危重孕產(chǎn)婦救治原則考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.我國《危重孕產(chǎn)婦評審指南》中定義的"危重孕產(chǎn)婦"是指因妊娠、分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥導(dǎo)致（）A.器官功能障礙需重癥監(jiān)護治療B.血紅蛋白＜70g/LC.收縮壓＜90mmHg持續(xù)2小時D.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)3小時答案：A（解析：根據(jù)2021版指南，危重孕產(chǎn)婦指因妊娠相關(guān)因素導(dǎo)致重要器官功能障礙，需進入ICU或需多學(xué)科協(xié)作搶救的孕產(chǎn)婦）2.妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征的典型實驗室指標(biāo)不包括（）A.血小板＜100×10?/LB.乳酸脫氫酶＞600U/LC.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞70U/LD.血肌酐＞106μmol/L答案：D（解析：HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為溶血（LDH升高、外周血涂片見破碎紅細(xì)胞）、肝酶升高（AST/ALT≥70U/L）、血小板減少（PLT＜100×10?/L））3.產(chǎn)后出血（PPH）的第三級處理措施不包括（）A.子宮動脈栓塞術(shù)B.B-Lynch縫合術(shù)C.宮腔球囊填塞D.子宮切除術(shù)答案：C（解析：PPH處理分級：一級（宮縮劑、按摩子宮）；二級（宮腔填塞、縫合術(shù)）；三級（血管介入/結(jié)扎、子宮切除））4.羊水栓塞（AFE）早期最特征性的臨床表現(xiàn)是（）A.突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥B.陰道大量不凝血C.血壓驟降伴心動過緩D.意識喪失伴抽搐答案：A（解析：AFE典型三聯(lián)征為呼吸循環(huán)衰竭（早期低氧血癥、呼吸困難）、凝血功能障礙（稍后出現(xiàn)）、全身多器官功能損傷）5.妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生早期心衰的典型體征是（）A.休息時心率＞110次/分B.夜間陣發(fā)性呼吸困難C.肺底持續(xù)性濕啰音D.頸靜脈怒張答案：B（解析：早期心衰表現(xiàn)包括輕微活動即胸悶、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺底濕啰音于咳嗽后不消失）6.嚴(yán)重產(chǎn)科感染導(dǎo)致感染性休克時，初始液體復(fù)蘇的目標(biāo)是（）A.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgB.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.以上均是答案：D（解析：遵循嚴(yán)重感染/感染性休克集束化治療（SEPSIS-3），需同時達到CVP、MAP、尿量目標(biāo)）7.妊娠期急性脂肪肝（AFLP）最具診斷價值的實驗室指標(biāo)是（）A.血清總膽紅素＞171μmol/L（以直接膽紅素為主）B.血清膽汁酸＞10μmol/LC.血氨＞59μmol/LD.尿膽紅素陰性答案：D（解析：AFLP特征性表現(xiàn)為"膽酶分離"（膽紅素升高但尿膽紅素陰性），因腎小球基底膜增厚阻礙膽紅素濾過）8.子癇發(fā)作時的首選解痙藥物是（）A.地西泮10mg靜脈注射B.苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射C.25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml靜脈推注（＞5分鐘）D.冬眠合劑（哌替啶50mg+氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg）答案：C（解析：硫酸鎂是子癇首選解痙藥，負(fù)荷量為4-6g靜脈推注，維持量1-2g/h靜脈滴注）9.對于心跳驟停的孕產(chǎn)婦（孕周≥20周），胸外按壓時子宮移位的正確方法是（）A.術(shù)者右手將子宮向左側(cè)推離中線B.患者取左側(cè)30°傾斜體位C.使用楔形墊將患者右髖部墊高15-20cmD.以上均正確答案：D（解析：子宮移位可通過左側(cè)傾斜體位、手動左推子宮或右髖墊高實現(xiàn)，目的是解除下腔靜脈壓迫）10.妊娠合并急性胰腺炎的最常見誘因是（）A.膽石癥B.高脂血癥C.暴飲暴食D.妊娠劇吐答案：A（解析：妊娠合并急性胰腺炎約70%由膽石癥引起，其次為高脂血癥（尤其甘油三酯＞11.3mmol/L））11.產(chǎn)后出血患者輸注紅細(xì)胞時，推薦的血紅蛋白目標(biāo)值是（）A.＞70g/LB.＞80g/LC.＞90g/LD.＞100g/L答案：A（解析：2020版《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》推薦：無活動性出血時Hb＞70g/L可暫不輸血；活動性出血時維持Hb＞70g/L）12.診斷妊娠合并肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是（）A.肺動脈CT血管造影（CTPA）B.通氣-灌注掃描（V/Q）C.肺動脈造影D.D-二聚體檢測答案：C（解析：肺動脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但CTPA因無創(chuàng)性已成為首選檢查）13.重度子癇前期患者終止妊娠的時機，錯誤的是（）A.孕26-28周：根據(jù)母胎情況決定是否期待治療B.孕28-34周：促胎肺成熟后終止C.孕34周后：立即終止妊娠D.子癇控制后2小時可終止妊娠答案：C（解析：孕34周后如病情穩(wěn)定可考慮期待至37周，若病情加重（如持續(xù)頭痛、血小板進行性下降）應(yīng)立即終止）14.羊水栓塞患者出現(xiàn)凝血功能障礙時，首選的血液制品是（）A.新鮮冰凍血漿（FFP）B.冷沉淀C.血小板D.纖維蛋白原答案：D（解析：AFE導(dǎo)致的消耗性凝血障礙以纖維蛋白原降低為突出表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先補充纖維蛋白原（目標(biāo)≥2g/L））15.妊娠合并慢性腎病患者，當(dāng)血肌酐＞（）時，妊娠風(fēng)險極高，建議終止妊娠A.133μmol/L（1.5mg/dl）B.177μmol/L（2.0mg/dl）C.265μmol/L（3.0mg/dl）D.354μmol/L（4.0mg/dl）答案：C（解析：血肌酐＞265μmol/L提示腎功能嚴(yán)重受損，妊娠可能導(dǎo)致腎衰風(fēng)險顯著增加）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.危重孕產(chǎn)婦早期識別的"紅色預(yù)警"指標(biāo)包括（）A.收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHgB.心率＞120次/分或＜40次/分C.血氧飽和度＜90%（未吸氧狀態(tài)）D.24小時尿量＜400ml或無尿答案：ABCD（解析：紅色預(yù)警指標(biāo)涵蓋生命體征（血壓、心率、氧飽和度）、器官功能（尿量、意識）、實驗室指標(biāo)（Hb＜70g/L、PLT＜50×10?/L等））2.嚴(yán)重產(chǎn)科出血的輸血策略正確的是（）A.紅細(xì)胞：血漿：血小板按1:1:1比例輸注B.纖維蛋白原目標(biāo)值≥2g/LC.每輸注4U紅細(xì)胞應(yīng)補充1g鈣劑D.大量輸血時需監(jiān)測體溫、凝血功能及電解質(zhì)答案：ABCD（解析：嚴(yán)重出血推薦使用損傷控制復(fù)蘇，成分血比例1:1:1；補鈣預(yù)防枸櫞酸中毒；監(jiān)測體溫（＜35℃影響凝血））3.妊娠合并心臟病患者分娩方式選擇的依據(jù)包括（）A.心功能分級B.產(chǎn)科指征C.胎兒情況D.手術(shù)麻醉風(fēng)險答案：ABCD（解析：心功能Ⅰ-Ⅱ級無產(chǎn)科指征可陰道試產(chǎn)；心功能Ⅲ-Ⅳ級、嚴(yán)重心律失常等建議剖宮產(chǎn)）4.羊水栓塞的鑒別診斷包括（）A.肺栓塞B.子癇C.過敏性休克D.產(chǎn)后出血性休克答案：ABCD（解析：需與突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭的疾病鑒別，如肺栓塞（D-二聚體升高、CTPA陽性）、子癇（高血壓、蛋白尿、抽搐））5.妊娠期急性脂肪肝的處理原則包括（）A.立即終止妊娠B.保肝治療（還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿）C.糾正凝血功能障礙（FFP、冷沉淀）D.血液凈化（血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療）答案：ABCD（解析：AFLP一旦確診需盡快終止妊娠（剖宮產(chǎn)為主），同時支持治療包括保肝、糾正凝血、必要時血液凈化）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述危重孕產(chǎn)婦多學(xué)科救治團隊的核心成員及職責(zé)。答案：核心成員包括產(chǎn)科醫(yī)師（負(fù)責(zé)原發(fā)病診斷及產(chǎn)科處理）、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師（負(fù)責(zé)器官功能支持與監(jiān)護）、麻醉醫(yī)師（負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及圍術(shù)期管理）、新生兒科醫(yī)師（負(fù)責(zé)新生兒復(fù)蘇與救治）、輸血科醫(yī)師（負(fù)責(zé)血液制品調(diào)配與凝血功能監(jiān)測）、護士（負(fù)責(zé)生命體征監(jiān)測與護理記錄）。職責(zé)要求：建立快速響應(yīng)機制，提前30分鐘內(nèi)完成團隊集結(jié)；明確主診醫(yī)師指揮權(quán)；定期進行多學(xué)科聯(lián)合演練（每季度至少1次）。2.列舉產(chǎn)后出血"四步處理法"的具體內(nèi)容及每一步的關(guān)鍵措施。答案：第一步（評估與初步處理）：①準(zhǔn)確測量出血量（稱重法/容積法）；②子宮按摩+縮宮素10U靜推（或20U入500ml液體靜滴）；③建立雙靜脈通道（16G以上留置針）；④急查血常規(guī)、凝血功能、血型+交叉配血。第二步（宮縮劑強化治療）：①縮宮素?zé)o效時使用卡前列素氨丁三醇250μg肌注（哮喘禁用）；②麥角新堿0.2mg肌注（高血壓禁用）；③米索前列醇600μg直腸給藥（體溫＞38℃慎用）。第三步（機械性止血）：①宮腔球囊填塞（注水200-300ml，24-48小時取出）；②B-Lynch縫合術(shù)（適用于子宮收縮乏力）；③子宮動脈上行支結(jié)扎（減少子宮血流50%）。第四步（介入/手術(shù)治療）：①子宮動脈栓塞術(shù)（DSA下超選擇性栓塞，保留生育功能）；②次全/全子宮切除術(shù)（適用于無法控制的出血，保命優(yōu)先）。3.簡述妊娠合并急性左心衰竭的處理原則（需包含體位、氧療、藥物選擇）。答案：①體位：半臥位或坐位，雙下肢下垂（減少回心血量）；②氧療：高流量面罩吸氧（6-8L/min），嚴(yán)重低氧血癥（SpO?＜90%）時予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機械通氣（目標(biāo)PaO?＞60mmHg）；③藥物：呋塞米20-40mg靜推（快速利尿）；毛花苷丙0.2-0.4mg靜推（增強心肌收縮，房顫首選）；硝酸甘油5-10μg/min靜滴（擴張靜脈，降低前負(fù)荷）；嗎啡3-5mg靜推（鎮(zhèn)靜、減輕焦慮，呼吸抑制者慎用）；④病因治療：控制血壓（拉貝洛爾50mg靜推）、糾正貧血（輸注紅細(xì)胞）、處理感染（廣譜抗生素）。4.試述子癇發(fā)作時的緊急處理流程（需包含解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、終止妊娠步驟）。答案：①即刻處理：保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)，防止誤吸），吸氧（4-6L/min），心電監(jiān)護（監(jiān)測BP、HR、SpO?）；②解痙：25%硫酸鎂20ml（5g）+10%葡萄糖20ml緩慢靜推（＞5分鐘），隨后以1-2g/h靜滴維持（24小時總量≤30g）；③鎮(zhèn)靜：地西泮10mg靜推（控制抽搐，呼吸抑制者禁用）或苯巴比妥鈉0.1g肌注（維持鎮(zhèn)靜）；④降壓：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg，舒張壓90-105mmHg；拉貝洛爾50mg靜推（10分鐘后可重復(fù)），或尼卡地平2-4mg/h靜滴；⑤終止妊娠：抽搐控制后2小時應(yīng)終止妊娠（孕≥34周或胎兒成熟者首選剖宮產(chǎn)；孕＜34周但病情不穩(wěn)定者也需終止）；⑥監(jiān)測：每小時尿量（保持＞30ml/h），每2小時復(fù)查膝反射（消失提示硫酸鎂中毒，需10%葡萄糖酸鈣10ml靜推解毒）。5.簡述羊水栓塞（AFE）的"黃金1小時"救治要點（需包含呼吸循環(huán)支持、凝血功能管理、產(chǎn)科處理）。答案：①呼吸循環(huán)支持（前15分鐘）：立即高流量吸氧（10-15L/min），SpO?＜90%時氣管插管機械通氣（PEEP5-10cmH?O）；出現(xiàn)心跳驟停時啟動CPCR（胸外按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，每2分鐘評估；孕周≥20周時行左側(cè)子宮移位或緊急剖宮產(chǎn)（＜5分鐘娩出胎兒））；使用去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg（初始劑量0.03-0.1μg/kg/min）。②凝血功能管理（15-30分鐘）：立即檢測血常規(guī)、凝血五項（PT、APTT、FIB）、D-二聚體；纖維蛋白原＜2g/L時輸注冷沉淀（10-15U）或纖維蛋白原（2-4g）；血小板＜50×10?/L且有出血時輸注單采血小板（1個治療量）；FFP按15-20ml/kg輸注（糾正凝血因子缺乏）。③產(chǎn)科處理（30-60分鐘）：未分娩者盡快終止妊娠（剖宮產(chǎn)優(yōu)先，避免陰道助產(chǎn)加重出血）；已分娩者檢查軟產(chǎn)道（縫合裂傷），評估子宮收縮（使用宮縮劑）；經(jīng)積極處理仍出血不止時行子宮切除術(shù)（保命為主）。四、案例分析題（15分）患者32歲，G3P1，孕38?2周，因"規(guī)律腹痛4小時，陰道流液2小時"入院。既往體健，產(chǎn)檢血壓110-130/70-85mmHg，尿蛋白（-），Hb120g/L，PLT200×10?/L。入院查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，宮口開5cm，先露S?1，胎膜已破，羊水清。產(chǎn)程進展順利，于入院后3小時順娩一活男嬰，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。胎兒娩出后10分鐘胎盤未娩出，陰道出血約300ml，予手取胎盤（完整），檢查見子宮軟如布袋，按摩子宮后出血稍減少，繼續(xù)予縮宮素20U靜滴。產(chǎn)后30分鐘，陰道出血突然增多（約200ml/10分鐘），總出血量達800ml，子宮輪廓不清，質(zhì)軟，血壓95/60mmHg，心率110次/分，Hb90g/L，PLT150×10?/L，PT14秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒），F(xiàn)IB2.1g/L（正常2-4g/L）。問題：1.該患者產(chǎn)后出血的最可能原因是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）2.請列出下一步緊急處理措施（需按優(yōu)先級排序）（8分）3.若經(jīng)上述處理后出血仍未控制（出血量＞1500ml），應(yīng)考慮哪些二線治療措施？（2分）答案：1.最可能原因：子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血（4分）。診斷依據(jù)：①胎兒娩出后子宮軟如布袋，按摩后宮縮改善不明顯；②胎盤已完整娩出（排除胎盤因素）；③軟產(chǎn)道無裂傷（未提及裂傷體征）；④凝血功能基本正常（FIB2.1g/L，PT/APTT輕度延長考慮血液稀釋）（1分）。2.緊急處理措施（按優(yōu)先級排序）：①持續(xù)子宮按摩+宮底加壓（物理刺激宮縮，首要措施）（1分）；②強化宮縮劑使用：立即予卡前列素氨丁三醇250μg肌注（哮喘史需詢問，本例無禁忌），同時米索前列醇600μg直腸給藥（增強宮縮）（2分）；③快速補液：乳酸林格液1000ml快速靜滴（補充血容量），同時開通第二條靜脈通道（16G留置針）準(zhǔn)備輸血（1分）；④評估輸血指征：Hb90g/L但持續(xù)出血，予輸注紅細(xì)胞2U（目標(biāo)Hb＞70g/L），同