老人能力評估協(xié)議書鑒于甲方因關(guān)心其名下老人（以下簡稱“老人”）的健康狀況及生活自理能力，需對其能力進行專業(yè)評估，以便更好地為其提供照護服務(wù)；乙方作為專業(yè)的評估機構(gòu)，具備相應(yīng)的評估資質(zhì)和專業(yè)知識。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、評估目的本協(xié)議旨在通過專業(yè)評估，全面了解老人的身體狀況、認知能力、日常生活自理能力、社會參與能力等，為甲方提供客觀、準(zhǔn)確的評估報告，以便甲方根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的照護計劃，保障老人的生活質(zhì)量。二、評估內(nèi)容本次評估內(nèi)容主要包括以下幾個方面：1.身體狀況評估：包括老人的身高、體重、血壓、心率、視力、聽力、關(guān)節(jié)靈活性等生理指標(biāo)，以及是否存在慢性疾病、殘疾等情況。2.認知能力評估：包括老人的記憶力、注意力、語言能力、執(zhí)行能力等認知功能，以評估其是否患有認知障礙，如阿爾茨海默病等。3.日常生活自理能力評估：包括老人的進食、穿衣、洗漱、如廁、行走、上下床等日常生活活動能力，評估其獨立生活的能力程度。4.社會參與能力評估：包括老人的社交能力、溝通能力、情緒管理能力等，評估其融入社會的能力程度。5.其他評估內(nèi)容：根據(jù)實際情況，雙方可協(xié)商增加其他評估內(nèi)容。三、評估方法乙方將采用專業(yè)的評估工具和方法，對老人進行綜合評估，評估方法包括但不限于：1.問卷調(diào)查：向老人及其家屬了解老人的健康狀況、生活自理情況等信息。2.現(xiàn)場觀察：觀察老人的行為表現(xiàn)、肢體動作等，評估其日常生活自理能力。3.專業(yè)測試：采用專業(yè)的認知測試工具，對老人的認知能力進行評估。4.醫(yī)療檢查：如有需要，可安排老人進行相關(guān)的醫(yī)療檢查，以輔助評估。四、評估時間及地點本次評估時間暫定于____年____月____日，具體評估時間可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。評估地點在老人住所進行，如有需要，也可安排在乙方評估中心進行。五、評估費用及支付方式本次評估費用為人民幣____元，包括評估費、評估報告費等。甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時，向乙方支付評估費用的50%，即人民幣____元；剩余50%的評估費用，甲方應(yīng)在收到乙方出具的評估報告后____日內(nèi)支付。支付方式：甲方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將評估費用支付至乙方指定賬戶，賬戶信息如下：開戶行：____________________戶名：____________________賬號：____________________六、評估報告乙方應(yīng)在完成評估后____日內(nèi)，向甲方出具評估報告。評估報告應(yīng)包括評估目的、評估內(nèi)容、評估方法、評估結(jié)果、照護建議等內(nèi)容。七、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)：甲方有權(quán)要求乙方提供專業(yè)的評估服務(wù)，并對評估結(jié)果提出異議。甲方應(yīng)積極配合乙方進行評估，如實提供老人的相關(guān)信息。甲方應(yīng)按時支付評估費用。2.乙方權(quán)利義務(wù)：乙方有權(quán)要求甲方提供老人的相關(guān)信息，并對評估結(jié)果負責(zé)。乙方應(yīng)確保評估過程的客觀、公正、準(zhǔn)確。乙方應(yīng)按時出具評估報告。八、保密條款雙方應(yīng)對本次評估過程中知悉的對方商業(yè)秘密和個人隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。九、違約責(zé)任任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方未按時支付評估費用的，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付評估費用____%的違約金；乙方未按時出具評估報告的，每逾期一日，應(yīng)向甲方支付評估費用____%的違約金。十、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十一、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。十二、其他本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：____________________日期：____年____月____日乙方（蓋章）：____________________日期：____年____月____日老人姓名：____________________身份證號碼：____________________家庭住址：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方評估人員簽字：____________________日期：____年____月____日甲方確認簽字：____________________日期：____年____月____日_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________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