2025年康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷記錄規(guī)范性評價(jià)答案及解析一、單項(xiàng)選題1.病歷書寫的基本原則不包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.隨意2.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，患者基本信息不包括（）A.姓名B.性別C.婚姻狀況D.職業(yè)3.以下哪項(xiàng)不屬于康復(fù)評定記錄的內(nèi)容（）A.軀體功能評定B.心理功能評定C.社會功能評定D.家庭經(jīng)濟(jì)狀況評定4.康復(fù)治療記錄中，治療方法不包括（）A.物理治療B.作業(yè)治療C.藥物治療D.言語治療5.病歷中病程記錄的頻率一般為（）A.每天記錄B.每周記錄1-2次C.每兩周記錄1次D.每月記錄1次6.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷中，出院記錄的內(nèi)容不包括（）A.出院診斷B.出院時(shí)患者情況C.出院后注意事項(xiàng)D.患者家屬的意見7.病歷書寫中，文字要求不包括（）A.規(guī)范B.清晰C.潦草D.通順8.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的保存期限一般為（）A.5年B.10年C.15年D.30年9.以下哪項(xiàng)不是病歷質(zhì)量控制的方法（）A.定期檢查B.隨機(jī)抽查C.患者滿意度調(diào)查D.建立病歷書寫規(guī)范10.病歷中簽名的要求不包括（）A.清晰可辨B.全名C.可以代簽D.日期準(zhǔn)確二、多項(xiàng)選題1.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷記錄的作用包括（）A.反映患者病情及治療過程B.為醫(yī)療糾紛提供證據(jù)C.促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高D.為教學(xué)和科研提供資料2.康復(fù)評定記錄的內(nèi)容包括（）A.評定日期B.評定方法C.評定結(jié)果D.評定人員簽名3.康復(fù)治療記錄應(yīng)包括（）A.治療日期B.治療項(xiàng)目C.治療劑量D.患者反應(yīng)4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者病情變化B.治療措施及效果C.上級醫(yī)師查房意見D.患者的心理狀態(tài)5.出院記錄中應(yīng)包括（）A.住院時(shí)間B.入院診斷C.治療經(jīng)過D.出院醫(yī)囑6.病歷書寫中，以下哪些情況需要上級醫(yī)師簽名（）A.首次病程記錄B.疑難病例討論記錄C.死亡病例討論記錄D.手術(shù)記錄7.病歷質(zhì)量控制的指標(biāo)包括（）A.甲級病歷率B.乙級病歷率C.丙級病歷率D.病歷書寫合格率8.病歷保存過程中應(yīng)注意（）A.防火B(yǎng).防潮C.防蟲D.防盜三、填空題1.康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷一般由_____、_____、_____等部分組成。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用_____。3.康復(fù)評定應(yīng)包括_____、_____、_____等方面。4.治療記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄治療的_____、_____、_____等內(nèi)容。5.病程記錄應(yīng)按照_____的原則進(jìn)行書寫。6.出院記錄應(yīng)在患者出院后_____小時(shí)內(nèi)完成。7.病歷質(zhì)量控制的目的是_____、_____、_____。8.病歷保存期限根據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于_____年。四、判斷題（√/×）1.病歷書寫可以使用不規(guī)范的簡化字。（）2.康復(fù)評定只需記錄一次即可。（）3.治療記錄中可以不記錄患者的不良反應(yīng)。（）4.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)完成。（）5.出院記錄可以不包括患者的出院診斷。（）6.病歷中簽名可以使用化名。（）7.病歷質(zhì)量控制只需要關(guān)注病歷的書寫質(zhì)量。（）8.病歷保存期限可以根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況自行決定。（）五、簡答題1.簡述康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷記錄的基本要求。六、案例分析患者，男性，50歲，因“左側(cè)肢體無力1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴言語不清，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”，給予藥物治療后癥狀有所改善。為進(jìn)一步康復(fù)治療收入院。入院時(shí)患者神志清楚，言語欠流利，左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力4級，左側(cè)巴氏征陽性。問題1：請寫出該患者的初步診斷。問題2：針對該患者，應(yīng)進(jìn)行哪些康復(fù)評定？試卷答案一、單項(xiàng)選題（答案）1.答案：D解析：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，隨意書寫不符合要求。2.答案：C解析：患者基本信息包括姓名、性別、年齡、職業(yè)等，婚姻狀況不屬于基本信息。3.答案：D解析：康復(fù)評定記錄內(nèi)容包括軀體、心理、社會功能等評定，家庭經(jīng)濟(jì)狀況評定不屬于康復(fù)評定范疇。4.答案：C解析：康復(fù)治療方法有物理、作業(yè)、言語等治療，藥物治療不屬于康復(fù)治療記錄的治療方法。5.答案：B解析：病程記錄一般每周記錄1-2次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。6.答案：D解析：出院記錄內(nèi)容包括出院診斷、患者情況、注意事項(xiàng)等，患者家屬意見不屬于出院記錄內(nèi)容。7.答案：C解析：病歷書寫文字應(yīng)規(guī)范、清晰、通順，潦草不符合要求。8.答案：D解析：康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷保存期限一般不少于30年。9.答案：C解析：病歷質(zhì)量控制方法有定期檢查、隨機(jī)抽查、建立規(guī)范等，患者滿意度調(diào)查不是病歷質(zhì)量控制方法。10.答案：C解析：病歷簽名應(yīng)清晰可辨、全名、日期準(zhǔn)確，不可以代簽。二、多項(xiàng)選題（答案）1.答案：ABCD解析：康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷記錄可反映病情治療過程，為糾紛提供證據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量提高及為教學(xué)科研提供資料。2.答案：ABCD解析：康復(fù)評定記錄內(nèi)容有評定日期、方法、結(jié)果及人員簽名等。3.答案：ABCD解析：康復(fù)治療記錄應(yīng)包括治療日期、項(xiàng)目、劑量及患者反應(yīng)等。4.答案：ABCD解析：病程記錄內(nèi)容有病情變化、治療措施效果、上級醫(yī)師查房意見及患者心理狀態(tài)等。5.答案：ABCD解析：出院記錄包括住院時(shí)間、入院診斷、治療經(jīng)過及出院醫(yī)囑等。6.答案：ABCD解析：首次病程、疑難及死亡病例討論、手術(shù)記錄等均需上級醫(yī)師簽名。7.答案：ABCD解析：病歷質(zhì)量控制指標(biāo)有甲級、乙級、丙級病歷率及書寫合格率等。8.答案：ABCD解析：病歷保存應(yīng)注意防火、防潮、防蟲、防盜等。三、填空題（答案）1.答案：門診病歷、住院病歷、康復(fù)治療記錄解析：康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷一般由這些部分組成。2.答案：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆解析：需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3.答案：軀體功能、心理功能、社會功能解析：康復(fù)評定應(yīng)涵蓋這些方面。4.答案：項(xiàng)目、劑量、時(shí)間解析：治療記錄要詳細(xì)記錄這些內(nèi)容。5.答案：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整解析：病程記錄應(yīng)遵循這些原則。6.答案：24解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。7.答案：提高病歷質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)療管理解析：這是病歷質(zhì)量控制的目的。8.答案：15解析：病歷保存期限一般不少于15年。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范漢字，不規(guī)范簡化字不可用。2.答案：×解析：康復(fù)評定應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)進(jìn)行，不是只記錄一次。3.答案：×解析：治療記錄應(yīng)記錄患者的不良反應(yīng)。4.答案：×解析：病程記錄應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽名，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)完成。5.答案：×解析：出院記錄必須包括患者的出院診斷。6.答案：×解析：病歷中簽名應(yīng)是真實(shí)姓名，不能用化名。7.答案：×解析：病歷質(zhì)量控制不僅關(guān)注書寫質(zhì)量，還包括內(nèi)容完整性等。8.答案：×解析：病歷保存期限應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不能自行決定。五、簡答題（答案）1.答：康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷記錄應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病情描述、康復(fù)評定、康復(fù)