社區(qū)衛(wèi)生院門(mén)診病歷范文一、患者基本信息患者姓名：李XX性別：男年齡：56歲職業(yè)：退休工人民族：漢族婚姻狀況：已婚籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[社區(qū)具體地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]就診科室：內(nèi)科二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短5年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，量不多，易咳出，伴活動(dòng)后氣短，爬2-3層樓梯即感氣促，休息后可緩解。每年秋冬季節(jié)或氣候變化時(shí)癥狀易發(fā)作，每次持續(xù)2-3個(gè)月，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“慢性支氣管炎”，給予止咳、化痰、抗炎等治療后癥狀可緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，氣短明顯，平地行走約100米即感氣促，伴有胸悶、乏力，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。在家自行服用“阿莫西林膠囊”及“止咳糖漿”，癥狀無(wú)明顯改善，遂來(lái)我院門(mén)診就診。四、既往史既往有高血壓病史8年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史吸煙史30年，平均20支/日，已戒煙2年；偶爾飲酒，無(wú)其他特殊不良嗜好。六、家族史家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查一般情況體溫：36.8℃脈搏：92次/分呼吸：22次/分血壓：142/86mmHg身高：170cm體重：75kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)花白、分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇輕度發(fā)紺，伸舌居中，咽輕度充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在的干、濕啰音，以雙下肺明顯。心臟心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：25mg/L（正常參考值＜10mg/L）。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原3.2g/L（正常參考值2-4g/L）。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-7.5mmol/L）。5.電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。6.痰液檢查：涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)出肺炎鏈球菌。影像學(xué)檢查1.胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯，肺野透亮度增加，肋間隙增寬，膈肌低平。2.胸部CT：雙肺彌漫性肺氣腫改變，雙下肺可見(jiàn)斑片狀滲出影。九、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病2級(jí)，中危十、診斷依據(jù)慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.患者有反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短5年病史，每年發(fā)作持續(xù)2-3個(gè)月，符合慢性阻塞性肺疾病的慢性咳嗽、咳痰及氣流受限的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。2.1周前因受涼后癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，氣短明顯，結(jié)合血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，痰液培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，提示存在急性感染，導(dǎo)致病情加重。3.胸部X線及CT檢查顯示兩肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫改變及雙下肺斑片狀滲出影，支持慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷。高血壓病2級(jí)，中危1.患者有高血壓病史8年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，根據(jù)高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓160-179mmHg或舒張壓100-109mmHg為2級(jí)高血壓。2.患者有吸煙史（已戒煙2年），但目前無(wú)其他靶器官損害及相關(guān)臨床疾病，綜合評(píng)估為中危。十一、鑒別診斷支氣管哮喘支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要表現(xiàn)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，緩解后癥狀消失。該患者起病年齡較大，以慢性咳嗽、咳痰及氣短為主要表現(xiàn)，無(wú)發(fā)作性喘息特點(diǎn)，且雙肺主要為干、濕啰音，故可排除支氣管哮喘。支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血，胸部CT可見(jiàn)支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。該患者雖有咳嗽、咳痰癥狀，但無(wú)大量膿痰及咯血表現(xiàn)，胸部CT未提示支氣管擴(kuò)張改變，故可排除支氣管擴(kuò)張。肺結(jié)核肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，可伴有咯血。該患者無(wú)低熱、盜汗等全身癥狀，胸部X線及CT表現(xiàn)不支持肺結(jié)核診斷，且痰液檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，故可排除肺結(jié)核。十二、診療計(jì)劃一般治療1.休息：囑患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，以利于身體恢復(fù)。2.飲食：給予高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.吸氧：給予低流量吸氧（1-2L/min），以改善患者的缺氧癥狀，提高血氧飽和度。藥物治療1.抗感染治療：根據(jù)痰液培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，選用敏感的抗生素。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗生素敏感，考慮患者病情，給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。2.止咳祛痰治療：氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，以促進(jìn)痰液稀釋和排出；同時(shí)給予復(fù)方甘草口服液10ml口服，每日3次，以止咳化痰。3.平喘治療：沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴吸入，必要時(shí)每4-6小時(shí)可重復(fù)使用，以緩解支氣管痙攣，減輕氣短癥狀；同時(shí)給予氨茶堿片0.1g口服，每日3次，以增強(qiáng)呼吸肌收縮力，改善通氣功能。4.控制血壓治療：繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片10mg，每日2次，監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。病情觀察1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每4小時(shí)測(cè)量1次，并做好記錄。2.觀察患者的咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量、性質(zhì)及咳嗽的頻率、程度等，及時(shí)了解病情變化。3.觀察患者的氣短癥狀是否改善，有無(wú)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況，必要時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.觀察藥物的不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢等，及時(shí)處理。健康教育1.向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善呼吸功能?？s唇呼吸方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍；腹式呼吸方法：患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在胸前，一手放在腹部，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸，每分鐘7-8次，每次10-20分鐘，每日2次。3.告知患者注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒，在流感高發(fā)季節(jié)可接種流感疫苗和肺炎疫苗。4.鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，但要注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，避免過(guò)度勞累。5.指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，如沙丁胺醇?xì)忪F劑等，確保藥物的療效。十三、復(fù)診計(jì)劃囑患者治療1周后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，觀察癥狀改善情況及藥物不良反應(yīng)。根據(jù)復(fù)診結(jié)果調(diào)整治療方案。若患者在治療期間病情加重或出現(xiàn)其他異常情況，應(yīng)及時(shí)就診。十四、隨訪記錄第1周隨訪患者復(fù)診時(shí)，咳嗽、咳痰癥狀較前明顯減輕，痰液由黃色膿痰轉(zhuǎn)為白色黏痰，量也明顯減少，氣短癥狀有所緩解，平地行走約200米才感氣促。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，C反應(yīng)蛋白8mg/L。繼續(xù)給予當(dāng)前治療方案，囑患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持呼吸功能鍛煉。第2周隨訪患者咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀進(jìn)一步改善，日?；顒?dòng)不受明顯影響。胸部聽(tīng)診雙肺呼吸音較前清晰，干、濕啰音明顯減少。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，停用抗生素，繼續(xù)給予止咳祛痰及平喘藥物鞏固治療，同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓穩(wěn)定。第3周隨訪患者癥狀完全消失，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常。復(fù)查胸部