醫(yī)院病歷信息管理操作流程引言病歷是醫(yī)療機構(gòu)對患者醫(yī)療活動全過程的原始記錄，涵蓋病史、檢查、診斷、治療、護理等關(guān)鍵信息，是醫(yī)療質(zhì)量評價、臨床決策、醫(yī)學(xué)科研、法律糾紛處理及醫(yī)保結(jié)算的核心依據(jù)。規(guī)范病歷信息管理流程，既是保障醫(yī)療安全、維護患者權(quán)益的必然要求，也是提升醫(yī)院管理水平、符合行業(yè)監(jiān)管（如《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》）的重要舉措。本文結(jié)合醫(yī)院實際運營場景，從病歷生成與錄入、整理與歸檔、存儲與保管、檢索與利用、修改與更正、銷毀與交接六大環(huán)節(jié)，構(gòu)建專業(yè)嚴(yán)謹、可落地執(zhí)行的病歷信息管理操作流程體系。一、病歷生成與錄入：源頭把控，確保數(shù)據(jù)真實性與完整性病歷的生成與錄入是管理流程的起點，直接決定后續(xù)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。需明確責(zé)任主體（臨床醫(yī)護人員為第一責(zé)任人）、錄入規(guī)范（電子/手寫病歷均需符合要求）及時間要求（確保及時性）。1.1責(zé)任主體與職責(zé)臨床醫(yī)師：負責(zé)錄入入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、診斷證明等醫(yī)療文書，確保內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。護士：負責(zé)錄入體溫單、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等護理文書，核對患者信息與醫(yī)囑的一致性。醫(yī)技人員：負責(zé)錄入檢查/檢驗報告（如實驗室結(jié)果、影像學(xué)報告、病理報告），確保報告內(nèi)容與原始數(shù)據(jù)一致。1.2電子病歷錄入規(guī)范電子病歷（EMR）是當(dāng)前醫(yī)院的主流模式，錄入需遵循以下要求：項目完整：涵蓋患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、住址）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案等必填項，不得遺漏關(guān)鍵信息。及時錄入：急診病歷：患者就診后6小時內(nèi)完成錄入；住院病歷：患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，出院前完成出院記錄；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成錄入；檢查/檢驗報告：結(jié)果出具后24小時內(nèi)錄入系統(tǒng)。術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語（如ICD-10診斷編碼、SNOMED-CT術(shù)語），避免口語化或歧義表述（如“發(fā)燒”應(yīng)寫“發(fā)熱”，“肚子痛”應(yīng)寫“腹痛”）。簽名有效：電子病歷需通過數(shù)字證書（CA）簽名，確保錄入者身份可追溯；未完成簽名的病歷不得提交或歸檔。1.3手寫病歷錄入要求部分基層醫(yī)院或特殊場景（如急診搶救）仍需使用手寫病歷，需符合以下要求：字跡清晰：使用藍黑或碳素墨水書寫，不得用鉛筆、圓珠筆；字跡工整，避免連筆或潦草。簽名規(guī)范：醫(yī)師、護士簽名需與執(zhí)業(yè)證書一致，不得代簽；實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審核并簽名。內(nèi)容準(zhǔn)確：同電子病歷要求，需記錄患者真實病情與醫(yī)療行為，不得偽造或隱瞞信息。二、病歷整理與歸檔：規(guī)范排序，實現(xiàn)有序管理病歷整理與歸檔是將零散的醫(yī)療文書轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化病案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需確保排序統(tǒng)一、內(nèi)容完整、交接規(guī)范。2.1整理時間要求住院病歷：患者出院后3個工作日內(nèi)，由臨床科室護士或病案管理員完成整理；急診病歷：患者離院后24小時內(nèi)完成整理；門診病歷：當(dāng)日就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師或護士完成整理。2.2整理內(nèi)容與排序標(biāo)準(zhǔn)病歷整理需按照醫(yī)療活動邏輯與行業(yè)規(guī)范排序，確保查閱便捷。以下為常見病歷類型的排序示例：住院病歷（按優(yōu)先級排序）：1.體溫單（含生命體征記錄）；2.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單）；3.入院記錄（含主訴、現(xiàn)病史、既往史等）；4.病程記錄（首次病程記錄→日常病程記錄→上級醫(yī)師查房記錄→會診記錄→手術(shù)記錄→麻醉記錄→術(shù)后病程記錄→出院小結(jié)）；5.檢查/檢驗報告（實驗室報告→影像學(xué)報告→病理報告）；6.護理記錄（護理入院評估→護理計劃→護理記錄單→出院護理指導(dǎo)）；7.知情同意書（手術(shù)同意書→麻醉同意書→特殊檢查/治療同意書→輸血同意書）；8.其他（授權(quán)委托書、死亡記錄/尸檢報告（如有）、醫(yī)保/商業(yè)保險相關(guān)材料）。門診病歷：1.門診病歷本封面（患者基本信息）；2.就診記錄（按時間順序排列，含主訴、診斷、處方、檢查申請）；3.檢查/檢驗報告（附于對應(yīng)就診記錄后）；4.其他（如門診手術(shù)同意書、注射記錄）。2.3歸檔流程1.臨床科室提交：整理完成的病歷由臨床科室指定人員（如護士長按）核對無誤后，填寫《病案交接清單》（含病案號、患者姓名、住院日期、出院日期、病歷頁數(shù)、提交人），提交至病案科。2.病案科接收：病案科工作人員核對《病案交接清單》與病歷內(nèi)容的一致性，檢查病歷完整性（如是否遺漏手術(shù)同意書、檢查報告），確認無誤后在清單上簽字確認，完成交接。3.登記入賬：病案科將病歷信息錄入病案管理系統(tǒng)（HIS模塊），生成唯一病案號（建議采用“年份+流水號”或“醫(yī)院代碼+流水號”，確保唯一性），并標(biāo)注“已歸檔”狀態(tài)。三、病歷存儲與保管：分級管理，保障數(shù)據(jù)安全病歷存儲需兼顧電子數(shù)據(jù)與紙質(zhì)檔案的特點，實行分級授權(quán)、異地備份、環(huán)境管控，確保病歷的安全性、可讀性與可追溯性。3.1電子病歷存儲規(guī)范存儲介質(zhì)：優(yōu)先采用醫(yī)院本地服務(wù)器（如磁盤陣列）與云存儲（如符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的云服務(wù)）結(jié)合的方式，確保數(shù)據(jù)冗余；禁止存儲于個人設(shè)備（如U盤、筆記本電腦）。備份策略：本地備份：每日24:00自動備份，保留最近7天的增量備份；異地備份：每周將數(shù)據(jù)同步至異地數(shù)據(jù)中心（如同城災(zāi)備中心），保留最近3個月的完整備份；離線備份：每月將數(shù)據(jù)刻錄至藍光光盤，存放于防火、防潮的檔案柜，保留期限不少于10年。訪問權(quán)限：實行分級授權(quán)（如醫(yī)師可訪問本人分管患者的病歷，病案科可訪問所有歸檔病歷，行政人員僅可訪問統(tǒng)計數(shù)據(jù)），通過賬號密碼、數(shù)字證書（CA）、生物識別（指紋/人臉識別）等方式驗證身份；禁止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問電子病歷系統(tǒng)。3.2紙質(zhì)病歷存儲規(guī)范存儲環(huán)境：紙質(zhì)病歷需存放于專用檔案庫房，環(huán)境要求：溫度14-24℃，濕度45%-60%，避免陽光直射、潮濕、蟲害（如安裝空調(diào)、除濕機、防蟲劑）；庫房需配備防火設(shè)施（如滅火器、自動噴水滅火系統(tǒng)）、防盜設(shè)施（如監(jiān)控攝像頭、門禁系統(tǒng)）。存放方式：采用密集架或檔案柜存放，按病案號順序排列；每排密集架標(biāo)注起始病案號與結(jié)束病案號，每本病歷標(biāo)注病案號、患者姓名、住院日期（如“病案號：____患者：張三住院日期：____”），便于快速檢索。標(biāo)識管理：紙質(zhì)病歷封面需粘貼病案標(biāo)簽，包含以下信息：病案號、患者姓名、性別、年齡、住院科室、住院日期、出院日期、診斷（主要診斷+次要診斷）。3.3存儲期限電子病歷：保留期限不少于患者最后一次就診后15年；紙質(zhì)病歷：住院病歷：保留期限不少于30年；門診病歷：保留期限不少于15年；兒童病歷：保留期限不少于患者年滿18周歲后10年；死亡病歷：保留期限不少于30年（含尸檢報告）。四、病歷檢索與利用：規(guī)范流程，平衡利用與隱私病歷利用需遵循“合法、合理、必要”原則，兼顧醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等需求與患者隱私權(quán)保護。4.1檢索方式電子檢索：通過病案管理系統(tǒng)，可按以下條件檢索：精確檢索：病案號、患者身份證號、就診卡號；模糊檢索：患者姓名（需結(jié)合性別、年齡篩選）、診斷（ICD-10編碼或病名）、住院日期（時間段）、科室（如內(nèi)科、外科）。紙質(zhì)檢索：通過病案索引卡（包含病案號、患者姓名、住院日期、診斷）或紙質(zhì)目錄（按病案號順序排列）檢索，索引卡需定期更新（如每月新增病歷需錄入索引）。4.2利用流程病歷利用需嚴(yán)格遵循“申請-審批-登記-借閱-歸還”流程，避免違規(guī)使用。1.申請：利用人（如醫(yī)師、研究者、律師）填寫《病歷利用申請表》，注明利用目的（如醫(yī)療會診、科研統(tǒng)計、法律取證）、病歷類型（住院/門診）、患者信息（病案號、姓名）、利用方式（查閱/復(fù)制/借閱）。2.審批：醫(yī)療用途：由科主任審批；教學(xué)/科研用途：由醫(yī)務(wù)科審批；法律/保險用途：由法務(wù)科或醫(yī)保辦審批；患者本人或家屬利用：需提供患者身份證、委托書（如家屬代辦），由病案科審批。3.登記：病案科工作人員核對申請信息與審批意見，登記《病歷借閱登記本》（含借閱人姓名、單位、借閱日期、病歷號、歸還日期），并發(fā)放病歷（電子病歷需授權(quán)臨時訪問權(quán)限，紙質(zhì)病歷需簽字領(lǐng)?。?.借閱：紙質(zhì)病歷：借閱人需在病案科指定地點查閱（如閱檔室），如需帶出醫(yī)院，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，并在3個工作日內(nèi)歸還。5.歸還：電子病歷：借閱結(jié)束后，系統(tǒng)自動收回訪問權(quán)限；紙質(zhì)病歷：借閱人歸還時，病案科工作人員檢查病歷完整性（如是否缺頁、損壞），確認無誤后在《病歷借閱登記本》上標(biāo)注“已歸還”。4.3利用注意事項隱私保護：利用病歷需遵守《中華人民共和國個人信息保護法》，不得泄露患者隱私（如未經(jīng)患者同意，不得將病歷用于非醫(yī)療目的）；復(fù)制限制：復(fù)制病歷需注明“復(fù)制件”字樣，并加蓋病案科公章；借閱期限：紙質(zhì)病歷借閱期限一般不超過7天，如需延長，需重新申請；電子病歷訪問權(quán)限有效期一般為24小時，過期需重新授權(quán)。五、病歷修改與更正：痕跡保留，確?？勺匪菪圆v修改需嚴(yán)格遵循“有錯必改、改必有據(jù)、改必留痕”原則，禁止涂改、偽造、銷毀病歷。5.1修改條件僅在以下情形下可修改病歷：1.發(fā)現(xiàn)錄入錯誤（如患者姓名、性別、年齡填寫錯誤）；2.發(fā)現(xiàn)遺漏信息（如未記錄重要的既往史、檢查結(jié)果）；3.需要補充信息（如術(shù)后病理報告出具后，需補充至診斷記錄）；4.符合法律規(guī)定（如患者對病歷內(nèi)容有異議，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)核實后需修改）。5.2修改流程1.提出申請：修改人（如醫(yī)師、護士）填寫《病歷修改申請表》，注明修改原因（如“患者姓名錄入錯誤，應(yīng)為‘李四’而非‘李三’”）、修改內(nèi)容（原記錄與修改后記錄）、修改日期。2.審核：由上級醫(yī)師或病案科工作人員審核，確認修改理由充分、符合規(guī)范。3.修改與記錄：電子病歷：通過系統(tǒng)“修改”功能，在原記錄后添加修改內(nèi)容，顯示修改時間（精確到分鐘）、修改人（姓名與工號）、修改原因；原記錄不得刪除或覆蓋，需保留“修改前”與“修改后”的對比痕跡（如紅色字體標(biāo)注修改內(nèi)容）。紙質(zhì)病歷：用紅筆在錯誤處劃雙線（不得涂銷），注明“修改”字樣，然后寫上正確內(nèi)容；在修改處下方標(biāo)注修改日期（如“____”）、修改人（簽名）、修改原因（如“姓名錄入錯誤”）；禁止使用涂改液、膠帶等工具修改。5.3禁止情形禁止無理由修改（如為逃避醫(yī)療責(zé)任修改診斷記錄）；禁止偽造病歷（如編造未發(fā)生的醫(yī)療行為）；禁止刪除原始記錄（如電子病歷刪除原記錄后重新錄入）；禁止他人代改（如醫(yī)師讓護士代改自己書寫的病歷）。六、病歷銷毀與交接：合規(guī)處置，避免數(shù)據(jù)泄露病歷銷毀需嚴(yán)格遵循“鑒定-審批-登記-銷毀-監(jiān)銷”流程，確保銷毀的合法性與安全性；病歷交接需明確責(zé)任主體與交接內(nèi)容，避免丟失。6.1病歷銷毀流程1.鑒定：由病案科、醫(yī)務(wù)科、法務(wù)科組成病歷銷毀鑒定小組，對超過保存期限的病歷進行鑒定，確認無保存價值（如患者已死亡超過30年、病歷內(nèi)容與醫(yī)療活動無關(guān)）。2.審批：鑒定通過后，填寫《病歷銷毀審批表》，報醫(yī)院院長審批。3.登記：病案科工作人員登記《病歷銷毀登記本》，注明銷毀病歷的病案號范圍、數(shù)量、銷毀原因、銷毀日期。4.銷毀：采用碎紙機（紙質(zhì)病歷）或數(shù)據(jù)擦除工具（電子病歷）銷毀；禁止將病歷出售給第三方或隨意丟棄。5.監(jiān)銷：由鑒定小組成員全程監(jiān)銷，銷毀完成后在《病歷銷毀登記本》上簽字確認。6.2病歷交接流程1.內(nèi)部交接（臨床科室與病案科）：如臨床科室需將未歸檔的病歷移交病案科，需填寫《病案交接清單》，注明病歷數(shù)量、病案號、患者姓名、交接日期，雙方簽字確認。2.外部交接（醫(yī)院與其他機構(gòu)）：如醫(yī)院需將病歷移交至上級醫(yī)院、醫(yī)保部門或司法機關(guān)，需填寫《病歷交接協(xié)議書》，注明交接內(nèi)容（病歷類型、數(shù)量、患者信息）、交接目的（如會診、審計、取證）、雙方責(zé)任（如接收方需妥善保管病歷、不得泄露隱私），并加蓋雙方公章。七、質(zhì)量控制與安全管理：持續(xù)改進，防范風(fēng)險病歷管理需建立“全員參與、全程監(jiān)控、持續(xù)改進”的質(zhì)量控制體系，確保流程規(guī)范執(zhí)行。7.1質(zhì)量控制內(nèi)容完整性檢查：檢查病歷是否遺漏關(guān)鍵記錄（如手術(shù)同意書、檢查報告）；準(zhǔn)確性檢查：檢查患者信息、診斷、治療記錄是否準(zhǔn)確；規(guī)范性檢查：檢查病歷書寫是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》（如簽名是否有效、術(shù)語是否規(guī)范）；及時性檢查：檢查病歷錄入、整理、歸檔是否符合時間要求（如住院病歷是否在24小時內(nèi)完成首次病程記錄）。7.2質(zhì)量控制流程1.自查：臨床科室每日由護士長或科主任對本科室病歷進行自查，填寫《病歷質(zhì)量自查表》，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.互查：每月由醫(yī)務(wù)科組織各科室之間進行互查，評選“優(yōu)秀病歷”與“問題病歷”，并通報結(jié)果。3.抽查：病案科每月隨機抽查10%的歸檔病歷，重點檢查修改痕跡、歸檔完整性、存儲規(guī)范性，形成《病歷質(zhì)量抽查報告》，報醫(yī)務(wù)科。4.評審：每季度由醫(yī)院質(zhì)量控制委員會對病歷質(zhì)量進行評審，分析存在的問題（如電子病歷修改不規(guī)范、紙質(zhì)病歷存儲環(huán)境不符合要求），提出整改措施（如加強培訓(xùn)、完善系統(tǒng)功能）。7.3安全管理措施人員培訓(xùn)：定期對臨床醫(yī)護人員、病案科工作人員、信息科工作人員進行培訓(xùn)（如《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《個人信息保護法》），提高規(guī)范意識。系統(tǒng)安全：電子病歷系統(tǒng)需安裝防火墻、殺毒軟件，定期更新系統(tǒng)補丁，防范黑客攻擊；禁止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問系統(tǒng)后臺。責(zé)任追究：對違反病歷管理流程的行為（如涂改病歷、泄露患者隱私），根據(jù)情節(jié)輕重給予處分（如口頭警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)證書）；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。結(jié)語病歷信息管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，其流程規(guī)范與否直接影響醫(yī)療質(zhì)量、患者權(quán)益與醫(yī)院聲譽。本文構(gòu)建的流程體系