結(jié)腸炎病歷書寫范文大全一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，疼痛部位以左下腹為主，呈隱痛，程度較輕，可忍受，無放射痛，伴腹瀉，大便每日[X]次，為不成形便，可見少量黏液及膿血，無里急后重感。曾于當?shù)卦\所就診，診斷為“腸炎”，給予“諾氟沙星”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀稍有緩解，但仍有反復(fù)。此后上述癥狀間斷發(fā)作，未系統(tǒng)診治。[X]天前，患者因飲食不節(jié)（進食辛辣食物）后上述癥狀加重，腹痛較前明顯，呈陣發(fā)性絞痛，每日發(fā)作[X]次，每次持續(xù)[X]分鐘不等，腹瀉次數(shù)增多至每日[X]次，為稀水樣便，黏液膿血較前增多，伴里急后重感，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“結(jié)腸炎待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，小便正常，體重較前下降約[X]kg。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史隨當?shù)剡M行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，飲食不規(guī)律，喜食辛辣食物。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳病史及傳染病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃脈搏：[具體脈搏]次/分呼吸：[具體呼吸]次/分血壓：[具體血壓]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。（六）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（七）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及輔助檢查（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)：[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比：[具體百分比]%，血紅蛋白：[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)：[具體數(shù)值]×10?/L。（二）糞便常規(guī)外觀：黏液膿血便，白細胞：[具體數(shù)值]/HP，紅細胞：[具體數(shù)值]/HP，潛血試驗：陽性。（三）糞便培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。（四）生化檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均正常。（五）凝血功能凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原等均正常。（六）自身抗體檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等均陰性。（七）結(jié)腸鏡檢查進鏡至回盲部，退鏡觀察，直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫，可見散在的糜爛及淺潰瘍，表面覆有膿性分泌物，病變呈連續(xù)性分布，血管紋理模糊。病理活檢提示：黏膜慢性炎癥，可見隱窩膿腫。（八）腹部CT腹部未見明顯占位性病變，腸壁稍增厚。十、初步診斷潰瘍性結(jié)腸炎（活動期，中度）十一、診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)1.反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便[X]年，此次因飲食不節(jié)加重[X]天。2.左下腹壓痛明顯，腸鳴音活躍。（二）實驗室及輔助檢查1.糞便常規(guī)可見大量白細胞、紅細胞，潛血試驗陽性。2.結(jié)腸鏡檢查提示直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫，散在糜爛及淺潰瘍，病理活檢可見隱窩膿腫。十二、鑒別診斷（一）慢性細菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜充血、水腫，有淺表潰瘍，但病變一般不呈連續(xù)性分布。該患者糞便培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌，結(jié)腸鏡表現(xiàn)為連續(xù)性病變，故可與之鑒別。（二）阿米巴腸炎病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，結(jié)腸鏡檢查可見散在的潰瘍，邊緣潛行，周圍有紅暈。該患者病變主要在直腸、乙狀結(jié)腸，糞便中未找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，故可排除。（三）克羅恩病病變呈節(jié)段性分布，可累及全消化道，常見于回腸末端和鄰近結(jié)腸，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成等，結(jié)腸鏡檢查可見縱行潰瘍、鵝卵石樣改變等。該患者病變呈連續(xù)性分布，無腹塊、瘺管形成等表現(xiàn)，故可與之鑒別。（四）結(jié)直腸癌多見于中老年人，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等癥狀，結(jié)腸鏡檢查及病理活檢可明確診斷。該患者年齡較輕，結(jié)腸鏡未見明顯占位性病變，病理活檢未提示癌細胞，故可排除。十三、診療計劃（一）一般治療1.休息：囑患者臥床休息，減少體力消耗。2.飲食：給予清淡、易消化、少渣飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。3.心理護理：向患者解釋病情，消除其緊張、焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）藥物治療1.氨基水楊酸制劑給予美沙拉嗪腸溶片[具體劑量]g，每日[具體次數(shù)]次口服，以抑制腸道炎癥反應(yīng)。2.糖皮質(zhì)激素對于中度活動期患者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。給予潑尼松[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次口服，待癥狀緩解后逐漸減量。3.益生菌給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片[具體劑量]片，每日[具體次數(shù)]次口服，調(diào)節(jié)腸道菌群。4.對癥治療對于腹痛明顯者，可給予山莨菪堿[具體劑量]mg，必要時肌肉注射，以緩解腸道痙攣；對于腹瀉嚴重者，可給予蒙脫石散[具體劑量]g，每日[具體次數(shù)]次口服，以止瀉。（三）病情觀察1.密切觀察患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀的變化，記錄大便次數(shù)、性狀及量。2.監(jiān)測患者生命體征、血常規(guī)、糞便常規(guī)等指標的變化，了解病情的進展及治療效果。3.觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等不適，及時處理。（四）健康教育1.向患者及家屬介紹潰瘍性結(jié)腸炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項，提高其對疾病的認識。2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用誘發(fā)疾病發(fā)作的食物。3.囑患者按時服藥，定期復(fù)查，如有不適及時就診。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂赱具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便，曾于當?shù)卦\所就診，診斷為“腸炎”，給予藥物治療后癥狀稍有緩解，但仍有反復(fù)。[X]天前因飲食不節(jié)癥狀加重。入院查體：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。神志清楚，精神欠佳，左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，糞便常規(guī)可見大量白細胞、紅細胞，潛血試驗陽性，結(jié)腸鏡檢查提示直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血、水腫，散在糜爛及淺潰瘍，病理活檢可見隱窩膿腫。初步診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（活動期，中度）。診斷依據(jù)：患者有反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便的臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查及病理活檢支持潰瘍性結(jié)腸炎的診斷。鑒別診斷：需與慢性細菌性痢疾、阿米巴腸炎、克羅恩病、結(jié)直腸癌等疾病相鑒別。診療計劃：給予一般治療、藥物治療，密切觀察病情變化，同時進行健康教育。（二）日常病程記錄1.[記錄日期1][具體時間1]患者入院后經(jīng)美沙拉嗪腸溶片、潑尼松等藥物治療，今日腹痛癥狀較前有所緩解，腹瀉次數(shù)減少至每日[X]次，仍為稀便，可見少量黏液及膿血。生命體征平穩(wěn)，體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。2.[記錄日期2][具體時間2]患者腹痛明顯減輕，僅偶有隱痛，腹瀉次數(shù)進一步減少至每日[X]次，大便性狀較前改善，黏液膿血明顯減少。復(fù)查血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比較前下降，糞便常規(guī)可見少量白細胞、紅細胞，潛血試驗弱陽性。繼續(xù)當前治療，同時注意觀察藥物不良反應(yīng)。3.[記錄日期3][具體時間3]患者病情穩(wěn)定，腹痛基本消失，腹瀉每日[X]次，為成形便，無黏液及膿血。查體：左下腹無壓痛，腸鳴音正常。考慮患者癥狀緩解，開始逐漸減少潑尼松劑量，繼續(xù)口服美沙拉嗪腸溶片及雙歧桿菌四聯(lián)活菌片鞏固治療。4.[記錄日期4][具體時間4]患者一般情況良好，無腹痛、腹瀉等不適癥狀。復(fù)查血常規(guī)、糞便常規(guī)均正常。今日出院，囑患者出院后繼續(xù)按時服藥，注意飲食，避免勞累及精神緊張，定期復(fù)查結(jié)腸鏡。十五、出院小結(jié)（一）入院日期[具體入院日期]（二）出院日期[具體出院日期]（三）住院天數(shù)[具體天數(shù)]天（四）入院診斷潰瘍性結(jié)腸炎（活動期，中度）（五）出院診斷潰瘍性結(jié)腸炎（緩解期）（六）診療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（活動期，中度）。給予美沙拉嗪腸溶片、潑尼松、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片等藥物治療，同時進行一般治