(2024)中國(guó)老年糖尿病診療指南一、引言隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速，老年糖尿病的患病率也在不斷上升。在中國(guó)，老年人群體中糖尿病的負(fù)擔(dān)日益加重，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了沉重的健康和經(jīng)濟(jì)壓力?！吨袊?guó)老年糖尿病診療指南（2024）》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的老年糖尿病診療建議，以提高老年糖尿病患者的治療效果和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、老年糖尿病的定義和流行病學(xué)（一）定義老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病。老年糖尿病患者常伴有多種慢性疾病和功能障礙，其病情特點(diǎn)、治療策略與年輕患者有所不同。（二）流行病學(xué)近年來，中國(guó)老年糖尿病患病率呈顯著上升趨勢(shì)。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，60歲及以上人群糖尿病患病率已超過20%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率進(jìn)一步升高。此外，老年糖尿病患者中，2型糖尿病占絕大多數(shù)，1型糖尿病和特殊類型糖尿病相對(duì)較少。三、老年糖尿病的病理生理特點(diǎn)（一）胰島素抵抗隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體成分發(fā)生改變，肌肉量減少，脂肪組織增加，尤其是腹部脂肪堆積。這種身體成分的改變導(dǎo)致胰島素敏感性下降，胰島素抵抗加重。此外，老年人的肝臟和肌肉對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低，進(jìn)一步影響了血糖的代謝。（二）胰島素分泌缺陷老年人群胰島β細(xì)胞功能減退，胰島素分泌的第一時(shí)相和第二時(shí)相均受損，導(dǎo)致胰島素分泌不足。同時(shí)，老年人的胰高血糖素分泌調(diào)節(jié)異常，在血糖升高時(shí)，胰高血糖素不能及時(shí)受到抑制，進(jìn)一步加重了高血糖狀態(tài)。（三）肝糖輸出增加老年人肝臟對(duì)胰島素的敏感性降低，肝糖輸出增加，尤其是在空腹?fàn)顟B(tài)下。這使得老年糖尿病患者空腹血糖升高更為明顯，且難以控制。（四）腎臟糖閾值改變部分老年患者腎臟糖閾值升高，即使血糖水平較高，尿糖也可能呈陰性。這可能導(dǎo)致患者對(duì)自身血糖升高的察覺延遲，增加了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。四、老年糖尿病的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥（一）臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：部分老年糖尿病患者可出現(xiàn)多飲、多食、多尿、體重減輕等典型的“三多一少”癥狀，但由于老年人的口渴中樞敏感性降低，部分患者可能無明顯的口渴和多飲癥狀。2.不典型癥狀：許多老年糖尿病患者起病隱匿，可表現(xiàn)為乏力、視力模糊、皮膚瘙癢、肢體麻木、傷口愈合緩慢等非特異性癥狀。此外，一些患者可能以糖尿病并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如心腦血管疾病、腎臟病變、神經(jīng)病變等。（二）并發(fā)癥1.急性并發(fā)癥：老年糖尿病患者急性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，常見的有糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征（HHS）等。這些并發(fā)癥病情兇險(xiǎn)，死亡率高，尤其是HHS，多見于老年2型糖尿病患者，常因感染、脫水、使用糖皮質(zhì)激素等誘因誘發(fā)。2.慢性并發(fā)癥-大血管并發(fā)癥：老年糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。常見的大血管并發(fā)癥包括冠心病、腦卒中和外周血管疾病。動(dòng)脈粥樣硬化是大血管并發(fā)癥的主要病理基礎(chǔ)，與高血糖、血脂異常、高血壓等多種危險(xiǎn)因素有關(guān)。-微血管并發(fā)癥：主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病神經(jīng)病變。糖尿病腎病是老年糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為大量蛋白尿和腎功能減退。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致老年糖尿病患者失明的主要原因，可分為非增殖性和增殖性視網(wǎng)膜病變。糖尿病神經(jīng)病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以周圍神經(jīng)病變最為常見，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺異常等。-其他并發(fā)癥：老年糖尿病患者還易發(fā)生骨質(zhì)疏松、認(rèn)知功能障礙、跌倒等并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松與高血糖導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏等因素有關(guān)。認(rèn)知功能障礙包括輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆，其發(fā)病機(jī)制可能與高血糖引起的腦代謝異常、氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥等有關(guān)。五、老年糖尿病的綜合評(píng)估（一）健康狀況評(píng)估1.身體功能評(píng)估：包括日常生活活動(dòng)能力（ADL）、工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）、平衡能力、肌肉力量等評(píng)估。常用的評(píng)估工具如巴氏指數(shù)（BI）用于評(píng)估ADL，LawtonIADL量表用于評(píng)估IADL。2.認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）等工具評(píng)估患者的認(rèn)知功能，早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙。3.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：通過測(cè)量體重、身高、計(jì)算體重指數(shù)（BMI），結(jié)合飲食調(diào)查、血清白蛋白等指標(biāo)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。（二）血糖評(píng)估1.糖化血紅蛋白（HbA1c）：是反映近2-3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，是評(píng)估糖尿病患者血糖控制情況的重要指標(biāo)。但在老年患者中，由于紅細(xì)胞壽命縮短、貧血等因素，HbA1c可能不能準(zhǔn)確反映血糖水平。2.空腹血糖（FPG）和餐后2小時(shí)血糖（2hPG）：FPG反映基礎(chǔ)胰島素分泌功能和肝糖輸出情況，2hPG反映胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的應(yīng)答能力和外周組織對(duì)胰島素的敏感性。同時(shí)監(jiān)測(cè)FPG和2hPG有助于全面了解患者的血糖波動(dòng)情況。3.血糖監(jiān)測(cè)頻率：根據(jù)患者的病情、治療方案和血糖控制情況確定血糖監(jiān)測(cè)頻率。對(duì)于血糖控制不佳、使用胰島素治療或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)。（三）并發(fā)癥和合并癥評(píng)估1.心血管并發(fā)癥評(píng)估：進(jìn)行心電圖、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)等檢查，評(píng)估患者是否存在冠心病、心律失常等心血管疾病。同時(shí)，檢測(cè)血壓、血脂、血尿酸等指標(biāo)，評(píng)估心血管疾病的危險(xiǎn)因素。2.腎臟并發(fā)癥評(píng)估：定期檢測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐，計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。3.神經(jīng)并發(fā)癥評(píng)估：通過神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)電生理檢查等評(píng)估患者是否存在糖尿病神經(jīng)病變。4.眼科并發(fā)癥評(píng)估：建議每年進(jìn)行一次眼科檢查，包括視力、眼壓、眼底檢查等，篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變。六、老年糖尿病的治療目標(biāo)（一）總體目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)是在避免低血糖的前提下，合理控制血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。治療方案應(yīng)根據(jù)患者的健康狀況、預(yù)期壽命、并發(fā)癥和合并癥等情況進(jìn)行個(gè)體化制定。（二）血糖控制目標(biāo)1.健康狀況良好的老年患者：HbA1c控制目標(biāo)可設(shè)定為7.0%左右，F(xiàn)PG控制在7.0mmol/L以下，2hPG控制在10.0mmol/L以下。2.健康狀況中等的老年患者：HbA1c控制目標(biāo)可放寬至7.5%左右，F(xiàn)PG控制在7.0-8.0mmol/L，2hPG控制在10.0-12.0mmol/L。3.健康狀況較差的老年患者：HbA1c控制目標(biāo)可進(jìn)一步放寬至8.0%以上，以避免低血糖的發(fā)生。七、老年糖尿病的治療策略（一）生活方式干預(yù)1.飲食治療：合理的飲食是老年糖尿病治療的基礎(chǔ)。建議患者遵循均衡飲食原則，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物。同時(shí)，要注意飲食規(guī)律，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食。2.運(yùn)動(dòng)治療：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于提高胰島素敏感性，降低血糖水平，改善心血管功能和身體功能。建議老年患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，也可結(jié)合適當(dāng)?shù)牧α坑?xùn)練，如舉啞鈴、做俯臥撐等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，避免過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致低血糖或運(yùn)動(dòng)損傷。（二）藥物治療1.口服降糖藥-二甲雙胍：是治療2型糖尿病的一線藥物，具有降低血糖、改善胰島素敏感性、減輕體重等作用。但在老年患者中，應(yīng)注意腎功能情況，當(dāng)eGFR<45ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)慎用或禁用。-磺脲類藥物：通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖。此類藥物作用強(qiáng)，易引起低血糖，尤其是老年患者，使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，密切監(jiān)測(cè)血糖。-格列奈類藥物：作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效快、作用時(shí)間短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，適合老年患者。-α-糖苷酶抑制劑：通過抑制碳水化合物在腸道的吸收降低餐后血糖，不良反應(yīng)主要為胃腸道不適。-噻唑烷二酮類藥物：可增加胰島素敏感性，但可能導(dǎo)致體重增加、水腫、心力衰竭等不良反應(yīng)，老年患者使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。-二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：通過抑制DPP-4活性，提高胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。此類藥物安全性較好，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：通過抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液排出降低血糖。此外，SGLT-2抑制劑還具有降低體重、血壓、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和改善腎臟結(jié)局等作用，但可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.胰島素治療：對(duì)于口服降糖藥效果不佳或存在口服降糖藥禁忌證的老年患者，可考慮使用胰島素治療。胰島素治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生。在選擇胰島素種類時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情和需求進(jìn)行個(gè)體化選擇，如基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素等。（三）低血糖的防治1.低血糖的定義和危害：低血糖是指血糖水平低于3.9mmol/L，老年患者低血糖的癥狀可能不典型，如表現(xiàn)為頭暈、乏力、精神萎靡、認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致昏迷、抽搐，甚至危及生命。長(zhǎng)期反復(fù)低血糖還可增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。2.低血糖的預(yù)防：合理調(diào)整降糖藥物劑量，避免過度降糖。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，尤其是在調(diào)整治療方案、飲食和運(yùn)動(dòng)變化時(shí)。教育患者和家屬了解低血糖的癥狀和處理方法，隨身攜帶含糖食物。3.低血糖的治療：一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料，如糖果、餅干、果汁等，15分鐘后復(fù)查血糖，如血糖仍未恢復(fù)正常，可再次給予含糖食物。對(duì)于嚴(yán)重低血糖患者，應(yīng)立即靜脈注射葡萄糖。八、老年糖尿病的管理和隨訪（一）管理模式建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式，包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、康復(fù)治療師等，為老年糖尿病患者提供全面、綜合的管理。（二）隨訪內(nèi)容定期隨訪患者的血糖控制情況、并發(fā)癥和合并癥的進(jìn)展、藥物不良反應(yīng)等。每次隨訪應(yīng)測(cè)量體重、血壓、血糖，評(píng)估患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和自我管理情況。根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。九、特殊情況的處理（一）圍手術(shù)期管理老年糖尿病患者在手術(shù)前應(yīng)評(píng)估血糖控制情況，調(diào)整降糖治療方案。對(duì)于小手術(shù)，可繼續(xù)原有的口服降糖藥治療，但手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用二甲雙胍。對(duì)于大手術(shù)，建議在手