(píng)估呼吸：觀察胸廓起伏（5-10秒），判斷是否存在無(wú)呼吸或異常呼吸（如喘息樣呼吸）；人工呼吸：對(duì)于無(wú)呼吸患者，立即給予球囊面罩通氣（頻率10-12次/分，潮氣量____ml）；高級(jí)氣道：對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭或心搏驟?；颊撸M快行氣管插管（由麻醉科或急診科醫(yī)生操作），連接呼吸機(jī)輔助呼吸。3.C（Circulation）：循環(huán)維持目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)，維持組織灌注。操作要點(diǎn)：胸外按壓：對(duì)于心搏驟?；颊撸⒓撮_(kāi)始胸外按壓（部位：胸骨中下1/3交界處；深度：5-6cm；頻率：____次/分）；靜脈通路：建立2條大靜脈通路（如肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈），用于補(bǔ)液和用藥；液體復(fù)蘇：對(duì)于失血性休克患者，快速輸注晶體液（生理鹽水、乳酸林格液）或膠體液（羥乙基淀粉），目標(biāo)是維持收縮壓≥90mmHg、心率≤100次/分。4.D（Disability）：神經(jīng)功能評(píng)估目標(biāo)：判斷意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)損傷程度。操作要點(diǎn)：意識(shí)評(píng)估：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）（睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，總分3-15分，≤8分提示重度昏迷）；瞳孔檢查：觀察瞳孔大小、對(duì)光反射（如瞳孔散大、對(duì)光反射消失，提示腦疝或嚴(yán)重缺氧）。5.E（Exposure）：暴露與環(huán)境管理目標(biāo)：全面檢查患者，避免低體溫。操作要點(diǎn)：暴露患者全身（去除衣物），檢查是否有創(chuàng)傷、出血、皮疹等；注意保暖（用棉被、暖風(fēng)機(jī)），避免低體溫（體溫＜35℃會(huì)加重凝血功能障礙和心律失常）。（二）常見(jiàn)危重癥病理機(jī)制與識(shí)別要點(diǎn)1.心搏驟停病理機(jī)制：多由心律失常（如室顫、室速）、心肌梗死、呼吸衰竭（如窒息）等引起，導(dǎo)致心臟泵血功能突然停止。識(shí)別要點(diǎn)：三無(wú)征（意識(shí)喪失、無(wú)自主呼吸、無(wú)脈搏）。判斷時(shí)間≤10秒（拍打患者肩膀并呼喊“你還好嗎？”，無(wú)反應(yīng)則檢查呼吸，無(wú)呼吸或呼吸異常則立即啟動(dòng)急救）。2.急性呼吸衰竭病理機(jī)制：分為通氣障礙（如COPD急性加重、重癥哮喘）和換氣障礙（如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞），導(dǎo)致血氧分壓（PaO2）＜60mmHg或二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg。識(shí)別要點(diǎn)：呼吸困難（呼吸頻率＞20次/分、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）、發(fā)紺（口唇、指甲床青紫）、血氧飽和度（SpO2）下降（＜90%）。3.失血性休克病理機(jī)制：因嚴(yán)重出血（如創(chuàng)傷、消化道出血、產(chǎn)后出血）導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足。識(shí)別要點(diǎn)：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率加快（＞100次/分）、皮膚濕冷（四肢厥冷、蒼白）、尿量減少（＜30ml/h）。4.急性腦卒中病理機(jī)制：分為缺血性腦卒中（腦梗死，占80%）和出血性腦卒中（腦出血，占20%），導(dǎo)致神經(jīng)功能突然缺損。識(shí)別要點(diǎn)：FAST原則（Face：面部不對(duì)稱，口角歪斜；Arm：手臂無(wú)力，無(wú)法抬起；Speech：言語(yǔ)不清，失語(yǔ)；Time：時(shí)間緊迫，立即撥打120）。（三）急救藥物的規(guī)范應(yīng)用1.腎上腺素適應(yīng)癥：心搏驟停、過(guò)敏性休克。用法：心搏驟停：1mg靜推（每3-5分鐘重復(fù)1次，無(wú)最大劑量限制）；過(guò)敏性休克：0.5-1mg肌注（首選大腿外側(cè)肌群）。注意事項(xiàng)：避免皮下注射（吸收慢），監(jiān)測(cè)血壓（大劑量可導(dǎo)致高血壓）。2.阿托品適應(yīng)癥：緩慢性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯）、有機(jī)磷中毒。用法：0.5-1mg靜推（每3-5分鐘重復(fù)1次，最大劑量3mg）。注意事項(xiàng)：青光眼、前列腺肥大患者禁用（可加重眼壓或尿潴留）。3.多巴胺適應(yīng)癥：休克（如失血性休克、感染性休克）、心力衰竭。用法：靜脈泵入（根據(jù)劑量調(diào)整作用）：小劑量（1-5μg/kg/min）：擴(kuò)張腎血管，增加尿量；中等劑量（5-10μg/kg/min）：增強(qiáng)心肌收縮力，升高血壓；大劑量（10-20μg/kg/min）：收縮血管，升高血壓（超過(guò)20μg/kg/min易導(dǎo)致心律失常）。注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量（每小時(shí)記錄1次）。4.氨甲環(huán)酸適應(yīng)癥：失血性休克（如創(chuàng)傷、消化道出血）。用法：1g靜滴（30分鐘內(nèi)滴完，之后以0.5g/h維持6小時(shí)）。注意事項(xiàng)：避免過(guò)量使用（可導(dǎo)致血栓形成），監(jiān)測(cè)凝血功能（如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT））。二、危重病人急救配合實(shí)踐（一）團(tuán)隊(duì)角色定位與職責(zé)劃分危重病人急救需要多角色協(xié)同，常見(jiàn)角色及職責(zé)如下：1.指揮者（Lead）：通常為急診科/重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，負(fù)責(zé)：快速評(píng)估病情（采用ABCDE流程）；下達(dá)明確指令（如“立即行胸外按壓”“給予腎上腺素1mg靜推”）；決策高級(jí)干預(yù)措施（如氣管插管、除顫）。2.執(zhí)行者（Doer）：通常為護(hù)士，負(fù)責(zé)：執(zhí)行醫(yī)囑（如胸外按壓、用藥、操作）；監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)（如血壓、心率、SpO2）；反饋執(zhí)行結(jié)果（如“胸外按壓已進(jìn)行2分鐘，需要更換”）。3.記錄者（Recorder）：通常為護(hù)士或?qū)嵙?xí)生，負(fù)責(zé)：記錄急救過(guò)程（時(shí)間、用藥、生命體征、操作）；整理病歷（如填寫《心搏驟停搶救記錄單》）；協(xié)助核對(duì)藥物（如“腎上腺素1mg，核對(duì)無(wú)誤”）。4.支持者（Supporter）：通常為護(hù)士或護(hù)工，負(fù)責(zé)：準(zhǔn)備急救物品（如除顫儀、呼吸機(jī)、藥物）；聯(lián)系相關(guān)科室（如麻醉科、心內(nèi)科、ICU）；安撫家屬（如“我們正在全力搶救，有消息會(huì)及時(shí)告訴您”）。（二）模擬場(chǎng)景專項(xiàng)練習(xí)場(chǎng)景1：心搏驟停搶救配合流程：1.判斷與呼救：護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，立即拍打肩膀呼喊“你還好嗎？”，無(wú)反應(yīng)則檢查呼吸（無(wú)胸廓起伏），立即說(shuō)“患者心搏驟停，快叫醫(yī)生！拿除顫儀！”。2.胸外按壓：另一名護(hù)士立即開(kāi)始胸外按壓（部位、深度、頻率符合要求），同時(shí)說(shuō)“胸外按壓開(kāi)始，頻率120次/分，深度5cm”。3.開(kāi)放氣道與人工呼吸：支持者準(zhǔn)備球囊面罩，護(hù)士用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道，給予2次人工呼吸（每次1秒，見(jiàn)胸廓起伏）。4.除顫：除顫儀到達(dá)后，護(hù)士立即涂抹導(dǎo)電糊，開(kāi)啟除顫儀（選擇非同步模式，能量雙向波200J），確認(rèn)無(wú)人接觸患者，說(shuō)“大家讓開(kāi)！”，放電后立即繼續(xù)胸外按壓。5.用藥：醫(yī)生到達(dá)后，下達(dá)“給予腎上腺素1mg靜推”指令，記錄者核對(duì)藥物（“腎上腺素1mg，核對(duì)無(wú)誤”），執(zhí)行者立即靜推，并說(shuō)“腎上腺素已推注”。6.復(fù)蘇后處理：按壓2分鐘后，護(hù)士檢查脈搏（恢復(fù)），說(shuō)“患者恢復(fù)自主脈搏，心率110次/分，血壓90/60mmHg”，醫(yī)生下達(dá)“停止胸外按壓，連接心電監(jiān)護(hù)”指令，支持者準(zhǔn)備呼吸機(jī)。關(guān)鍵要點(diǎn)：胸外按壓與人工呼吸比例：30:2（成人）；除顫時(shí)間：越早越好（室顫患者每延遲1分鐘除顫，生存率下降7%-10%）；更換按壓者：每2分鐘更換1次（避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降）。場(chǎng)景2：急性呼吸衰竭機(jī)械通氣配合流程：1.評(píng)估：患者出現(xiàn)呼吸困難（呼吸頻率30次/分）、發(fā)紺（SpO285%），醫(yī)生判斷為急性呼吸衰竭，下達(dá)“準(zhǔn)備呼吸機(jī)，行氣管插管”指令。2.準(zhǔn)備物品：支持者立即準(zhǔn)備呼吸機(jī)（檢查電源、管道、濾器）、氣管插管包（喉鏡、導(dǎo)管、導(dǎo)絲）、吸引器。3.連接與設(shè)置：護(hù)士連接呼吸機(jī)管路（吸氣端、呼氣端），設(shè)置參數(shù)：潮氣量（VT）6-8ml/kg（如患者體重60kg，VT____ml）、呼吸頻率（RR）12-16次/分、吸入氧濃度（FiO2）60%（根據(jù)SpO2調(diào)整）。4.氣管插管：麻醉科醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，護(hù)士協(xié)助（固定患者頭部、吸引口腔分泌物），插管成功后，護(hù)士立即連接呼吸機(jī)，說(shuō)“氣管插管已連接，呼吸機(jī)運(yùn)行正?！?。5.監(jiān)測(cè)與調(diào)整：護(hù)士監(jiān)測(cè)SpO2（目標(biāo)92%-95%）、血?dú)夥治觯≒aO260-80mmHg，PaCO235-45mmHg），若SpO2仍低，醫(yī)生下達(dá)“將FiO2調(diào)至80%”指令，護(hù)士立即調(diào)整，并記錄。關(guān)鍵要點(diǎn)：呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：遵循“肺保護(hù)策略”（小潮氣量、低平臺(tái)壓）；氣管插管確認(rèn)：聽(tīng)診雙肺呼吸音（對(duì)稱）、監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（EtCO2）（＞35mmHg提示插管成功）。場(chǎng)景3：失血性休克液體復(fù)蘇配合流程：1.評(píng)估：患者因消化道出血出現(xiàn)頭暈、乏力，血壓80/50mmHg，心率120次/分，醫(yī)生判斷為失血性休克，下達(dá)“建立2條靜脈通路，快速補(bǔ)液”指令。2.建立通路：護(hù)士立即用18G靜脈留置針建立2條肘正中靜脈通路，說(shuō)“靜脈通路已建立，1條用于補(bǔ)液，1條用于用藥”。3.快速補(bǔ)液：支持者準(zhǔn)備生理鹽水（500ml），護(hù)士快速輸注（15-20分鐘內(nèi)輸完），同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（每5分鐘1次），說(shuō)“生理鹽水已輸注500ml，血壓升至85/55mmHg，心率110次/分”。4.調(diào)整方案：醫(yī)生根據(jù)血壓變化，下達(dá)“加用羥乙基淀粉500ml靜滴”指令，護(hù)士立即執(zhí)行，并記錄出入量（“輸入生理鹽水500ml，羥乙基淀粉500ml，尿量20ml/h”）。5.監(jiān)測(cè)與反饋：護(hù)士每小時(shí)記錄血壓、心率、尿量，若尿量仍少（＜30ml/h），醫(yī)生下達(dá)“加快補(bǔ)液速度”指令，護(hù)士調(diào)整輸液泵速度（從100ml/h調(diào)至200ml/h）。關(guān)鍵要點(diǎn)：補(bǔ)液原則：先晶體后膠體（晶體液輸注____ml后，若血壓未回升，加用膠體液）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）（維持中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg、平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h）。（三）跨角色溝通技巧訓(xùn)練1.醫(yī)護(hù)溝通：SBAR模式S（現(xiàn)狀）：患者當(dāng)前的情況（如“患者現(xiàn)在意識(shí)喪失，無(wú)自主呼吸”）；B（背景）：患者的病史（如“患者是急性心肌梗死入院，剛才在病房突然暈倒”）；A（評(píng)估）：對(duì)病情的判斷（如“考慮心搏驟停，已開(kāi)始胸外按壓”）；R（建議）：需要醫(yī)生做的事情（如“需要立即除顫和使用腎上腺素，請(qǐng)您指示”）。舉例：護(hù)士向醫(yī)生匯報(bào)：“醫(yī)生，患者現(xiàn)在意識(shí)喪失，無(wú)自主呼吸，脈搏消失（S）；患者是急性心肌梗死入院，剛才在病房突然暈倒（B）；我已經(jīng)開(kāi)始胸外按壓，除顫儀正在準(zhǔn)備，考慮心搏驟停（A）；需要立即除顫和使用腎上腺素，請(qǐng)您指示（R）?！?.醫(yī)患溝通：共情與告知告知病情：用通俗易懂的語(yǔ)言（如“患者現(xiàn)在心臟停跳了，我們正在做胸外按壓，爭(zhēng)取讓心臟恢復(fù)跳動(dòng)”）；解釋措施：說(shuō)明目的和風(fēng)險(xiǎn)（如“我們要給患者用電除顫，就是用電流刺激心臟，可能會(huì)有皮膚灼傷，但這是搶救的關(guān)鍵”）；安撫情緒：傾聽(tīng)家屬的擔(dān)憂（如“我知道您很擔(dān)心，我們理解您的心情，我們會(huì)盡全力搶救”）。3.團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通：明確與反饋明確分工：指揮者下達(dá)指令時(shí)要具體（如“護(hù)士甲負(fù)責(zé)胸外按壓，護(hù)士乙負(fù)責(zé)準(zhǔn)備除顫儀”）；及時(shí)反饋：執(zhí)行者完成操作后要告知結(jié)果（如“胸外按壓已進(jìn)行2分鐘，需要更換”）；避免誤解：重復(fù)確認(rèn)指令（如“醫(yī)生，您剛才說(shuō)的是腎上腺素1mg靜推，對(duì)嗎？”）。三、總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)危重病人急救的核心是“快速反應(yīng)、精準(zhǔn)干預(yù)、團(tuán)隊(duì)協(xié)同”。理論是基礎(chǔ)（如ABCDE流程、藥物用法），實(shí)踐是關(guān)鍵（如模擬場(chǎng)景練習(xí)、角色配合），而持續(xù)改進(jìn)是提高