臨床系畢業(yè)論文范文一.摘要

臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展離不開對(duì)復(fù)雜病例的深入分析和創(chuàng)新治療策略的探索。本研究以某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收診的一例急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者為案例，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診療模式，結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)、基因檢測(cè)及康復(fù)訓(xùn)練等綜合手段，系統(tǒng)評(píng)估并干預(yù)患者的臨床表現(xiàn)。研究采用回顧性分析方法，結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療前后神經(jīng)功能評(píng)分變化，重點(diǎn)探討早期血管再通治療與認(rèn)知功能恢復(fù)的關(guān)聯(lián)性。通過(guò)對(duì)比分析不同治療階段的臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者在接受靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈取栓治療后，腦梗死體積顯著縮小，且MoCA量表評(píng)分呈現(xiàn)明顯改善趨勢(shì)?；驒z測(cè)結(jié)果顯示，患者存在APOEε4等位基因，可能對(duì)其認(rèn)知功能下降具有易感性。研究進(jìn)一步指出，早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善患者語(yǔ)言功能及執(zhí)行能力具有顯著作用。結(jié)果表明，多學(xué)科協(xié)作診療模式能夠有效提升急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的治療效果，而基因檢測(cè)可為個(gè)體化治療方案提供重要參考。本研究不僅豐富了臨床診療經(jīng)驗(yàn)，也為未來(lái)相關(guān)領(lǐng)域的研究提供了實(shí)踐依據(jù)。

二.關(guān)鍵詞

急性缺血性卒中；認(rèn)知障礙；血管再通治療；多學(xué)科協(xié)作；康復(fù)訓(xùn)練；APOE基因

三.引言

急性缺血性卒中作為神經(jīng)系統(tǒng)的常見急癥，其發(fā)病率、致殘率和死亡率在全球范圍內(nèi)均居高不下，對(duì)公共健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，缺血性卒中占所有卒中病例的約85%，且隨著人口老齡化和生活方式的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。近年來(lái)，盡管血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得急性缺血性卒中的搶救成功率有所提高，但相當(dāng)一部分患者仍伴有不同程度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和社會(huì)功能。認(rèn)知障礙的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及血管性損傷、神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)元凋亡等多個(gè)病理過(guò)程，其中大腦白質(zhì)病變和海馬區(qū)損傷被認(rèn)為是關(guān)鍵因素。

在臨床實(shí)踐中，急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的患者往往面臨更為嚴(yán)峻的治療挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的治療方法主要集中在血管再通和神經(jīng)保護(hù)方面，而對(duì)認(rèn)知功能的針對(duì)性干預(yù)相對(duì)不足。此外，不同患者對(duì)治療的反應(yīng)存在顯著差異，部分患者即使接受了最佳的血管內(nèi)治療，認(rèn)知功能仍持續(xù)惡化。這一現(xiàn)象提示，除了血管因素外，遺傳易感性、個(gè)體差異等非血管性因素可能對(duì)認(rèn)知障礙的發(fā)生發(fā)展起到重要作用。

近年來(lái)，基因檢測(cè)技術(shù)在神經(jīng)科領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，其中APOE基因（載脂蛋白E基因）被廣泛認(rèn)為與阿爾茨海默病和血管性癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。APOE基因存在ε2、ε3和ε4三種等位基因，其中ε4等位基因攜帶者患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非攜帶者。然而，關(guān)于APOE基因與急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙的具體關(guān)系，尤其是在不同治療策略下的影響，目前仍缺乏足夠的高質(zhì)量研究。此外，多學(xué)科協(xié)作診療模式在急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用效果也尚未得到充分驗(yàn)證。神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、遺傳科等多學(xué)科之間的協(xié)同作用，可能為這類復(fù)雜病例提供更全面、個(gè)體化的治療方案。

本研究以某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收診的一例急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者為案例，旨在通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診療模式，結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)、基因檢測(cè)及康復(fù)訓(xùn)練等綜合手段，系統(tǒng)評(píng)估并干預(yù)患者的臨床表現(xiàn)。研究重點(diǎn)探討早期血管再通治療與認(rèn)知功能恢復(fù)的關(guān)聯(lián)性，并分析APOE基因型對(duì)患者認(rèn)知預(yù)后可能的影響。通過(guò)對(duì)比分析患者治療前后的臨床指標(biāo)及基因檢測(cè)結(jié)果，試圖揭示急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的診療規(guī)律，為臨床實(shí)踐提供參考。具體而言，本研究假設(shè)：1）早期血管再通治療能夠顯著改善患者的腦灌注，進(jìn)而促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)；2）APOEε4等位基因攜帶者對(duì)治療的反應(yīng)可能存在差異；3）多學(xué)科協(xié)作診療模式能夠有效提升患者的整體治療效果。

本研究的意義在于，一方面，通過(guò)對(duì)單個(gè)病例的深入分析，可以為急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的診療提供具體參考，尤其是在基因檢測(cè)與個(gè)體化治療方面的應(yīng)用；另一方面，多學(xué)科協(xié)作診療模式的探索，有助于推動(dòng)臨床診療模式的創(chuàng)新，為復(fù)雜病例的救治提供新的思路。此外，研究結(jié)果可能為未來(lái)更大規(guī)模的臨床研究提供初步證據(jù)，進(jìn)一步明確基因因素在認(rèn)知障礙發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制。綜上所述，本研究不僅具有重要的臨床實(shí)踐價(jià)值，也對(duì)神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的研究具有理論意義。

四.文獻(xiàn)綜述

急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙（Post-StrokeCognitiveDeficit,PSCD）是卒中后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著對(duì)卒中病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，以及治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，PSCD的診療研究取得了諸多進(jìn)展。本綜述旨在系統(tǒng)回顧急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的相關(guān)研究成果，重點(diǎn)關(guān)注早期血管再通治療、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、遺傳易感性（尤其是APOE基因）以及多學(xué)科協(xié)作診療模式等方面，并在此基礎(chǔ)上指出當(dāng)前研究存在的空白與爭(zhēng)議，為后續(xù)研究提供參考。

早期血管再通治療是急性缺血性卒中治療的基石。靜脈溶栓（如使用阿替普酶）和動(dòng)脈取栓（如Merci技術(shù)或Solitre支架取栓）等血管內(nèi)治療技術(shù)的應(yīng)用，顯著提高了血流恢復(fù)率，改善了患者的神經(jīng)功能缺損。多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究（如ECASSIII、DAWN、EXTEND-IA）證實(shí)，在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療，可以顯著降低患者的死亡率和致殘率。然而，盡管血管再通能夠挽救缺血半暗帶，但部分患者仍出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，提示血管恢復(fù)后，腦可能存在持續(xù)的病理生理?yè)p傷?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，這種損傷可能涉及神經(jīng)元凋亡、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血腦屏障破壞等多個(gè)環(huán)節(jié)。一些研究嘗試通過(guò)神經(jīng)保護(hù)劑（如依達(dá)拉奉、尼麥角林）聯(lián)合血管內(nèi)治療，以期進(jìn)一步減少認(rèn)知障礙的發(fā)生，但結(jié)果尚不一致，部分研究未能證實(shí)神經(jīng)保護(hù)劑的顯著效果。這提示，除了血管因素外，其他非血管性因素可能在PSCD的發(fā)生中起重要作用。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是改善PSCD的重要手段。研究表明，早期、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練能夠激活大腦的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。認(rèn)知訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法等被廣泛應(yīng)用于卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)。例如，認(rèn)知訓(xùn)練通過(guò)針對(duì)性的練習(xí)（如記憶、注意力、執(zhí)行功能訓(xùn)練）可以改善患者的認(rèn)知功能；運(yùn)動(dòng)療法（如強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法）則能通過(guò)增強(qiáng)肢體功能間接促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）顯示，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善患者的MoCA評(píng)分等認(rèn)知指標(biāo)，但訓(xùn)練效果存在個(gè)體差異，且長(zhǎng)期隨訪結(jié)果較少。此外，如何優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練方案（如個(gè)體化設(shè)計(jì)、家庭參與、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的應(yīng)用）仍是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。值得注意的是，康復(fù)訓(xùn)練的效果往往與血管內(nèi)治療的效果相輔相成，多學(xué)科協(xié)作模式下，康復(fù)科醫(yī)師的早期介入對(duì)改善PSCD至關(guān)重要。

遺傳易感性在PSCD的發(fā)生中扮演重要角色。APOE基因是最受關(guān)注的候選基因之一。APOE蛋白是脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，參與膽固醇代謝和神經(jīng)修復(fù)過(guò)程。APOEε4等位基因與阿爾茨海默病和血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，而APOEε2等位基因則可能具有神經(jīng)保護(hù)作用。多項(xiàng)研究提示，APOE基因型與卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度相關(guān)。例如，攜帶APOEε4等位基因的卒中患者，其認(rèn)知功能下降的速度更快，預(yù)后更差。然而，關(guān)于APOE基因型與不同治療策略（如血管內(nèi)治療、康復(fù)訓(xùn)練）的交互作用，目前研究尚不充分。一些研究嘗試分析APOE基因型對(duì)卒中后認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練效果的影響，但結(jié)果存在爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為，APOEε4攜帶者對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練的反應(yīng)較差，而另一些研究則未發(fā)現(xiàn)顯著的交互作用。此外，除了APOE基因外，其他基因（如PSEN1、CD33、COMT）也被報(bào)道與卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)，但這些基因的研究相對(duì)較少，需要更大規(guī)模的研究來(lái)驗(yàn)證其臨床意義。

多學(xué)科協(xié)作診療模式在PSCD的救治中顯示出潛力。傳統(tǒng)的卒中治療往往以神經(jīng)內(nèi)科為主導(dǎo)，而PSCD的康復(fù)需要涉及康復(fù)科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科等多個(gè)學(xué)科。近年來(lái)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）模式被引入卒中管理，旨在通過(guò)整合不同學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，為患者提供更全面、個(gè)體化的治療方案。一些初步研究顯示，MDT模式能夠改善患者的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度。例如，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)血管評(píng)估和治療，康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)功能訓(xùn)練，心理科醫(yī)師負(fù)責(zé)情緒支持，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)飲食管理，這種協(xié)同作用可能比單一學(xué)科治療更有效。然而，當(dāng)前關(guān)于MDT模式在PSCD中的應(yīng)用效果，缺乏大規(guī)模、規(guī)范化的臨床數(shù)據(jù)支持。此外，MDT模式的實(shí)施也面臨一些挑戰(zhàn)，如團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程的優(yōu)化、醫(yī)療資源的配置、以及患者和家屬的接受程度等。

綜上所述，當(dāng)前研究在急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的診療方面取得了顯著進(jìn)展，但仍存在諸多空白和爭(zhēng)議。首先，早期血管再通治療對(duì)認(rèn)知功能的長(zhǎng)期影響機(jī)制尚不明確，神經(jīng)保護(hù)策略的應(yīng)用效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)體化方案和長(zhǎng)期效果需要更多研究支持。第三，APOE基因型與其他治療策略的交互作用機(jī)制尚未完全闡明，其他遺傳易感性因素的作用也需深入探索。最后，多學(xué)科協(xié)作診療模式的應(yīng)用效果和實(shí)施策略亟待大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證。未來(lái)的研究應(yīng)著重解決這些空白和爭(zhēng)議，以期進(jìn)一步優(yōu)化PSCD的診療方案，改善患者的預(yù)后。

五.正文

研究設(shè)計(jì)與方法

本研究采用單案例回顧性研究設(shè)計(jì)，結(jié)合前瞻性數(shù)據(jù)收集與分析的方法，對(duì)一例急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的診療過(guò)程進(jìn)行深入剖析。研究對(duì)象為某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2022年5月10日入院的一例急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者，男性，68歲。入院前6小時(shí)患者出現(xiàn)突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清，伴有意識(shí)模糊，急診頭部CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死，初步診斷為急性缺血性卒中?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，糖尿病史5年，吸煙史30年，未規(guī)律服藥。入院后，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、遺傳科醫(yī)師）評(píng)估，制定了個(gè)體化診療方案。

研究方法主要包括以下幾個(gè)方面：

1.神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估：在患者入院后24小時(shí)內(nèi)、治療前后均進(jìn)行了頭部MRI檢查，包括T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLR）和彌散加權(quán)成像（DWI）。通過(guò)DWI評(píng)估梗死體積，通過(guò)FLR檢測(cè)白質(zhì)病變和腔隙性梗死，通過(guò)T1WI后矢狀位評(píng)估腦室系統(tǒng)和腦溝變化。此外，還進(jìn)行了磁共振灌注成像（MRP），以評(píng)估治療前的腦血流灌注情況和治療后的血流恢復(fù)效果。

2.臨床神經(jīng)功能評(píng)估：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者的急性期神經(jīng)功能缺損程度，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者的認(rèn)知功能，包括注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力、執(zhí)行功能、記憶力和視空間能力等。在治療前后分別進(jìn)行評(píng)估，并記錄評(píng)分變化。此外，還通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)估患者的整體認(rèn)知水平。

3.基因檢測(cè)：采集患者外周血樣本，提取DNA，采用PCR擴(kuò)增法檢測(cè)APOE基因型。具體而言，通過(guò)設(shè)計(jì)特異性引物擴(kuò)增APOE基因的ε2、ε3和ε4等位基因，通過(guò)基因測(cè)序確定患者的基因型。

4.康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估：在患者入院后即開始康復(fù)訓(xùn)練，包括藥物治療、物理治療、作業(yè)治療和認(rèn)知治療。物理治療包括體位擺放、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等；作業(yè)治療包括日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練（如穿衣、進(jìn)食、洗漱等）；認(rèn)知治療包括注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練和語(yǔ)言訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練每周5次，每次60分鐘，持續(xù)4周。通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL），通過(guò)Fugl-Meyer評(píng)估量表（FMA）評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能，通過(guò)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估量表（CRSES）評(píng)估患者的認(rèn)知功能變化。

5.數(shù)據(jù)分析：采用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較治療前后各指標(biāo)的差異。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較治療前后各指標(biāo)的差異。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1.神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果：患者入院時(shí)頭部MRI顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死（DWI顯示梗死體積約15cm3），伴有左側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)病變和少量腔隙性梗死（FLR顯示）。磁共振灌注成像顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦血流灌注明顯降低（平均血流速度<30mL/min/100g）。治療后24小時(shí)復(fù)查MRI，顯示梗死體積縮小至10cm3（DWI顯示），左側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)病變無(wú)明顯變化，但腦水腫有所減輕（FLR顯示）。磁共振灌注成像顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦血流灌注明顯改善（平均血流速度恢復(fù)至50mL/min/100g）。

2.臨床神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果：患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分為16分，MoCA評(píng)分為18分，MMSE評(píng)分為23分。治療后1周，NIHSS評(píng)分降至8分，MoCA評(píng)分升至22分，MMSE評(píng)分升至25分。治療后4周，NIHSS評(píng)分降至5分，MoCA評(píng)分升至26分，MMSE評(píng)分升至27分。治療前后NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.基因檢測(cè)結(jié)果：患者APOE基因型為ε3/ε4，即攜帶一個(gè)APOEε4等位基因。

4.康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估結(jié)果：治療后4周，患者的Barthel指數(shù)從入院時(shí)的40分提升至65分，F(xiàn)MA從入院時(shí)的50分提升至75分，CRSES從入院時(shí)的30分提升至60分。治療前后Barthel指數(shù)、FMA和CRSES評(píng)分的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

本研究通過(guò)對(duì)一例急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的多學(xué)科協(xié)作診療過(guò)程進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)早期血管再通治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知功能，而APOEε4等位基因可能對(duì)認(rèn)知功能的恢復(fù)存在一定影響。

首先，早期血管再通治療對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)起到了關(guān)鍵作用?；颊呷朐簳r(shí)左側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死，伴有明顯的腦血流灌注降低。經(jīng)過(guò)靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈取栓治療后，梗死體積顯著縮小，腦血流灌注明顯改善，神經(jīng)功能缺損程度顯著減輕。這提示，早期血管再通治療能夠挽救缺血半暗帶，減少腦損傷，從而改善患者的預(yù)后。這與既往研究結(jié)果一致。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療，可以顯著降低患者的死亡率和致殘率，并改善患者的認(rèn)知功能。例如，DAWN研究顯示，在擴(kuò)展時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈取栓，可以顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損和預(yù)后。EXTEND-IA研究也證實(shí)，靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈取栓可以顯著改善患者的血管再通率和預(yù)后。然而，盡管血管再通能夠挽救缺血半暗帶，但部分患者仍出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，提示血管恢復(fù)后，腦可能存在持續(xù)的病理生理?yè)p傷。這可能與以下因素有關(guān)：1）梗死核心區(qū)周圍仍存在部分缺血半暗帶，即使血流恢復(fù)，也可能無(wú)法完全恢復(fù)功能；2）卒中后炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血腦屏障破壞等病理生理過(guò)程可能持續(xù)存在，并進(jìn)一步損害腦；3）遺傳易感性因素可能影響患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。因此，除了血管再通治療外，還需要采取其他措施來(lái)改善患者的認(rèn)知功能。

其次，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的認(rèn)知功能恢復(fù)起到了重要作用。患者入院時(shí)認(rèn)知功能較差（MoCA評(píng)分18分，MMSE評(píng)分23分），經(jīng)過(guò)4周的康復(fù)訓(xùn)練后，MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分均顯著提升。這提示，康復(fù)訓(xùn)練能夠激活大腦的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。這與既往研究結(jié)果一致。多項(xiàng)研究表明，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善患者的認(rèn)知功能，包括注意力、記憶力、執(zhí)行功能等。例如，一項(xiàng)Meta分析顯示，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以顯著改善患者的MoCA評(píng)分，并提高患者的生活質(zhì)量。此外，康復(fù)訓(xùn)練還可以改善患者的日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)功能。例如，Barthel指數(shù)和FMA評(píng)分的改善表明，患者的肢體功能和日常生活活動(dòng)能力均得到了顯著提高。這提示，康復(fù)訓(xùn)練是改善卒中后認(rèn)知障礙的重要手段。

第三，APOE基因型對(duì)患者的認(rèn)知功能恢復(fù)可能存在一定影響?；颊逜POE基因型為ε3/ε4，即攜帶一個(gè)APOEε4等位基因。既往研究表明，APOEε4等位基因與卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度相關(guān)。例如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，攜帶APOEε4等位基因的卒中患者，其認(rèn)知功能下降的速度更快，預(yù)后更差。這可能與APOEε4等位基因的功能有關(guān)。APOEε4等位基因編碼的APOE蛋白可能參與神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激和神經(jīng)元凋亡等病理生理過(guò)程，從而加速腦的損傷。然而，本研究結(jié)果并未完全支持這一觀點(diǎn)。盡管患者攜帶APOEε4等位基因，但其認(rèn)知功能恢復(fù)情況并不差，甚至優(yōu)于一些不攜帶APOEε4等位基因的患者。這提示，APOE基因型可能只是影響患者認(rèn)知功能恢復(fù)的一個(gè)因素，而并非決定性因素。此外，其他遺傳易感性因素也可能影響患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。例如，PSEN1基因、CD33基因和COMT基因等也被報(bào)道與卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)。因此，未來(lái)需要進(jìn)一步研究不同基因型對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的影響機(jī)制。

最后，多學(xué)科協(xié)作診療模式在患者的救治中發(fā)揮了重要作用。本研究中，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)血管評(píng)估和治療，康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)功能訓(xùn)練，遺傳科醫(yī)師負(fù)責(zé)基因檢測(cè)，這種協(xié)同作用可能比單一學(xué)科治療更有效。這與既往研究結(jié)果一致。一些初步研究顯示，MDT模式能夠改善患者的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度。例如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MDT模式可以顯著改善患者的MoCA評(píng)分和Barthel指數(shù)。然而，當(dāng)前關(guān)于MDT模式在卒中后認(rèn)知障礙中的應(yīng)用效果，缺乏大規(guī)模、規(guī)范化的臨床數(shù)據(jù)支持。此外，MDT模式的實(shí)施也面臨一些挑戰(zhàn)，如團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程的優(yōu)化、醫(yī)療資源的配置、以及患者和家屬的接受程度等。因此，未來(lái)需要進(jìn)一步研究MDT模式在卒中后認(rèn)知障礙中的應(yīng)用效果和實(shí)施策略。

六.結(jié)論與展望

本研究通過(guò)對(duì)一例急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的多學(xué)科協(xié)作診療過(guò)程進(jìn)行深入分析，揭示了早期血管再通治療、系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練以及遺傳因素在患者認(rèn)知功能恢復(fù)中的重要作用。研究結(jié)果表明，個(gè)體化、多模式的綜合治療策略能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知水平，提高其日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)適應(yīng)能力。盡管研究樣本量有限，但研究結(jié)果為臨床實(shí)踐中急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的診療提供了有價(jià)值的參考，并對(duì)未來(lái)研究方向提出了重要啟示。

研究結(jié)論

1.早期血管再通治療是改善急性缺血性卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。本研究中，患者在接受靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈取栓治療后，腦梗死體積顯著縮小，腦血流灌注明顯改善，神經(jīng)功能缺損程度顯著減輕。這與既往研究結(jié)果一致。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，在嚴(yán)格的時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療，可以顯著降低患者的死亡率和致殘率，并改善患者的認(rèn)知功能。例如，DAWN研究顯示，在擴(kuò)展時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈取栓，可以顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損和預(yù)后。EXTEND-IA研究也證實(shí)，靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈取栓可以顯著改善患者的血管再通率和預(yù)后。本研究進(jìn)一步表明，早期血管再通治療不僅能夠挽救缺血半暗帶，減少腦損傷，還能夠?yàn)楹罄m(xù)的康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造有利條件。因此，對(duì)于符合條件的急性缺血性卒中患者，應(yīng)盡早進(jìn)行血管再通治療，以最大化治療效果。

2.系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的功能恢復(fù)具有顯著作用。本研究中，患者在早期即開始接受系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，包括物理治療、作業(yè)治療和認(rèn)知治療等。治療后，患者的日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能均顯著改善。這與既往研究結(jié)果一致。多項(xiàng)研究表明，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善患者的認(rèn)知功能，包括注意力、記憶力、執(zhí)行功能等。例如，一項(xiàng)Meta分析顯示，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以顯著改善患者的MoCA評(píng)分，并提高患者的生活質(zhì)量。此外，康復(fù)訓(xùn)練還可以改善患者的肢體功能和日常生活活動(dòng)能力。例如，Barthel指數(shù)和FMA評(píng)分的改善表明，患者的肢體功能和日常生活活動(dòng)能力均得到了顯著提高。本研究進(jìn)一步表明，康復(fù)訓(xùn)練能夠激活大腦的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善患者的預(yù)后。因此，對(duì)于急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者，應(yīng)盡早開始系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的康復(fù)方案。

3.APOE基因型可能影響急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。本研究中，患者APOE基因型為ε3/ε4，即攜帶一個(gè)APOEε4等位基因。既往研究表明，攜帶APOEε4等位基因的卒中患者，其認(rèn)知功能下降的速度更快，預(yù)后更差。這可能與APOEε4等位基因的功能有關(guān)。APOEε4等位基因編碼的APOE蛋白可能參與神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激和神經(jīng)元凋亡等病理生理過(guò)程，從而加速腦的損傷。然而，本研究結(jié)果并未完全支持這一觀點(diǎn)。盡管患者攜帶APOEε4等位基因，但其認(rèn)知功能恢復(fù)情況并不差，甚至優(yōu)于一些不攜帶APOEε4等位基因的患者。這提示，APOE基因型可能只是影響患者認(rèn)知功能恢復(fù)的一個(gè)因素，而并非決定性因素。此外，其他遺傳易感性因素也可能影響患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。例如，PSEN1基因、CD33基因和COMT基因等也被報(bào)道與卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)。因此，未來(lái)需要進(jìn)一步研究不同基因型對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的影響機(jī)制，并探索基于基因型的個(gè)體化治療方案。

4.多學(xué)科協(xié)作診療模式能夠顯著提升急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的治療效果。本研究中，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、遺傳科醫(yī)師等多學(xué)科醫(yī)師共同參與患者的診療過(guò)程，制定了個(gè)體化的治療方案，并定期進(jìn)行病情評(píng)估和方案調(diào)整。這種協(xié)同作用可能比單一學(xué)科治療更有效。這與既往研究結(jié)果一致。一些初步研究顯示，MDT模式能夠改善患者的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度。例如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MDT模式可以顯著改善患者的MoCA評(píng)分和Barthel指數(shù)。然而，當(dāng)前關(guān)于MDT模式在卒中后認(rèn)知障礙中的應(yīng)用效果，缺乏大規(guī)模、規(guī)范化的臨床數(shù)據(jù)支持。此外，MDT模式的實(shí)施也面臨一些挑戰(zhàn)，如團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程的優(yōu)化、醫(yī)療資源的配置、以及患者和家屬的接受程度等。因此，未來(lái)需要進(jìn)一步研究MDT模式在卒中后認(rèn)知障礙中的應(yīng)用效果和實(shí)施策略。

建議

1.加強(qiáng)對(duì)急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的早期識(shí)別和干預(yù)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)，并在患者入院后即進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)功能評(píng)估和認(rèn)知功能篩查。對(duì)于存在認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，包括血管再通治療、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等。早期干預(yù)可以防止或延緩認(rèn)知功能的進(jìn)一步惡化，提高患者的生活質(zhì)量。

2.推廣多學(xué)科協(xié)作診療模式。醫(yī)院應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)，包括神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、遺傳科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科等醫(yī)師，共同參與急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙患者的診療過(guò)程。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，可以制定個(gè)體化的治療方案，并定期進(jìn)行病情評(píng)估和方案調(diào)整，從而提高患者的治療效果。

3.開展大規(guī)模臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證早期血管再通治療、系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練以及多學(xué)科協(xié)作診療模式的效果。未來(lái)需要開展更大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證這些治療措施的效果，并探索更有效的治療方案。

4.加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育，提高他們對(duì)急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)他們進(jìn)行正確的自我管理。例如，患者應(yīng)堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。家屬應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，并提供心理支持。通過(guò)健康教育，可以提高患者的生活質(zhì)量，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

展望

隨著對(duì)急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙的病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來(lái)對(duì)這類患者的診療將更加精準(zhǔn)、有效。以下是一些值得關(guān)注的未來(lái)研究方向：

1.深入研究卒中后認(rèn)知障礙的病理生理機(jī)制。未來(lái)需要利用先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)（如fMRI、PET等）和分子生物學(xué)技術(shù)，深入研究卒中后認(rèn)知障礙的病理生理機(jī)制，包括神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)元凋亡、血腦屏障破壞等。通過(guò)深入研究病理生理機(jī)制，可以為開發(fā)新的治療藥物和治療策略提供理論基礎(chǔ)。

2.開發(fā)基于基因型的個(gè)體化治療方案。未來(lái)需要進(jìn)一步研究不同基因型對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的影響機(jī)制，并開發(fā)基于基因型的個(gè)體化治療方案。例如，對(duì)于攜帶APOEε4等位基因的患者，可以考慮使用特定的藥物或康復(fù)訓(xùn)練方案，以預(yù)防或延緩認(rèn)知功能的下降。

3.探索新的治療藥物和治療策略。未來(lái)需要開發(fā)新的治療藥物和治療策略，以更有效地治療卒中后認(rèn)知障礙。例如，神經(jīng)保護(hù)劑、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、干細(xì)胞移植等，都可能成為治療卒中后認(rèn)知障礙的新方法。此外，技術(shù)也可能在卒中后認(rèn)知障礙的診療中發(fā)揮重要作用。例如，可以用于輔助診斷、預(yù)測(cè)病情進(jìn)展、個(gè)體化治療方案制定等。

4.加強(qiáng)對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)防。未來(lái)需要加強(qiáng)對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)防，包括控制危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）、改善生活方式（如戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等）、以及開展健康教育等。通過(guò)預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙，可以減少患者的社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

總之，急性缺血性卒中伴發(fā)認(rèn)知障礙是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題，需要多學(xué)科醫(yī)師的共同努力。通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究、臨床研究和轉(zhuǎn)化研究，可以不斷提高對(duì)這類患者的診療水平，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

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八.致謝

本研究得以順利完成，離不開眾多師長(zhǎng)、同事、患者及其家屬以及相關(guān)機(jī)構(gòu)的支持與幫助。首先，我要衷心感謝我的導(dǎo)師XXX教授。在論文的選題、研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析和論文撰寫等各個(gè)環(huán)節(jié)，XXX教授都給予了我悉心的指導(dǎo)和無(wú)私的幫助。他的嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)態(tài)度和深厚的學(xué)術(shù)造詣，不僅使我在專業(yè)知識(shí)上獲得了極大的提升，也讓我對(duì)臨床研究有了更深刻的理解。在研究過(guò)程中，XXX教授始終關(guān)注我的進(jìn)展，及時(shí)提出寶貴的意見和建議，幫助我克服了一個(gè)又一個(gè)困難。他的鼓勵(lì)和支持，是我完成本研究的強(qiáng)大動(dòng)力。

感謝神經(jīng)內(nèi)科的全體醫(yī)護(hù)人員，他們以高度的責(zé)任感和精湛的醫(yī)療技術(shù)，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的治療服務(wù)。特別是在本研究中，參與患者救治的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等，他們認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和專業(yè)的治療技能，為本研究提供了重要的臨床數(shù)據(jù)。他們的辛勤付出，為本研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

感謝遺傳科XXX醫(yī)生，他在基因檢測(cè)方面給予了我很大的幫助。在研究過(guò)程中，他不僅協(xié)助我完成了患者的基因檢測(cè)，還就基因檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性，為我提供了專業(yè)的意見和建議。他的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)支持，為本研究提供了重要的科學(xué)依據(jù)。

感謝康復(fù)科的XXX主任，他在康復(fù)治療方面有著豐富