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PAGE—PAGE1—附件3北京市中小學(xué)法治教育名師工作室（實踐導(dǎo)師/成員）申請表申請人：學(xué)科/學(xué)段：所在單位：所在區(qū)：

一、申請人信息姓名性別年齡政治面貌學(xué)科職稱教齡職務(wù)及年份學(xué)歷及專業(yè)榮譽稱號法治教育背景及經(jīng)歷教學(xué)與管理成果及獲獎情況（區(qū)級及以上）序號獎項名稱授予單位時間等級備注近五年發(fā)表的主要研究成果（面試時提交復(fù)印件）序號論文/著作名稱刊物/出版社時間本人排序（第幾作者）近三年參加過或正在參加的重要培訓(xùn)或?qū)W習進修項目時間項目名稱項目主辦單位主持人二、個人敘事(注：每項內(nèi)容的字數(shù)不少于200字)您與團隊（您在學(xué)校是否負責過教學(xué)或者科研團隊？您組織團隊開展了哪些攻關(guān)？是如何組織的？有無法治教育團隊？組織的情況如何？）專業(yè)發(fā)展支持途徑（請舉例談一談在法治教育教學(xué)中遇到問題或困難時您是從哪些方面尋求幫助和支持的？）您的學(xué)習（如您近一年看的法治書籍和雜志有哪些？有哪些觀點讓您印象深刻？您平時獲取信息的主要途徑有哪些？）您與學(xué)生（您認為學(xué)生學(xué)習法治有哪些困難或行為問題？您認為主要的原因（請按重要性從大到小依次排序）是什么？）您的教學(xué)（您認為您的法治教學(xué)經(jīng)驗或風格有哪些特點？）三、學(xué)校推薦意見學(xué)校意見（學(xué)校公章）年月日四、區(qū)教委推薦意見推薦意見（區(qū)教委公章）年月日五、評審小組意見評審意見評審小組組長簽名：

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