2025中國百日咳診療與預(yù)防指南(全文)引言百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，其臨床特征為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，咳嗽終末伴有深長的雞鳴樣吸氣吼聲。盡管百日咳疫苗的廣泛接種使全球百日咳發(fā)病率顯著下降，但近年來，百日咳在許多國家和地區(qū)呈現(xiàn)出發(fā)病率上升的趨勢，尤其在嬰幼兒中，百日咳可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。因此，制定《2025中國百日咳診療與預(yù)防指南》對于規(guī)范百日咳的診斷、治療和預(yù)防具有重要意義。病原學百日咳鮑特菌是百日咳的主要病原體，為革蘭氏陰性短小桿菌，需氧，無鞭毛和芽孢。該菌對營養(yǎng)要求較高，常用鮑-金（Bordet-Gengou）培養(yǎng)基進行培養(yǎng)。百日咳鮑特菌能產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，包括百日咳毒素（PT）、絲狀血凝素（FHA）、凝集原（AGG）、腺苷酸環(huán)化酶毒素（ACT）、氣管細胞毒素（TCT）等，這些物質(zhì)在致病過程中發(fā)揮著重要作用。其中，PT是百日咳鮑特菌的主要毒力因子，具有免疫原性，是百日咳疫苗的主要成分之一。流行病學傳染源患者、隱性感染者和帶菌者是百日咳的傳染源。從潛伏期末1-2天至發(fā)病后6周內(nèi)均有傳染性，尤以發(fā)病后1-3周內(nèi)傳染性最強。傳播途徑主要通過飛沫傳播，當患者咳嗽、打噴嚏或說話時，含有百日咳鮑特菌的飛沫可在空氣中形成氣溶膠，易感者吸入后即可感染。人群易感性人群普遍易感，5歲以下兒童易感性最高。未接種疫苗的嬰幼兒感染后病情往往較重。近年來，隨著青少年和成人疫苗接種后免疫力的逐漸下降，以及百日咳鮑特菌的變異等因素，青少年和成人百日咳的發(fā)病率也有所增加，成為嬰幼兒感染百日咳的重要傳染源。流行特征百日咳在全球范圍內(nèi)均有流行，全年均可發(fā)病，但以冬春季多見。我國自實施百日咳疫苗接種計劃以來，百日咳的發(fā)病率大幅下降，但仍有散發(fā)和局部流行。發(fā)病機制與病理百日咳鮑特菌侵入呼吸道后，首先黏附于呼吸道上皮細胞的纖毛上，并不侵入細胞內(nèi)。細菌在纖毛上繁殖并釋放多種毒素，其中PT可使呼吸道上皮細胞纖毛運動受到抑制，導(dǎo)致纖毛麻痹、細胞壞死，影響呼吸道的清除功能，使黏稠分泌物排出受阻，刺激呼吸道神經(jīng)末梢，反射性地引起劇烈、痙攣性咳嗽。由于長期咳嗽刺激，咳嗽中樞形成了持續(xù)性的興奮灶，即使在疾病恢復(fù)期或受到其他非特異性刺激時，也可誘發(fā)痙攣性咳嗽。病理改變主要在氣管、支氣管黏膜，表現(xiàn)為上皮細胞壞死、脫落，黏膜下層淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。嚴重者可累及肺泡和肺間質(zhì)，引起間質(zhì)性肺炎。臨床表現(xiàn)百日咳的潛伏期為2-21天，平均7-10天。典型臨床經(jīng)過分為以下三期：卡他期從起病至陣發(fā)性痙攣性咳嗽出現(xiàn)，一般為7-10天。此期癥狀類似上呼吸道感染，如低熱、咳嗽、流涕、打噴嚏等?？人蚤_始為單聲干咳，2-3天后熱退，但咳嗽逐漸加重，尤以夜間為甚。由于此期缺乏特征性表現(xiàn)，容易被誤診為普通感冒。痙咳期一般持續(xù)2-6周，亦可長達2個月以上。此期的特征為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽。發(fā)作時表現(xiàn)為成串的、接連不斷的痙攣性咳嗽，患者連續(xù)咳嗽十幾聲至數(shù)十聲，直至咳出黏稠痰液或吐出胃內(nèi)容物為止。隨后深吸氣，因大量空氣急速通過痙攣的聲門而發(fā)出雞鳴樣吸氣吼聲。如此反復(fù)，直至咳嗽暫時緩解。痙咳發(fā)作頻繁，夜間更為明顯，嚴重影響患者的睡眠和生活質(zhì)量。發(fā)作時患者表情痛苦，面紅耳赤，涕淚交流，嚴重者可出現(xiàn)顏面水腫、球結(jié)膜下出血、鼻出血等。由于痙咳時腹壓增加，還可導(dǎo)致大小便失禁。新生兒和小嬰兒由于聲門較小，痙咳時可發(fā)生呼吸暫停，并可因腦缺氧而出現(xiàn)抽搐、發(fā)紺等，嚴重者可窒息死亡?；謴?fù)期痙咳逐漸減輕至停止，咳嗽發(fā)作次數(shù)減少，雞鳴樣吸氣吼聲消失，一般持續(xù)2-3周。若有并發(fā)癥，恢復(fù)期可延長。實驗室檢查血常規(guī)在卡他期末和痙咳期，白細胞計數(shù)明顯升高，可達（20-50）×10?/L，其中淋巴細胞比例可高達60%-80%。細菌學檢查1.培養(yǎng)法：是診斷百日咳的“金標準”。采用鼻咽拭子或咳碟法采集標本，接種于鮑-金培養(yǎng)基，在35-37℃培養(yǎng)3-7天，如有典型菌落生長，可進行進一步的鑒定。培養(yǎng)法的陽性率在疾病早期較高，痙咳期后期陽性率逐漸降低。2.直接熒光抗體法（DFA）：用熒光標記的特異性抗體檢測鼻咽分泌物中的百日咳鮑特菌抗原，可快速獲得結(jié)果，但特異性和敏感性相對較低，主要用于早期篩查。血清學檢查1.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：檢測血清中百日咳特異性IgM、IgG抗體。IgM抗體在感染后1-2周即可出現(xiàn)，可作為早期診斷的指標；IgG抗體在感染后2-3周逐漸升高，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，可用于回顧性診斷和流行病學調(diào)查。2.凝集試驗：檢測血清中凝集素抗體，操作簡單，但特異性不如ELISA。分子生物學檢查聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)可檢測鼻咽分泌物中百日咳鮑特菌的DNA，具有快速、敏感、特異等優(yōu)點，尤其適用于早期診斷和抗生素治療后標本培養(yǎng)陰性的患者。診斷與鑒別診斷診斷標準1.臨床診斷病例：有流行病學史（接觸過百日咳患者），且具備典型的痙咳癥狀，如陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，伴有雞鳴樣吸氣吼聲等，可臨床診斷為百日咳。2.確診病例：臨床診斷病例加上以下任何一項實驗室檢查結(jié)果陽性即可確診：①細菌培養(yǎng)陽性；②PCR檢測陽性；③血清學檢測百日咳特異性IgM抗體陽性或雙份血清百日咳特異性IgG抗體滴度呈4倍及以上升高。鑒別診斷1.氣管、支氣管異物：有異物吸入史，起病突然，嗆咳明顯，無雞鳴樣吸氣吼聲。胸部X線或CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)異物。2.支氣管炎、肺炎：咳嗽一般無痙攣性，肺部可聞及濕啰音。胸部X線檢查可見肺部炎癥陰影。3.咳嗽變異性哮喘：以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，常于夜間或清晨發(fā)作，運動、冷空氣等可誘發(fā)或加重咳嗽。支氣管舒張試驗陽性有助于診斷。4.其他：還需與副百日咳、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的咳嗽相鑒別，主要依靠病原學檢查。治療一般治療按呼吸道傳染病隔離，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、溫度和濕度適宜。避免誘發(fā)痙咳的因素，如煙霧、異味等。給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，少食多餐，避免過飽導(dǎo)致嘔吐。注意保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。抗菌治療早期應(yīng)用抗生素可縮短病程、減輕癥狀、降低傳染性。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。1.紅霉素：兒童劑量為每日30-50mg/kg，分3-4次口服，療程14天；成人劑量為每日1-2g，分3-4次口服，療程14天。2.阿奇霉素：兒童劑量為第1天10mg/kg（最大劑量不超過500mg），頓服，第2-5天5mg/kg（最大劑量不超過250mg），頓服；成人劑量為第1天500mg，頓服，第2-5天250mg，頓服。阿奇霉素的療程短，依從性好。3.克拉霉素：兒童劑量為每日15mg/kg，分2次口服，療程7天；成人劑量為每次250-500mg，每日2次口服，療程7天。對于小于1個月的嬰兒，使用紅霉素可能增加肥厚性幽門狹窄的風險，可選用阿奇霉素。對癥治療1.痙咳治療：可使用鎮(zhèn)咳祛痰藥物，如氨溴索、溴己新等，以稀釋痰液，促進痰液排出。對于嚴重痙咳者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、氯丙嗪等，但需注意避免呼吸抑制。2.并發(fā)癥治療：如合并肺炎，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素治療；如發(fā)生百日咳腦病，可給予脫水、止驚等對癥處理。中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥在百日咳的治療中也有一定的作用。根據(jù)不同的證型，可選用相應(yīng)的方劑進行治療，如桑菊飲、麻杏石甘湯等加減。同時，一些中藥制劑如小兒百部止咳糖漿等也可用于緩解咳嗽癥狀。預(yù)防主動免疫接種百日咳疫苗是預(yù)防百日咳最有效的措施。我國目前使用的百日咳疫苗主要有吸附百白破聯(lián)合疫苗（DTaP）和吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗（DTaP）。1.接種程序：按照國家免疫規(guī)劃程序，嬰兒在3、4、5月齡時各接種1劑DTaP或DTaP，18-24月齡時加強接種1劑。2.接種注意事項：接種前應(yīng)詳細詢問兒童的健康狀況，如有發(fā)熱、急性疾病等應(yīng)暫緩接種。接種后應(yīng)在接種單位觀察30分鐘，無異常后方可離開。少數(shù)兒童接種后可能出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，一般可自行緩解。被動免疫對于密切接觸百日咳患者的易感嬰幼兒，可在接觸后3天內(nèi)肌內(nèi)注射高效價百日咳免疫球蛋白，以預(yù)防發(fā)病或減輕癥狀。但由于百日咳免疫球蛋白來源有限，臨床應(yīng)用較少。其他預(yù)防措施1.控制傳染源：對百日咳患者應(yīng)及時隔離治療，隔離期自發(fā)病之日起40天，或痙咳開始后30天。對密切接觸者應(yīng)醫(yī)學觀察21天，如有咳嗽等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。2.切斷傳播途徑：加強室內(nèi)通風換氣，保持空氣清新。在百日咳流行期間，避免帶兒童到人員密集的公共場所，必要時佩戴口罩。3.加強監(jiān)測：各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對百日咳的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病例并進行報告。開展流