胃脘痛上級(jí)醫(yī)師查房記錄范文患者信息：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]入院日期：[入院年月日]入院診斷：胃脘痛（具體證型待查）一、首次查房記錄（一）主管醫(yī)師匯報(bào)病情患者因反復(fù)胃脘部疼痛[X]年，再發(fā)[X]天入院?；颊遊X]年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，疼痛程度較輕，不伴惡心、嘔吐、反酸、噯氣等不適，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解，此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，均經(jīng)自行服藥后緩解。[X]天前患者因飲食不節(jié)，上述癥狀再發(fā)，疼痛較前加重，呈脹痛，伴有惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約[X]ml，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，伴反酸、噯氣，無(wú)發(fā)熱、腹瀉等不適，遂來(lái)我院就診，門診以“胃脘痛”收入我科。既往史：有高血壓病史[X]年，血壓最高達(dá)[具體血壓值]mmHg，規(guī)律服用“[降壓藥名稱]”降壓治療，血壓控制可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，吸煙[X]年，平均[X]支/日，飲酒[X]年，平均[X]兩/日。家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，胃脘部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L；生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L，球蛋白[具體數(shù)值]g/L，白球比[具體比值]，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L，肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L，凝血酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒；心電圖：竇性心律，正常心電圖。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。目前診斷考慮為胃脘痛，病因尚不明確，給予泮托拉唑抑酸護(hù)胃、鋁碳酸鎂保護(hù)胃黏膜、多潘立酮促進(jìn)胃腸動(dòng)力等對(duì)癥支持治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查以明確病因。（二）上級(jí)醫(yī)師查房意見1.病情分析-患者以反復(fù)胃脘部疼痛為主癥入院，結(jié)合其病史、癥狀及體征，“胃脘痛”診斷明確。從中醫(yī)角度來(lái)看，胃脘痛的發(fā)生與脾胃受損、氣血不調(diào)等因素密切相關(guān)?；颊哂酗嬍巢还?jié)史，此次發(fā)病可能與脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，不通則痛有關(guān)。且患者病程較長(zhǎng)，久病可致脾胃虛弱，氣血不足，進(jìn)一步加重病情。-從西醫(yī)角度分析，引起胃脘痛的原因眾多，常見的有消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流病等。目前患者雖腹部B超未見明顯異常，但仍不能排除消化系統(tǒng)其他疾病的可能，需進(jìn)一步完善胃鏡檢查以明確胃部病變情況。同時(shí)，患者有高血壓病史，雖目前心電圖正常，但仍需警惕心血管疾病引起的放射性疼痛，可動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌酶譜變化。2.治療方案調(diào)整-在目前治療基礎(chǔ)上，繼續(xù)給予泮托拉唑、鋁碳酸鎂、多潘立酮等藥物治療。泮托拉唑可有效抑制胃酸分泌，減輕胃酸對(duì)胃黏膜的刺激；鋁碳酸鎂能中和胃酸，保護(hù)胃黏膜；多潘立酮促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解胃脹、惡心等癥狀。-加用中藥調(diào)理，根據(jù)患者癥狀、舌脈，辨證為脾胃氣滯證，治以理氣和胃、止痛。擬方如下：柴胡[具體克數(shù)]g，枳殼[具體克數(shù)]g，白芍[具體克數(shù)]g，甘草[具體克數(shù)]g，香附[具體克數(shù)]g，川芎[具體克數(shù)]g，陳皮[具體克數(shù)]g，佛手[具體克數(shù)]g，延胡索[具體克數(shù)]g，川楝子[具體克數(shù)]g。每日一劑，水煎服，分兩次溫服。-飲食方面，囑患者清淡飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐，避免暴飲暴食。同時(shí)，要注意休息，避免勞累及情緒激動(dòng)，保持心情舒暢。3.進(jìn)一步檢查建議-盡快安排胃鏡檢查，以明確胃部病變的性質(zhì)、部位及程度，為后續(xù)治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。-檢查幽門螺桿菌（Hp），可采用碳14呼氣試驗(yàn)的方法。因?yàn)镠p感染是引起慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病的重要原因之一，若檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，需進(jìn)行根除治療。-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，確保各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，同時(shí)關(guān)注患者的凝血功能，防止因藥物治療引起凝血異常。二、第二次查房記錄（一）主管醫(yī)師匯報(bào)病情患者入院后經(jīng)泮托拉唑、鋁碳酸鎂、多潘立酮等藥物治療及中藥調(diào)理，胃脘部疼痛較前有所緩解，惡心、嘔吐癥狀未再發(fā)作，仍有反酸、噯氣，食欲較前好轉(zhuǎn)。生命體征平穩(wěn)，體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。查體：腹平軟，胃脘部壓痛較前減輕，無(wú)反跳痛及肌緊張。輔助檢查結(jié)果回報(bào)：胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎伴糜爛；碳14呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，提示幽門螺桿菌感染。（二）上級(jí)醫(yī)師查房意見1.病情分析-胃鏡檢查結(jié)果明確了患者胃部病變?yōu)槁詼\表性胃炎伴糜爛，結(jié)合碳14呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致此次胃脘痛發(fā)作及胃部病變的重要原因。幽門螺桿菌可定植于胃黏膜，破壞胃黏膜的保護(hù)屏障，引起胃酸分泌增加，導(dǎo)致胃黏膜炎癥、糜爛，從而出現(xiàn)胃脘部疼痛、反酸、噯氣等癥狀。-患者經(jīng)目前治療后癥狀有所緩解，說(shuō)明當(dāng)前的治療方案有效，但仍需針對(duì)幽門螺桿菌進(jìn)行根除治療，以達(dá)到徹底治愈的目的。2.治療方案調(diào)整-調(diào)整治療方案為根除幽門螺桿菌治療，采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。具體用藥如下：泮托拉唑[具體劑量]mg，每日兩次，飯前半小時(shí)服用；枸櫞酸鉍鉀[具體劑量]mg，每日兩次，飯前半小時(shí)服用；阿莫西林[具體劑量]g，每日兩次，飯后服用；克拉霉素[具體劑量]mg，每日兩次，飯后服用。療程為14天。-中藥繼續(xù)服用，在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整藥物劑量及配伍?？紤]到患者在根除幽門螺桿菌治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，可加入和胃降逆、健脾益氣之品，如半夏[具體克數(shù)]g，黨參[具體克數(shù)]g，白術(shù)[具體克數(shù)]g。以減輕藥物的副作用，增強(qiáng)脾胃功能。-告知患者根除幽門螺桿菌治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)口苦、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)，一般在停藥后可自行緩解，不必過(guò)于緊張。同時(shí)，要嚴(yán)格按醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免漏服或自行停藥，以確保治療效果。3.后續(xù)觀察要點(diǎn)-密切觀察患者的癥狀變化，如胃脘部疼痛、反酸、噯氣等癥狀是否進(jìn)一步緩解，有無(wú)出現(xiàn)新的不適癥狀，如口苦、腹瀉、皮疹等。-定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，了解藥物治療對(duì)患者身體的影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。-治療結(jié)束后1個(gè)月，囑患者復(fù)查碳14呼氣試驗(yàn)，以評(píng)估幽門螺桿菌是否被成功根除。三、第三次查房記錄（一）主管醫(yī)師匯報(bào)病情患者接受根除幽門螺桿菌治療已10天，胃脘部疼痛基本消失，反酸、噯氣癥狀明顯減輕，偶有輕微口苦，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等不適。生命體征平穩(wěn)，體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。查體：腹平軟，胃脘部無(wú)壓痛。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。（二）上級(jí)醫(yī)師查房意見1.病情分析-患者經(jīng)10天的根除幽門螺桿菌治療，癥狀明顯改善，說(shuō)明當(dāng)前的治療方案有效。目前偶有口苦可能與服用鉍劑及抗生素有關(guān)，屬于藥物的常見不良反應(yīng)，一般在停藥后可逐漸緩解。-復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，提示藥物治療未對(duì)患者的血液系統(tǒng)及肝腎功能造成明顯損害，治療安全性良好。2.治療方案調(diào)整-繼續(xù)完成剩余4天的根除幽門螺桿菌治療，確保療程足夠，以提高幽門螺桿菌的根除率。-中藥可在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整，減少理氣止痛藥物的用量，增加健脾和胃、滋養(yǎng)胃陰之品，如山藥[具體克數(shù)]g，麥冬[具體克數(shù)]g，玉竹[具體克數(shù)]g。以促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)，鞏固治療效果。3.出院指導(dǎo)-待根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后，若患者癥狀完全緩解，可考慮出院。出院后要注意飲食衛(wèi)生，提倡分餐制，避免再次感染幽門螺桿菌。-繼續(xù)規(guī)律服用中藥一段時(shí)間，以鞏固療效，促進(jìn)胃黏膜的進(jìn)一步修復(fù)。同時(shí)，要注意休息，避免勞累，保持心情舒暢，避免精神緊張及焦慮。-嚴(yán)格按醫(yī)囑在治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查碳14呼氣試驗(yàn)，若結(jié)果仍為陽(yáng)性，需進(jìn)一步評(píng)估病情，調(diào)整治療方案。-定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，保持血壓穩(wěn)定。四、第四次查房記錄（出院前查房）（一）主管醫(yī)師匯報(bào)病情患者完成14天的根除幽門螺桿菌治療，胃脘部疼痛、反酸、噯氣等癥狀完全消失，無(wú)口苦、惡心、嘔吐、腹瀉等不適。生命體征平穩(wěn)，體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。查體：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。（二）上級(jí)醫(yī)師查房意見1.病情總結(jié)-患者因胃脘痛入院，經(jīng)詳細(xì)檢查明確診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌感染。經(jīng)過(guò)積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，包括抑酸護(hù)胃、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、根除幽門螺桿菌及中藥調(diào)理等，目前癥狀完全緩解，病情得到有效控制。-整個(gè)治療過(guò)程中，患者對(duì)治療方案的依從性良好，未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均正常，說(shuō)明治療方案安全有效。2.出院醫(yī)囑-出院后繼續(xù)服用中藥?kù)柟讨委焄具體療程]，方劑可在原方基礎(chǔ)上根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)