藥物過敏引起剝脫性皮炎患者護(hù)理討論第一頁，共40頁。病情介紹患者左書珍，女性，69歲，主因“摔傷致左髖部腫痛、活動受限3小時”就診，于2016-5-2922：00以“左側(cè)股骨頸骨折”收入院。既往史：高血壓病史8年，腦血栓病史4年，未遺留后遺癥。壓瘡風(fēng)險評分：15分屬輕度風(fēng)險于2016-6-7手術(shù)室硬腰麻醉下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返，術(shù)中出血300ml，自體血回輸120ml,給予骨科護(hù)理常規(guī)，保持患肢外展中立位，一級護(hù)理，術(shù)后繼續(xù)給予抗炎活血通脈，消腫、促進(jìn)骨愈合藥物對癥治療，給予低分子肝素鈣4100U每日1次+口服利伐沙班10mg每日1次，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。第二頁，共40頁。2016-06-0714：00患者T38.8℃，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9入壺。16：50T38.6℃，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9入壺。2016-6-80：00患者雙下肢皮膚出現(xiàn)大面積紅疹，主訴瘙癢，通知曹連續(xù)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予苯海拉明20mgim7：00患者腹部皮膚出現(xiàn)大面積紅疹，主訴瘙癢，通知曹連續(xù)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氯雷他定10mgpo

8：00T39.6℃遵醫(yī)囑給予吲哚美辛0.1納肛，囑多飲水，保持衣服清潔干燥。14：00T36.3℃張輝主治醫(yī)師查房指示患者目前考慮藥疹性反應(yīng)。給予靜點葡萄糖酸鈣20ml，地塞米松10mg入壺，口服抗過敏藥物氯雷他定10mg每日1次。第三頁，共40頁。2016-6-9患者術(shù)后第二天，馮國英副主任醫(yī)師查房指示患者今日停：七葉皂苷鈉，停：骨瓜提取物，停：利伐沙班，停：治傷膠囊，停：洛芬待因。今日繼續(xù)給予抗過敏治療。給予低分子肝素鈣4100U每日1次預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。觀察體溫變化。2016-06-119：20術(shù)后第4天，全身皮膚可見粟粒樣蕁麻疹較前好轉(zhuǎn)，可見散在紅斑水皰?；颊呷磉^敏反應(yīng)，傷口換藥時傷口貼過敏，傷口周圍水皰破裂，破潰，給予碘伏消毒，并請皮膚科會診。第四頁，共40頁。2016-6-12第五頁，共40頁。2016-6-12第六頁，共40頁。2016-6-13第七頁，共40頁。2016-6-13第八頁，共40頁。2016-6-15第九頁，共40頁。2016-6-15第十頁，共40頁。2016-6-15第十一頁，共40頁。2016-6-15第十二頁，共40頁。2016-6-15皮膚科會診意見：患者全身散在紅斑水皰一周，無明顯誘因，部分水皰破裂、干涸。考慮過敏性皮炎。建議：鹽酸左西利嗪膠囊5mgqd

皮膚康洗液50ml外用bid

鹵米松軟膏15g外用bid

夫西地酸軟膏10g外用bid第十三頁，共40頁。2016-06-169:10術(shù)后第9天，全身皮膚粟粒樣蕁麻疹較前好轉(zhuǎn)，減退，散在紅斑水皰好轉(zhuǎn)。繼續(xù)口服抗過敏藥物氯雷他定10mg每日1次抗過敏治療。給予低分子肝素鈣4100U每日1次預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

協(xié)助患者下床活動。第十四頁，共40頁。2016-6-16第十五頁，共40頁。2016-6-16第十六頁，共40頁。2016-6-16第十七頁，共40頁。2016-6-16第十八頁，共40頁。2016-6-16第十九頁，共40頁。2016-6-16第二十頁，共40頁。2016-6-17第二十一頁，共40頁。2016-6-19第二十二頁，共40頁。2016-6-19第二十三頁，共40頁。2016-6-19第二十四頁，共40頁。2016-6-19第二十五頁，共40頁。2016-6-19第二十六頁，共40頁。2016-6-20第二十七頁，共40頁。2016-06-21術(shù)后第14天，全皮散在紅斑水皰明顯好轉(zhuǎn)。左髖略腫，傷口愈合拆線，左髖活動可。患者及家屬要求今日出院，經(jīng)請示馮國英副主任醫(yī)師同意出院。帶藥：洛芬待因片接骨七厘丸利伐沙班片囑其出院后適當(dāng)下床活動，定期門診復(fù)查，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

第二十八頁，共40頁。排查患者過敏藥物患者術(shù)前用藥：治傷膠囊、芪蓉潤腸、洛芬待因、纈沙坦、頭孢曲松、硝苯地平緩釋片（I）、注射用七葉皂苷鈉。患者術(shù)后用藥：治傷膠囊、洛芬待因、纈沙坦、頭孢曲松、硝苯地平緩釋片（I）、注射用七葉皂苷鈉、注射用骨瓜提取物、低分子肝素鈉、利伐沙班片。術(shù)前用藥未出現(xiàn)過敏情況，應(yīng)排除術(shù)后引起過敏。低分子肝素術(shù)后每日使用，應(yīng)排除。查閱骨瓜提取物說明書不良反應(yīng)：1.皮膚及其附件損害：軀干及四肢皮膚紅斑疹、皮疹、瘙癢，面色發(fā)紅、臉部腫脹。2.全身性損害：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、口唇麻木、四肢無力、多汗、畏寒、口唇及面部紫紺、嚴(yán)重者可致過敏性休克。3.呼吸系統(tǒng)損害：胸悶、呼吸急促、呼吸困難第二十九頁，共40頁。4.心血管系統(tǒng)損害：心跳加快、心慌心悸心律不齊、血壓下降。5.消化系統(tǒng)損害：惡心、嘔吐、腹部不適、燒灼感。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：頭暈、頭痛，煩躁、抽搐，講話不利。查閱利伐沙班不良反應(yīng)：1.使用利伐沙班時最常見的不良反應(yīng)為出血。2.上市后不良反應(yīng)：

血液及淋巴系統(tǒng)疾病：粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少

胄腸道疾病：腹膜后出血

肝膽疾?。狐S疸、膽汁淤積、肝炎（含肝細(xì)胞損傷）

免疫系統(tǒng)疾?。撼舴磻?yīng)、過敏反應(yīng)、過敏性休克、血管性水腫

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、輕偏癱

皮膚及皮下組織:Stevens-Johnson綜合征第三十頁，共40頁。查閱低分子肝素不良反應(yīng)血液和淋巴系統(tǒng)異常

非常常見：不同部位的出血，尤其是那些還合并其他危險因素的患者

罕見：血小板減少癥，有時是血栓性的，血小板增多癥。

免疫系統(tǒng)異常

非常罕見：超敏反應(yīng)（包括血管性水腫和皮膚反應(yīng)），類過敏反應(yīng)

代謝和營養(yǎng)異常

非常罕見：與肝素誘導(dǎo)的醛固酮抑制有關(guān)的可逆性高鉀血癥，尤其是那些合并危險因素的患者

肝膽系統(tǒng)的異常

常見：轉(zhuǎn)氫酶升高，通常為一過性的。

全身異常以及給藥部位的情況

非常常見：注射部位的小血腫。

在某些病例中，可以見到硬結(jié)的出現(xiàn)，這并不是肝素引起的囊。這些硬結(jié)通常數(shù)天后消失。

第三十一頁，共40頁。2016-06-24患者復(fù)診，患者顏面、四肢腫脹明顯，全身大量散在紅疹，主訴瘙癢難忍，原皮膚紅斑水皰較前明顯好轉(zhuǎn)，部分結(jié)痂愈合。雷波醫(yī)師查看患者后，疑為利伐沙班過敏，囑患者停藥，服用氯雷他定10mg每日一次抗過敏治療。第三十二頁，共40頁。2016-06-27

電話回訪，患者訴停服利伐沙班后，顏面、四肢腫脹減輕，全身紅疹大面積減退，瘙癢減輕，皮膚干燥脫皮，無新破潰形成，患者睡眠飲食可，營養(yǎng)可，使用助行器下床活動，生活部分自理。囑暢情志，指導(dǎo)生活起居注意事項。第三十三頁，共40頁。剝脫性皮炎的護(hù)理定義藥疹，是藥物通過內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用，甚至通過破損皮膚等途徑進(jìn)入人體后，在皮膚粘膜上引起的炎癥性皮疹剝脫性皮炎型藥疹，屬重型藥疹。第三十四頁，共40頁。臨床表現(xiàn)

此型藥疹在發(fā)病開始即有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀出現(xiàn)。皮損起初表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣型損害，逐漸增重，最終全身皮膚呈現(xiàn)彌漫性潮紅、腫脹，皺褶部位出現(xiàn)水皰、糜爛、滲液、結(jié)痂。灼癢感重；同時，唇、口腔粘膜潮紅、水腫或水皰糜爛、結(jié)痂；眼結(jié)合膜水腫，分泌物多，畏光。全身淺表淋巴結(jié)可腫大。一般于兩周后，紅腫減輕，全身皮膚開始鱗片狀脫屑，手足可呈套狀剝脫，頭發(fā)與甲亦可脫落。病程2—4周。第三十五頁，共40頁。護(hù)理—飲食病人因大量的脫屑，滲出，致蛋白質(zhì)消耗較大，故應(yīng)進(jìn)食高蛋白高熱量飲食，補充足夠的水分，保持水電解質(zhì)的平衡。記錄24小時出入量第三十六頁，共40頁。護(hù)理—皮膚病情進(jìn)入慢性皮膚干燥階段，出現(xiàn)皮膚干裂時，應(yīng)及時擦用無刺激的油劑、霜劑或軟膏，以保護(hù)皮膚不破裂。壞死上皮及時清除，無菌剪刀剪去翹起上皮，糜爛面用0.05%洗必泰液清洗創(chuàng)面，然后用生理鹽水清洗，再外涂聚維酮碘軟膏，每天2次。糜爛面感染用3%雙氧水液清洗創(chuàng)面，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面，然后用生理鹽水加慶大霉素濕敷或3%硼酸溶液濕敷。及時清理脫落的痂皮及脫屑，保持床單干燥、整潔柔軟，污染時隨時更換。切勿用熱水、肥皂擦洗浴，洗浴時水溫不宜燙，避免用力摩擦皮膚和粘膜，以防損傷皮膚。眼結(jié)膜炎用可的松眼藥水，眼瞼干燥時擦軟膏，口唇粘膜干裂時涂液體石蠟油，可減輕病人不適第三十七頁，共40頁。護(hù)理—避免感染置患者于單人房,嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離,限制探視人數(shù)，限制有任何感染的人探視，保持室內(nèi)空氣新鮮每日通風(fēng)2次,每次15～30min,每日空氣凈化消毒1h。保持床單位及衣服清潔干燥每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭桌面,1000mg/L含氯消毒液拖地。第三十八頁，共40頁。Stevens-Johnson綜合征1922年Stevens-Johnson首先報道該病，作為重癥型多形紅斑列入多形紅斑病，皮膚出現(xiàn)大皰，有典型或不典型靶形損害和廣泛的粘膜損害，伴有發(fā)熱、內(nèi)臟損害等全身癥狀。常見癥狀：發(fā)熱、咽痛、畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)痛、嘔吐、腹瀉和無力。皮膚粘膜損害突然出現(xiàn)，有紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等。病因