肺超聲操作教學(xué)課件第一章肺超聲基礎(chǔ)知識(shí)概述肺超聲的臨床意義急危重癥必備工具在重癥監(jiān)護(hù)室、急診科等場(chǎng)景下，肺超聲能夠迅速評(píng)估患者肺部狀況，指導(dǎo)臨床決策，是危重患者救治過(guò)程中的關(guān)鍵檢查手段。多種肺部疾病診斷肺超聲可用于診斷肺水腫、氣胸、肺炎、肺實(shí)變等多種常見肺部疾病，提供直觀的影像學(xué)證據(jù)。床旁快速診斷肺超聲可在床旁快速完成，無(wú)需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，減少了轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了放射線暴露。超聲成像原理簡(jiǎn)述超聲波是一種頻率高于人類聽覺(jué)范圍(>20kHz)的機(jī)械波，醫(yī)學(xué)超聲通常使用1-20MHz的頻率范圍。超聲成像基于以下原理：探頭內(nèi)的壓電元件發(fā)射超聲波，向人體組織傳播當(dāng)超聲波遇到不同密度的組織界面時(shí)，部分波被反射回探頭探頭接收反射回波，轉(zhuǎn)換為電信號(hào)超聲儀器處理這些信號(hào)，形成實(shí)時(shí)圖像特別需要注意的是，氣體對(duì)超聲波的衰減極其嚴(yán)重，這就是為什么正常充氣的肺組織難以通過(guò)超聲清晰成像的主要原因。超聲波傳播示意圖上圖展示了超聲波在人體組織中的傳播過(guò)程，特別是在氣體與組織界面處的反射現(xiàn)象。當(dāng)超聲波遇到充滿氣體的肺組織時(shí)，由于氣體與軟組織間巨大的聲阻抗差異，大部分超聲波會(huì)被反射回探頭，形成強(qiáng)回聲界面，而幾乎無(wú)法穿透正常肺組織深部。肺超聲的成像機(jī)制胸膜反射機(jī)制壁層胸膜與臟層胸膜之間的界面是肺超聲的主要觀察對(duì)象，正常情況下表現(xiàn)為明亮的高回聲線（胸膜線）。A線形成機(jī)制A線是胸膜線的反射偽像，呈水平排列的等間距線條，代表正常肺組織中存在充分氣體。B線形成機(jī)制B線是從胸膜線發(fā)出的垂直條紋，當(dāng)肺泡間質(zhì)中液體增加時(shí)出現(xiàn)，反映了肺內(nèi)氣液比例的改變。A線與B線的臨床意義A線特征A線是胸膜線的聲學(xué)鏡像，呈水平排列的高回聲線，間距等于胸壁與胸膜線之間的距離。A線提示肺內(nèi)氣體含量正常，常見于健康肺組織。B線特征B線是從胸膜線發(fā)出的垂直條紋，呈激光束狀，可穿透A線直達(dá)屏幕底部。B線提示肺泡間質(zhì)中液體增加或肺實(shí)變，是肺間質(zhì)病變的重要標(biāo)志。臨床應(yīng)用通過(guò)觀察B線的數(shù)量、分布和融合程度，可以評(píng)估肺水腫、間質(zhì)性肺炎等疾病的嚴(yán)重程度。第二章肺超聲設(shè)備與探頭選擇超聲探頭工作原理超聲探頭是超聲診斷系統(tǒng)的核心部件，其工作原理基于壓電效應(yīng)：壓電晶片在電場(chǎng)作用下發(fā)生形變，產(chǎn)生超聲波接收反射回波時(shí)，壓電晶片受聲波壓力變形，產(chǎn)生電信號(hào)這種電信號(hào)與聲波的相互轉(zhuǎn)換是超聲成像的基礎(chǔ)探頭內(nèi)部通常包含多個(gè)壓電元件陣列，不同的排列方式形成不同類型的探頭，適用于不同的臨床應(yīng)用場(chǎng)景。探頭分類及應(yīng)用凸陣探頭頻率范圍：2-5MHz特點(diǎn)：扇形聲束，視野寬廣，穿透力強(qiáng)應(yīng)用：適合肺部大范圍掃查，尤其是觀察胸膜下病變和胸腔積液線陣探頭頻率范圍：7-12MHz特點(diǎn)：平行聲束，淺表分辨率高應(yīng)用：胸壁和胸膜細(xì)節(jié)觀察，氣胸診斷，外周肺實(shí)變?cè)u(píng)估相控陣探頭頻率范圍：2-8MHz特點(diǎn)：小接觸面，窄扇形聲束探頭頻率選擇原則高頻探頭(7.5-10MHz)高頻超聲波具有較短的波長(zhǎng)，提供更高的空間分辨率，但穿透深度有限。適用于淺表結(jié)構(gòu)觀察胸膜線及其細(xì)微變化清晰可見氣胸診斷首選中頻探頭(5-7.5MHz)中頻探頭兼顧了分辨率和穿透深度，是肺超聲檢查的常用選擇。適合大多數(shù)成人患者能同時(shí)觀察胸膜和淺表肺組織B線觀察效果良好低頻探頭(2-5MHz)低頻超聲波具有較長(zhǎng)的波長(zhǎng)，穿透力強(qiáng)但分辨率較低。適用于肥胖患者深部組織觀察胸腔積液評(píng)估各類探頭實(shí)物及其典型應(yīng)用上圖展示了各類超聲探頭的實(shí)物圖像及其在肺超聲檢查中的典型應(yīng)用場(chǎng)景。從左至右分別為凸陣探頭、線陣探頭和相控陣探頭，每種探頭下方顯示其產(chǎn)生的典型肺部超聲圖像。第三章肺超聲標(biāo)準(zhǔn)操作流程患者體位與探頭放置最佳檢查體位患者體位選擇取決于臨床情況和檢查目的：坐位或半臥位：首選體位，便于前胸壁和側(cè)胸壁檢查仰臥位：適用于重癥患者，主要檢查前胸壁區(qū)域側(cè)臥位：適合評(píng)估背側(cè)胸壁和胸膜腔積液標(biāo)準(zhǔn)探查區(qū)域劃分按照BLUEprotocol（BedsideLungUltrasoundinEmergency）方案，肺部劃分為以下區(qū)域：前胸壁：上點(diǎn)和下點(diǎn)側(cè)胸壁：上PLAPS點(diǎn)和下PLAPS點(diǎn)后胸壁：根據(jù)患者情況酌情檢查探頭掃查技巧探頭持握與放置探頭指示標(biāo)記朝向患者頭側(cè)，垂直或平行于肋間隙放置。輕柔接觸皮膚，避免過(guò)度壓迫導(dǎo)致假象。盡量選擇肋間隙放置探頭，避開肋骨陰影。掃描方向與手法結(jié)合縱向掃描（探頭指示標(biāo)記朝頭側(cè)）和橫向掃描（探頭指示標(biāo)記朝外側(cè)）。在每個(gè)檢查區(qū)域沿肋間隙滑動(dòng)探頭，全面觀察胸膜線動(dòng)態(tài)。深呼吸技巧：請(qǐng)患者深呼吸可增強(qiáng)肺滑動(dòng)征和B線顯示。圖像優(yōu)化調(diào)節(jié)調(diào)整增益：通常設(shè)置中等增益，避免過(guò)高或過(guò)低。深度設(shè)置：5-6cm適合觀察胸膜線和A線；10-15cm適合觀察深部病變。探頭放置示意圖與掃描區(qū)域分布上圖展示了肺超聲檢查中探頭的標(biāo)準(zhǔn)放置位置和主要掃描區(qū)域。藍(lán)色標(biāo)記表示前胸壁檢查點(diǎn)，綠色標(biāo)記表示側(cè)胸壁檢查點(diǎn)，黃色標(biāo)記表示后胸壁檢查點(diǎn)。第四章肺超聲圖像識(shí)別與病理表現(xiàn)正常肺超聲圖像特征胸膜線特征正常胸膜線表現(xiàn)為位于肋骨下方約0.5cm處的平滑高回聲線，厚度約為1-2mm。胸膜滑動(dòng)征（lungsliding）：呼吸時(shí)壁層與臟層胸膜之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)海岸征（seashoresign）：M型超聲下，胸膜線上方呈水平線條（海面），下方呈顆粒狀（沙灘）A線特征A線是胸膜線的反射偽像，表現(xiàn)為等間距的水平高回聲線，間距等于皮膚至胸膜線的距離。A線代表正常含氣肺組織，是排除間質(zhì)綜合征的重要標(biāo)志。氣胸的超聲表現(xiàn)肺滑動(dòng)消失氣胸時(shí)，臟層胸膜與壁層胸膜之間存在游離氣體，導(dǎo)致臟層胸膜遠(yuǎn)離壁層胸膜，肺滑動(dòng)征消失。這是氣胸最早、最敏感的超聲表現(xiàn)，但需要與肺不張、高度氣腫等情況鑒別。條紋征（stratospheresign）在M型超聲下，正常肺的"海岸征"消失，胸膜線上下均呈現(xiàn)水平線條，類似"平原"或"層石"。條紋征是氣胸的特征性表現(xiàn)，但不能確定氣胸的范圍。肺點(diǎn)（lungpoint）肺點(diǎn)是指在氣胸邊界處，部分呼吸周期可見肺滑動(dòng)，部分周期肺滑動(dòng)消失的交替現(xiàn)象。肺水腫與間質(zhì)綜合征B線特征與形成機(jī)制B線（又稱肺火箭）是從胸膜線發(fā)出的垂直高回聲線，具有以下特點(diǎn)：始于胸膜線，一直延伸到屏幕底部隨呼吸運(yùn)動(dòng)而擺動(dòng)可穿透并擦除A線尾部不會(huì)逐漸衰減B線反映了肺泡間質(zhì)中水分增加，導(dǎo)致超聲波在液體充盈的間隔中產(chǎn)生反射。B線數(shù)量與臨床意義根據(jù)B線的數(shù)量和分布可評(píng)估病情嚴(yán)重程度：少量散在B線（≤2條/肋間）：可見于正常老年人多發(fā)B線（≥3條/肋間）：間質(zhì)綜合征融合B線（白肺）：嚴(yán)重肺水腫彌漫性分布：提示心源性肺水腫肺實(shí)變與肺炎表現(xiàn)肺實(shí)變是指肺泡內(nèi)充滿液體或細(xì)胞，導(dǎo)致肺組織聲學(xué)特性接近實(shí)體臟器的狀態(tài)。超聲表現(xiàn)為：組織樣回聲肺組織呈現(xiàn)類似肝臟的低中等回聲（肝化肺）胸膜線不規(guī)則或中斷可見深部組織結(jié)構(gòu)，如血管和支氣管氣管支氣管征靜態(tài)氣管支氣管征：實(shí)變區(qū)內(nèi)可見點(diǎn)狀或線狀高回聲動(dòng)態(tài)氣管支氣管征：呼吸過(guò)程中上述高回聲隨氣流移動(dòng)動(dòng)態(tài)氣管支氣管征是肺炎的特征性表現(xiàn)，有助于與肺不張鑒別。胸腔積液超聲特征基本特征胸腔積液在超聲下通常表現(xiàn)為無(wú)回聲或低回聲區(qū)域，位于胸膜腔內(nèi)。積液的聲學(xué)特性與其性質(zhì)相關(guān)：?jiǎn)渭冃苑e液呈無(wú)回聲，復(fù)雜性積液可見內(nèi)部光點(diǎn)或分隔。流體征象流體波動(dòng)征（sinusoidsign）：M型超聲下，臟層胸膜隨呼吸在液體中上下移動(dòng)，形成正弦波形。四邊形征（quadsign）：橫切面上，積液呈現(xiàn)四邊形無(wú)回聲區(qū)，四周為胸壁、肺和膈肌。定量評(píng)估通過(guò)測(cè)量最大深度估算積液量：積液量(ml)≈最大深度(mm)×20各類肺部病變超聲圖像對(duì)比上圖展示了不同肺部病變的典型超聲表現(xiàn)對(duì)比。從左至右依次為：正常肺（清晰胸膜線和A線）、肺水腫（多發(fā)B線）、肺實(shí)變（肝化肺和氣管支氣管征）、胸腔積液（無(wú)回聲區(qū)）和氣胸（胸膜線無(wú)滑動(dòng)）。第五章肺超聲臨床應(yīng)用案例分享病例1：急性肺水腫診斷患者資料患者，男，68歲，因"呼吸困難2小時(shí)"入院。既往冠心病、高血壓病史。入院時(shí)血壓180/95mmHg，心率115次/分，呼吸28次/分，雙肺可聞及濕啰音。超聲表現(xiàn)肺超聲檢查顯示：雙肺多個(gè)掃查區(qū)域可見多發(fā)B線（≥3條/肋間）B線呈對(duì)稱性分布胸膜線光滑，肺滑動(dòng)存在無(wú)明顯胸腔積液診斷思路多發(fā)B線是間質(zhì)性肺水腫的典型表現(xiàn)。結(jié)合患者冠心病史、高血壓、呼吸困難急性發(fā)作及B線彌漫對(duì)稱分布特點(diǎn)，考慮心源性肺水腫可能性大。病例2：氣胸緊急識(shí)別患者資料患者，男，25歲，因"胸痛、呼吸困難30分鐘"急診就診。既往體健，高大瘦弱體型。急診查體：右側(cè)呼吸音減弱，叩診呈鼓音。超聲表現(xiàn)右側(cè)前胸壁上區(qū)：胸膜線清晰可見，但肺滑動(dòng)消失M型超聲下呈"條紋征"（barcodesign）右側(cè)中腋線處可見"肺點(diǎn)"：同一部位呼氣時(shí)肺滑動(dòng)消失，吸氣時(shí)肺滑動(dòng)出現(xiàn)診斷與處理肺滑動(dòng)消失結(jié)合條紋征高度提示氣胸，肺點(diǎn)的存在進(jìn)一步確認(rèn)診斷并提示為部分氣胸。在超聲引導(dǎo)下，醫(yī)生在第2肋間鎖骨中線行胸腔穿刺，釋放壓力并改善患者癥狀，隨后完成胸腔閉式引流術(shù)。病例3：肺炎與肺實(shí)變鑒別1患者資料患者，女，45歲，因"發(fā)熱、咳嗽5天，右側(cè)胸痛2天"就診。體溫38.7℃，右下肺呼吸音減低，可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC15.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例85%。超聲表現(xiàn)右下肺后外側(cè)區(qū)：胸膜線不規(guī)則，局部中斷肺組織呈實(shí)質(zhì)樣改變（肝化肺）實(shí)變區(qū)內(nèi)可見動(dòng)態(tài)氣管支氣管征周圍可見局灶性B線少量胸腔積液2診斷與鑒別肺實(shí)變合并動(dòng)態(tài)氣管支氣管征是肺炎的典型表現(xiàn)，與肺不張（通常為靜態(tài)氣管支氣管征）鑒別。周圍的局灶性B線代表炎癥周圍的間質(zhì)水腫。少量胸腔積液常見于肺炎患者。第六章肺超聲操作注意事項(xiàng)與常見誤區(qū)操作注意事項(xiàng)01探頭壓力控制過(guò)度壓迫胸壁可導(dǎo)致以下問(wèn)題：減弱或消除肺滑動(dòng)，誤診為氣胸壓迫淺表胸膜積液，導(dǎo)致漏診改變B線的顯示數(shù)量和強(qiáng)度應(yīng)保持輕柔接觸，維持探頭與皮膚良好耦合即可。02真假B線鑒別真B線與假B線（Z線、彗星尾征）的區(qū)別：真B線：始于胸膜線，延伸至屏幕底部，可擦除A線Z線：始于胸膜線但不延伸至屏幕底部，不擦除A線彗星尾征：起源于胸膜下結(jié)節(jié)或異物，不隨呼吸移動(dòng)錯(cuò)誤識(shí)別這些偽像可能導(dǎo)致間質(zhì)綜合征的誤診。03設(shè)備維護(hù)與校準(zhǔn)超聲設(shè)備的正確維護(hù)和定期校準(zhǔn)至關(guān)重要：定期檢查探頭完整性，避免破損保持適當(dāng)增益和深