DRG培訓(xùn)課件直播課：深化理解與實(shí)操指南第一章：DRG/DIP支付改革背景與意義政策背景國家醫(yī)保局推行DRG/DIP支付方式改革，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯矢母镆饬x促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，規(guī)范診療行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置實(shí)施挑戰(zhàn)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變傳統(tǒng)運(yùn)營思維，優(yōu)化內(nèi)部管理流程，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量醫(yī)保支付方式的歷史演變傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端誘導(dǎo)過度醫(yī)療，增加患者負(fù)擔(dān)醫(yī)?；鹬С鲈鲩L過快醫(yī)療資源配置不合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制成本動力服務(wù)質(zhì)量與支付水平不對等DRG/DIP支付模式優(yōu)勢精細(xì)化管理，提高基金使用效率科學(xué)分組，促進(jìn)同質(zhì)化醫(yī)療固定支付標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療費(fèi)用引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化診療路徑減輕患者負(fù)擔(dān)，提高滿意度DRG/DIP改革三年行動計(jì)劃回顧12019年：啟動階段國家醫(yī)保局確定30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，同時(shí)開展DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作22020年：模擬運(yùn)行試點(diǎn)城市完成DRG/DIP分組方案制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展模擬測算，不影響實(shí)際支付32021年：實(shí)際付費(fèi)試點(diǎn)城市全面實(shí)施DRG/DIP支付方式，醫(yī)?；鸢葱履Ｊ脚c醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算42022-2023年：全面推廣全國所有統(tǒng)籌地區(qū)按照"能DRG/DIP付費(fèi)的不按項(xiàng)目付費(fèi)"原則推進(jìn)改革當(dāng)前主要挑戰(zhàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量是支付的基石DRG/DIP支付與基金監(jiān)管的關(guān)系基金監(jiān)管五個(gè)維度虛假騙保行為：權(quán)重35%，包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造病歷資料等違規(guī)收費(fèi)行為：權(quán)重25%，包括分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等不合理用藥用材：權(quán)重20%，包括超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)用藥等不合理診療：權(quán)重15%，包括過度檢查、治療等其他違規(guī)行為：權(quán)重5%，包括管理混亂、拒絕配合檢查等違規(guī)行為案例剖析某三甲醫(yī)院因DRG編碼造假，將普通肺炎上調(diào)為重癥肺炎，被醫(yī)保部門處罰扣減醫(yī)保基金結(jié)算金額50萬元，并暫停三個(gè)月DRG支付，改為按項(xiàng)目付費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)院收入大幅下降。DRG與DIP支付方式的異同DRG按病種分組付費(fèi)原理基于疾病診斷相關(guān)分組體系按"組內(nèi)同質(zhì)、組間有別"原則每個(gè)DRG組有固定權(quán)重系數(shù)費(fèi)用=基準(zhǔn)費(fèi)率×權(quán)重系數(shù)病例分入約600-1000個(gè)DRG組國際通用，技術(shù)較為成熟DIP按病種分值付費(fèi)機(jī)制基于大數(shù)據(jù)分析的病種分值體系按"同病同價(jià)"原則每個(gè)DIP組有固定點(diǎn)數(shù)費(fèi)用=點(diǎn)值×分值（點(diǎn)數(shù)）病例分入約2000-3000個(gè)DIP組DIP支付的應(yīng)用框架與監(jiān)管要點(diǎn)總額預(yù)算根據(jù)歷史費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量等因素，確定年度醫(yī)保基金總額病例分組依據(jù)病案首頁和結(jié)算清單數(shù)據(jù)，將每個(gè)住院病例分入對應(yīng)DIP組別分值計(jì)算每個(gè)DIP組別對應(yīng)固定分值（點(diǎn)數(shù)），體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗相對值點(diǎn)值確定點(diǎn)值=醫(yī)?；鹂傤~÷所有病例分值總和，季度或年度結(jié)算時(shí)確定資金結(jié)算醫(yī)院獲得支付=所有病例分值總和×點(diǎn)值，與實(shí)際費(fèi)用無直接關(guān)系監(jiān)管與評價(jià)指標(biāo)體系第二章：DRG/DIP實(shí)操難點(diǎn)與案例分享管理難點(diǎn)組織架構(gòu)調(diào)整、責(zé)任分配、績效改革數(shù)據(jù)難點(diǎn)病案質(zhì)量管理、編碼規(guī)范、數(shù)據(jù)清洗流程難點(diǎn)業(yè)務(wù)流程再造、多部門協(xié)同、信息對接技術(shù)難點(diǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)、分組工具應(yīng)用、數(shù)據(jù)分析醫(yī)院內(nèi)部組織架構(gòu)調(diào)整1領(lǐng)導(dǎo)小組由院長擔(dān)任組長，分管醫(yī)療、財(cái)務(wù)、信息的副院長任副組長，負(fù)責(zé)宏觀決策與資源協(xié)調(diào)2工作辦公室由醫(yī)保辦主任牽頭，整合醫(yī)務(wù)、病案、信息等部門骨干，負(fù)責(zé)日常工作推進(jìn)與協(xié)調(diào)3技術(shù)團(tuán)隊(duì)由病案編碼、信息技術(shù)、醫(yī)保政策、臨床專家組成，負(fù)責(zé)解決技術(shù)難題4科室聯(lián)絡(luò)員各臨床科室指定1-2名骨干醫(yī)師作為DRG/DIP聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室培訓(xùn)與問題反饋病案質(zhì)量管理的核心地位病案首頁質(zhì)量控制流程醫(yī)生填寫主診醫(yī)師準(zhǔn)確填寫病案首頁28項(xiàng)數(shù)據(jù)要素，重點(diǎn)關(guān)注主要診斷、主要手術(shù)操作等核心信息科室初審科室主任或上級醫(yī)師對病案首頁內(nèi)容進(jìn)行審核，確保診斷、手術(shù)與病歷內(nèi)容一致編碼轉(zhuǎn)換病案室專業(yè)編碼人員將文字診斷轉(zhuǎn)換為ICD-10/ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)編碼質(zhì)控復(fù)核病案質(zhì)控團(tuán)隊(duì)對編碼結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，確保編碼準(zhǔn)確性與一致性典型病案質(zhì)量問題主要診斷選擇不當(dāng)合并癥、并發(fā)癥漏記手術(shù)操作記錄不規(guī)范疾病嚴(yán)重程度描述不充分診斷表述不符合規(guī)范編碼與文字診斷不一致缺少關(guān)鍵臨床信息流程改造與規(guī)范醫(yī)療1入院評估明確入院診斷，評估疾病嚴(yán)重程度，預(yù)判可能的DRG/DIP分組2治療路徑參照臨床路徑，合理安排檢查治療順序，避免不必要醫(yī)療服務(wù)3病歷書寫規(guī)范記錄疾病診斷和治療過程，完整描述合并癥并發(fā)癥4出院小結(jié)準(zhǔn)確總結(jié)診療經(jīng)過，明確主要診斷和次要診斷順序5病案首頁準(zhǔn)確填寫28項(xiàng)要素，確保與病歷內(nèi)容一致"三端十步"清單生成流程"三端十步"流程優(yōu)化，提升支付準(zhǔn)確性河北醫(yī)大二院醫(yī)保支付流程優(yōu)化案例組織架構(gòu)建設(shè)組建專職DRG管理團(tuán)隊(duì)15人，覆蓋醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、信息、財(cái)務(wù)等部門，每周例會制度數(shù)據(jù)分析應(yīng)用開發(fā)DRG數(shù)據(jù)分析平臺，實(shí)現(xiàn)科室、醫(yī)生、病種多維度分析，為決策提供支持績效分配改革30%績效與DRG/DIP指標(biāo)掛鉤，激勵醫(yī)生主動優(yōu)化診療行為，提高效率違規(guī)行為監(jiān)管五個(gè)維度實(shí)操解析35%虛假騙保行為典型案例：某醫(yī)院將門診患者虛構(gòu)為住院患者，騙取醫(yī)?；穑涣P款200萬元并移送司法機(jī)關(guān)25%違規(guī)收費(fèi)行為典型案例：某醫(yī)院分解住院，將一次治療分為多次住院結(jié)算，導(dǎo)致醫(yī)保支付下降30%20%不合理用藥用材典型案例：某醫(yī)院大量使用輔助用藥，超適應(yīng)癥用藥比例高，被醫(yī)保部門通報(bào)批評15%不合理診療典型案例：某醫(yī)院CT檢查率遠(yuǎn)高于同級醫(yī)院，被醫(yī)保部門約談并限期整改第三章：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付優(yōu)化策略基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小，病種相對集中專業(yè)人才匱乏，編碼能力有限信息化水平較低，系統(tǒng)支撐不足管理體系不完善，缺乏專業(yè)團(tuán)隊(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的特殊挑戰(zhàn)資源限制人員編制有限，難以組建專職DRG/DIP管理團(tuán)隊(duì)專業(yè)編碼人員缺乏，病案首頁質(zhì)量難以保證培訓(xùn)機(jī)會少，專業(yè)知識更新滯后信息化差距HIS系統(tǒng)功能簡單，缺乏DRG/DIP支持模塊數(shù)據(jù)分析能力弱，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題系統(tǒng)集成度低，數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)不暢政策適用性部分DRG/DIP政策設(shè)計(jì)更適合大醫(yī)院基層病種集中，分組數(shù)量有限地區(qū)差異大，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行困難優(yōu)化管理的關(guān)鍵舉措建立專門醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)精簡高效原則：小機(jī)構(gòu)可3-5人兼職團(tuán)隊(duì)關(guān)鍵崗位配置：至少包含醫(yī)保、病案、信息、醫(yī)務(wù)代表定期培訓(xùn)制度：每月至少1次內(nèi)部學(xué)習(xí)區(qū)域聯(lián)盟優(yōu)勢：可與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建聯(lián)盟，共享專家資源上級醫(yī)院幫扶：尋求三級醫(yī)院技術(shù)支持加強(qiáng)編碼與病案質(zhì)量培訓(xùn)編碼規(guī)范化：制定適合本院的編碼指南重點(diǎn)病種管理：識別本院常見病種，制定標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范臨床醫(yī)生培訓(xùn)：提高主診醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量質(zhì)控點(diǎn)設(shè)置：建立病案首頁多級質(zhì)控機(jī)制績效分配管理變革路徑設(shè)計(jì)績效指標(biāo)結(jié)合DRG/DIP評價(jià)指標(biāo)，設(shè)計(jì)科室和個(gè)人績效考核體系，包括住院日、費(fèi)用控制、編碼質(zhì)量等關(guān)鍵指標(biāo)試點(diǎn)先行選擇1-2個(gè)科室進(jìn)行績效分配改革試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣到全院全面實(shí)施建立"基礎(chǔ)工資+績效工資"二元結(jié)構(gòu)，績效部分與DRG/DIP指標(biāo)直接掛鉤動態(tài)調(diào)整定期評估績效分配效果，根據(jù)醫(yī)保政策變化及時(shí)調(diào)整指標(biāo)權(quán)重與激勵機(jī)制人才是改革成功的關(guān)鍵第四章：直播課互動答疑與實(shí)操演練互動環(huán)節(jié)價(jià)值"理論講解幫助我們理解政策，但實(shí)際操作中仍有諸多困惑。直播互動答疑環(huán)節(jié)能夠解決我們在工作中遇到的實(shí)際問題，非常實(shí)用。"——某縣級醫(yī)院醫(yī)保辦主任實(shí)操演練意義"通過真實(shí)案例的編碼和分組演示，我們能夠直觀地理解DRG/DIP操作流程，掌握技巧和要點(diǎn)，回去后可以立即應(yīng)用到工作中。"——某社區(qū)醫(yī)院信息科技術(shù)員常見疑難問題匯總DRG/DIP支付計(jì)算中的誤區(qū)誤區(qū)一：認(rèn)為DRG/DIP就是控制醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致對患者檢查治療不足誤區(qū)二：認(rèn)為診斷越多越好，刻意增加次要診斷數(shù)量誤區(qū)三：認(rèn)為手術(shù)操作一定比內(nèi)科治療的支付標(biāo)準(zhǔn)高誤區(qū)四：盲目追求CMI值提高，不考慮醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范項(xiàng)目歸并：如何正確歸并相似醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目藥品編碼：統(tǒng)一使用醫(yī)保藥品分類與代碼明細(xì)對應(yīng)：每項(xiàng)費(fèi)用都要與醫(yī)囑一一對應(yīng)數(shù)據(jù)一致性：結(jié)算清單與病案首頁信息保持一致現(xiàn)場案例分析典型病種編碼實(shí)操演示以下將演示幾個(gè)常見病種的編碼過程：社區(qū)獲得性肺炎：如何區(qū)分普通肺炎與重癥肺炎的編碼差異急性膽囊炎伴膽結(jié)石：主要診斷的選擇與手術(shù)操作編碼2型糖尿病伴多種并發(fā)癥：并發(fā)癥編碼與排序技巧股骨頸骨折：內(nèi)固定手術(shù)編碼與植入物記錄要點(diǎn)通過詳細(xì)講解每個(gè)案例的診斷選擇、編碼規(guī)則和注意事項(xiàng)，幫助學(xué)員掌握常見病種的編碼技巧。結(jié)算數(shù)據(jù)異常排查方法介紹常見數(shù)據(jù)異常類型及排查思路：分組異常：未入組或入組不合理的原因分析費(fèi)用異常：費(fèi)用明顯高于/低于同組平均水平住院日異常：明顯長于/短于同組平均住院日編碼異常：診斷與操作編碼與臨床不符系統(tǒng)異常：數(shù)據(jù)傳輸或接口問題導(dǎo)致的異常直播課互動環(huán)節(jié)學(xué)員提問精選DRG與DIP支付方式，醫(yī)院應(yīng)該如何選擇更有利的模式？小縣城醫(yī)院編碼人員少，如何保證編碼質(zhì)量？合并癥、并發(fā)癥的識別和記錄有哪些技巧？如何有效提高醫(yī)院CMI值？醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)關(guān)注哪些違規(guī)行為？專家現(xiàn)場解答專家將針對學(xué)員提問進(jìn)行詳細(xì)解答，結(jié)合具體案例和政策文件，提供實(shí)用性建議。同時(shí)，學(xué)員可以在直播平臺的聊天區(qū)繼續(xù)提問，專家團(tuán)隊(duì)將實(shí)時(shí)回應(yīng)。第五章：未來展望與持續(xù)學(xué)習(xí)資源政策趨勢DRG/DIP支付范圍將持續(xù)擴(kuò)大，覆蓋更多醫(yī)療服務(wù)技術(shù)創(chuàng)新人工智能輔助編碼與審核技術(shù)將廣泛應(yīng)用管理變革醫(yī)院精細(xì)化管理將成為標(biāo)準(zhǔn)模式學(xué)習(xí)資源三醫(yī)智酷平臺提供豐富的專業(yè)培訓(xùn)課程社區(qū)支持專業(yè)交流群持續(xù)分享最新實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)DRG/DIP支付改革趨勢預(yù)測政策調(diào)整方向全國統(tǒng)一的DRG/DIP分組方案將逐步推行，減少地區(qū)差異分組細(xì)化程度將提高，更精準(zhǔn)反映醫(yī)療資源消耗質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)權(quán)重將增加，引導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量提升支付范圍將擴(kuò)大，逐步覆蓋門診特殊慢性病差異化支付政策將出臺，適應(yīng)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)支持與信息化發(fā)展人工智能輔助編碼技術(shù)將普及，提高編碼效率與準(zhǔn)確性大數(shù)據(jù)分析平臺將成為標(biāo)配，支持醫(yī)院精細(xì)化管理區(qū)塊鏈技術(shù)將應(yīng)用于醫(yī)保結(jié)算，提高透明度與安全性臨床決策支持系統(tǒng)將與DRG/DIP融合，指導(dǎo)合理診療移動端應(yīng)用將普及，方便醫(yī)生隨時(shí)查看DRG/DIP信息持續(xù)學(xué)習(xí)平臺介紹三醫(yī)智酷云學(xué)院專家課程資源基礎(chǔ)課程：DRG/DIP政策解讀、基本原理與操作流程進(jìn)階課程：疑難病例分析、編碼技巧提升、數(shù)據(jù)分析應(yīng)用管理課程：醫(yī)院運(yùn)營轉(zhuǎn)型、績效分配改革、成本控制實(shí)操工具：提供DRG分組器、編碼助手、數(shù)據(jù)分析模板案例庫：各級醫(yī)院改革實(shí)踐案例，可借鑒參考政策解讀：第一時(shí)間解讀最新醫(yī)保政策變化年卡賬號使用權(quán)益直播課報(bào)名與費(fèi)用說明單次學(xué)習(xí)￥299/課時(shí)單次直播課程學(xué)習(xí)權(quán)限7天回看權(quán)限課程相關(guān)資料下載直播互動提問月卡￥999/月30天內(nèi)所有課程學(xué)習(xí)權(quán)限30天回看權(quán)限全部學(xué)習(xí)資料下載專家答疑（2次/月）年卡￥4999/年12個(gè)月內(nèi)所有課程學(xué)習(xí)權(quán)限永久回看權(quán)限全部學(xué)習(xí)資料下載專家答疑（不限次數(shù)）專業(yè)交流群實(shí)操工具使用權(quán)團(tuán)隊(duì)版￥19999/年5個(gè)賬號使用權(quán)限所有年卡權(quán)益定制化課程安排專家上門指導(dǎo)（1次/年）數(shù)據(jù)分析報(bào)告（季度）報(bào)名聯(lián)系方式電話：400-888-XXX