強(qiáng)制出院協(xié)議書甲方（醫(yī)院）：________________________乙方（患者）：________________________鑒于乙方因患有________________________疾病，經(jīng)甲方醫(yī)生診斷為需要住院治療，但乙方在治療過程中存在違反醫(yī)院規(guī)定、擾亂醫(yī)療秩序、拒絕配合治療或存在其他不適宜繼續(xù)住院的情況，為維護(hù)醫(yī)院正常秩序及保障其他患者權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議內(nèi)容1.1乙方同意在簽訂本協(xié)議后，于____年____月____日____時(shí)前自行離開甲方醫(yī)院，并保證不再返回甲方醫(yī)院接受治療，直至另行與甲方協(xié)商并達(dá)成一致。1.2甲方同意在乙方遵守本協(xié)議第一條約定的前提下，不再?gòu)?qiáng)制乙方繼續(xù)住院治療，并配合乙方辦理出院手續(xù)。1.3乙方在離開甲方醫(yī)院前，應(yīng)自行解決住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，并確保甲方醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用得到妥善結(jié)算。1.4乙方在離開甲方醫(yī)院前，應(yīng)自行安排后續(xù)的治療和康復(fù)事宜，甲方醫(yī)院對(duì)乙方離開后的治療和康復(fù)結(jié)果不承擔(dān)任何責(zé)任。1.5乙方在離開甲方醫(yī)院前，應(yīng)保證不就本協(xié)議內(nèi)容向甲方醫(yī)院提起任何訴訟、仲裁或其他法律糾紛，并保證不損害甲方醫(yī)院的聲譽(yù)和利益。二、協(xié)議的生效和解除2.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.2如乙方違反本協(xié)議約定，甲方醫(yī)院有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并追究乙方的違約責(zé)任。2.3如乙方在離開甲方醫(yī)院后，病情出現(xiàn)惡化或其他緊急情況，需要立即接受治療，乙方應(yīng)自行聯(lián)系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并不得以此為由向甲方醫(yī)院提出任何索賠或糾紛。三、爭(zhēng)議解決3.1本協(xié)議的簽訂、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。3.2如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。四、其他約定4.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。4.2本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（醫(yī)院蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________簽訂日期：____年____月____日手寫簽名：____