2025年咯血選擇試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，28歲，反復(fù)咳嗽、咳膿痰5年，近3天出現(xiàn)間斷咯血，每次量約30-50ml，無(wú)發(fā)熱、胸痛。查體：右下肺可聞及固定性濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞68%，血紅蛋白135g/L。最可能的診斷是（）A.肺結(jié)核B.支氣管擴(kuò)張癥C.肺癌D.肺炎鏈球菌肺炎答案：B解析：青年患者，慢性咳嗽、咳膿痰病史，結(jié)合反復(fù)咯血及固定性濕啰音，符合支氣管擴(kuò)張癥典型表現(xiàn)。肺結(jié)核多有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；肺癌多見(jiàn)于中老年吸煙人群，常為痰中帶血；肺炎鏈球菌肺炎起病急，伴高熱、鐵銹色痰，無(wú)慢性病史，故排除A、C、D。2.患者女性，65歲，吸煙史40年，近2個(gè)月出現(xiàn)刺激性干咳，痰中帶血，伴體重下降5kg。胸部CT示右肺上葉占位性病變，邊緣毛糙，可見(jiàn)分葉征。最可能的咯血機(jī)制是（）A.支氣管黏膜毛細(xì)血管破裂B.肺動(dòng)靜脈瘺破裂C.癌組織侵蝕小血管D.肺毛細(xì)血管通透性增高答案：C解析：老年吸煙患者，刺激性咳嗽、痰血、體重下降，結(jié)合CT提示惡性占位（分葉征、毛糙邊緣），考慮肺癌。肺癌咯血多因癌組織侵犯支氣管黏膜或肺小血管，導(dǎo)致血管破裂出血。支氣管黏膜毛細(xì)血管破裂多見(jiàn)于急性支氣管炎；肺動(dòng)靜脈瘺破裂多見(jiàn)于先天性血管畸形；肺毛細(xì)血管通透性增高常見(jiàn)于肺炎或肺水腫，故C為正確選項(xiàng)。3.患者男性，32歲，發(fā)熱、盜汗1個(gè)月，間斷咯血2天，量約10ml/次。胸部X線示左肺上葉尖后段斑片狀陰影，內(nèi)見(jiàn)小空洞。為明確診斷，最有價(jià)值的檢查是（）A.痰結(jié)核分枝桿菌涂片+培養(yǎng)B.胸部增強(qiáng)CTC.纖維支氣管鏡D.肺功能檢查答案：A解析：青年患者，結(jié)核中毒癥狀（發(fā)熱、盜汗）+咯血，結(jié)合X線提示上葉尖后段（結(jié)核好發(fā)部位）斑片影伴空洞，高度懷疑肺結(jié)核。確診需病原學(xué)證據(jù)，痰結(jié)核分枝桿菌檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。胸部增強(qiáng)CT可輔助定位但無(wú)法確診；纖維支氣管鏡多用于取病理或灌洗，但非首選；肺功能檢查評(píng)估通氣功能，與診斷無(wú)關(guān)，故A正確。4.患者女性，45歲，風(fēng)濕性心臟病史10年，二尖瓣狹窄。今晨突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，量約200ml。查體：BP150/90mmHg，雙肺滿布濕啰音，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。此時(shí)咯血的主要機(jī)制是（）A.肺靜脈高壓致肺泡毛細(xì)血管破裂B.支氣管靜脈曲張破裂C.左心室衰竭致肺淤血D.支氣管動(dòng)脈破裂答案：A解析：二尖瓣狹窄患者因左心房壓力增高，導(dǎo)致肺靜脈回流受阻，肺靜脈高壓可引起肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、破裂，出現(xiàn)粉紅色泡沫痰（急性肺水腫表現(xiàn)）。支氣管靜脈曲張破裂多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張；左心室衰竭主要見(jiàn)于左心室病變（如高血壓性心臟?。?；支氣管動(dòng)脈破裂多為鮮紅色血，量較大，故A正確。5.大咯血（24小時(shí)咯血量＞500ml）最危急的并發(fā)癥是（）A.失血性休克B.肺不張C.窒息D.肺部感染答案：C解析：大咯血時(shí)，血液可阻塞氣道導(dǎo)致窒息，是最緊急的并發(fā)癥，死亡率高。失血性休克多見(jiàn)于短時(shí)間內(nèi)大量失血（如＞800ml），但窒息發(fā)生更快；肺不張和肺部感染為后續(xù)并發(fā)癥，故C正確。6.患者男性，50歲，突發(fā)大咯血（約300ml），BP90/60mmHg，HR110次/分，神志清楚。首要的處理措施是（）A.靜脈輸注垂體后葉素B.保持氣道通暢，患側(cè)臥位C.緊急支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)D.輸血糾正休克答案：B解析：大咯血急救的關(guān)鍵是保持氣道通暢，防止窒息?；颊哐獕狠p度下降但神志清楚，首要措施是體位引流（患側(cè)臥位，頭低腳高），避免血液誤吸。垂體后葉素為止血藥物，需在氣道通暢后使用；支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)為二線治療；輸血適用于失血性休克（如BP持續(xù)下降、意識(shí)障礙），故B正確。7.患者女性，22歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，突發(fā)咯血3次，每次約20ml，伴咽痛、咳嗽，無(wú)發(fā)熱。查體：咽部充血，雙肺未聞及啰音。血常規(guī)正常，胸部X線未見(jiàn)異常。最可能的出血來(lái)源是（）A.支氣管動(dòng)脈B.肺靜脈C.上呼吸道（咽喉部）D.肺泡毛細(xì)血管答案：C解析：青年患者，無(wú)肺部體征及影像學(xué)異常，咯血前有咽痛、咽部充血，提示出血可能來(lái)自上呼吸道（如咽喉部黏膜毛細(xì)血管破裂）。支氣管動(dòng)脈或肺靜脈出血多有肺部基礎(chǔ)??；肺泡毛細(xì)血管出血常伴肺部滲出影（如肺炎），故C正確。8.關(guān)于咯血與嘔血的鑒別，錯(cuò)誤的是（）A.咯血多為鮮紅色，嘔血多為暗紅色或咖啡色B.咯血前常有咳嗽，嘔血前常有惡心C.咯血?；煊刑狄?，嘔血?；煊形竷?nèi)容物D.咯血患者糞便隱血試驗(yàn)一定陽(yáng)性答案：D解析：咯血血液經(jīng)氣道咳出，一般不進(jìn)入消化道，故糞便隱血試驗(yàn)多為陰性（除非咽下大量血液）。嘔血因血液經(jīng)消化道排出，糞便隱血多陽(yáng)性。其余選項(xiàng)均為正確鑒別點(diǎn)，故D錯(cuò)誤。9.患者男性，60歲，COPD病史10年，近1周咳嗽加重，咳黃膿痰，今日出現(xiàn)痰中帶血，量約5ml。胸部CT示雙肺透亮度增高，右下肺可見(jiàn)斑片狀密度增高影。最可能的咯血原因是（）A.肺癌B.支氣管擴(kuò)張C.急性支氣管炎D.肺結(jié)核答案：C解析：COPD急性加重期患者，咳嗽加劇伴黃膿痰（細(xì)菌感染），痰中帶血因劇烈咳嗽導(dǎo)致支氣管黏膜毛細(xì)血管破裂。CT示斑片影為肺部感染灶，無(wú)支氣管擴(kuò)張（卷發(fā)征）或肺癌（占位）表現(xiàn)，肺結(jié)核多有結(jié)核中毒癥狀，故C正確。10.患者女性，35歲，反復(fù)咯血2年，每次量約10-20ml，無(wú)咳嗽、咳痰。胸部CT示右肺中葉可見(jiàn)囊狀透亮影，周圍少許條索影。血常規(guī)、凝血功能正常。最適宜的治療是（）A.口服氨甲環(huán)酸B.手術(shù)切除病變肺葉C.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)D.規(guī)律抗感染治療答案：A解析：患者反復(fù)小量咯血，CT提示囊狀透亮影（支氣管擴(kuò)張），無(wú)感染癥狀（無(wú)咳嗽、膿痰），血常規(guī)正常，考慮為非感染期少量咯血。此時(shí)首選止血藥物（如氨甲環(huán)酸），無(wú)需手術(shù)或栓塞（適用于大咯血或藥物無(wú)效者）；規(guī)律抗感染用于反復(fù)感染患者，故A正確。11.患者男性，40歲，外傷后胸痛、咯血2小時(shí)，量約100ml。胸部X線示左側(cè)第6肋骨骨折，左肺野見(jiàn)片狀高密度影。最可能的咯血機(jī)制是（）A.肋骨骨折刺破肺組織B.支氣管斷裂C.肺挫傷D.主動(dòng)脈破裂答案：C解析：胸部外傷后咯血，結(jié)合肋骨骨折及肺內(nèi)片狀影（肺挫傷典型表現(xiàn)），考慮肺挫傷導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管破裂出血。肋骨骨折刺破肺組織多為銳器傷，X線可見(jiàn)氣胸或血胸；支氣管斷裂多有嚴(yán)重呼吸困難；主動(dòng)脈破裂病情兇險(xiǎn)，常迅速死亡，故C正確。12.患者女性，55歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史8年，長(zhǎng)期口服潑尼松。近3天發(fā)熱、咳嗽，咯鮮紅色血，量約50ml/天。胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影。最可能的診斷是（）A.肺結(jié)核B.彌漫性肺泡出血（DAH）C.肺癌D.肺栓塞答案：B解析：SLE患者長(zhǎng)期使用激素（免疫抑制狀態(tài)），出現(xiàn)咯血伴雙肺彌漫性磨玻璃影（肺泡出血典型表現(xiàn)），高度懷疑彌漫性肺泡出血（DAH）。肺結(jié)核多為局灶性病變；肺癌多為占位；肺栓塞多有胸痛、呼吸困難，CT可見(jiàn)充盈缺損，故B正確。13.患者男性，70歲，慢性腎功能不全（CKD4期），今日無(wú)誘因咯血3次，每次約30ml，無(wú)咳嗽、胸痛。查體：口腔黏膜可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，雙肺未聞及啰音。血常規(guī)：PLT150×10?/L，Hb85g/L；凝血功能：PT14秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒），D-二聚體正常。最可能的咯血原因是（）A.尿毒癥性凝血功能異常B.血小板減少C.肺栓塞D.肺癌答案：A解析：慢性腎衰患者因毒素蓄積可導(dǎo)致血小板功能異常（而非數(shù)量減少，本例PLT正常），出現(xiàn)黏膜出血（口腔出血點(diǎn)）及咯血。血小板減少需PLT＜50×10?/L；肺栓塞D-二聚體升高；肺癌多有肺部占位，故A正確。14.關(guān)于垂體后葉素治療咯血的描述，錯(cuò)誤的是（）A.可收縮肺小動(dòng)脈，減少肺血流量B.禁用于冠心病、高血壓患者C.需緩慢靜脈滴注，避免血壓驟升D.對(duì)支氣管動(dòng)脈出血無(wú)效答案：D解析：垂體后葉素通過(guò)收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈（包括肺小動(dòng)脈）及毛細(xì)血管，減少肺循環(huán)血量，從而止血，對(duì)支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)出血均有效。但因收縮冠狀動(dòng)脈和外周血管，故冠心病、高血壓患者禁用，需緩慢輸注，故D錯(cuò)誤。15.患者男性，30歲，咯血2小時(shí)（約200ml），有支氣管擴(kuò)張病史。查體：BP120/80mmHg，HR90次/分，左肺可聞及濕啰音。首選的止血藥物是（）A.垂體后葉素B.氨甲苯酸C.酚妥拉明D.維生素K答案：A解析：支氣管擴(kuò)張大咯血（＞100ml/次）首選垂體后葉素，通過(guò)收縮肺小動(dòng)脈減少血流。氨甲苯酸為抗纖溶藥物，適用于小量咯血；酚妥拉明為血管擴(kuò)張劑，用于垂體后葉素禁忌者；維生素K用于凝血因子缺乏，故A正確。16.患者女性，25歲，妊娠28周，突發(fā)咯血3次（共約150ml），無(wú)基礎(chǔ)疾病。胸部CT示右肺下葉斑片狀影，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性。此時(shí)最適宜的處理是（）A.立即使用垂體后葉素止血B.終止妊娠后抗結(jié)核治療C.首選對(duì)氨基水楊酸+乙胺丁醇抗結(jié)核D.緊急支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)答案：C解析：妊娠合并肺結(jié)核咯血，需兼顧止血與胎兒安全。垂體后葉素可引起子宮收縮，孕婦禁用；支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)有輻射風(fēng)險(xiǎn)；抗結(jié)核治療需選擇對(duì)胎兒影響小的藥物（如對(duì)氨基水楊酸、乙胺丁醇，異煙肼、利福平需權(quán)衡利弊）。終止妊娠非首選，故C正確。17.患者男性，55歲，咯血1天（約400ml），有高血壓病史10年。查體：BP160/100mmHg，雙肺未聞及啰音，心界不大。胸部CT未見(jiàn)明顯異常。為明確出血來(lái)源，最有價(jià)值的檢查是（）A.支氣管鏡檢查B.肺動(dòng)脈造影C.心臟超聲D.凝血功能答案：A解析：患者大咯血，CT無(wú)異常（排除肺部占位、支氣管擴(kuò)張等），需考慮支氣管黏膜病變（如支氣管結(jié)核、腫瘤早期），支氣管鏡可直接觀察氣道黏膜并取病理。肺動(dòng)脈造影用于肺血管畸形；心臟超聲排除心源性咯血（如二尖瓣狹窄，但本例心界不大）；凝血功能異常多伴全身出血傾向，故A正確。18.患者女性，40歲，咯血3天（每天約50ml），伴關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+++）。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性。最可能的診斷是（）A.韋格納肉芽腫（現(xiàn)稱肉芽腫性多血管炎）B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥D.肺結(jié)核答案：A解析：咯血+腎損害（蛋白尿、血尿）+關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍+ANCA陽(yáng)性，符合肉芽腫性多血管炎（GPA）表現(xiàn)。SLE多有抗核抗體陽(yáng)性；特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥多見(jiàn)于兒童，無(wú)腎損害；肺結(jié)核無(wú)ANCA陽(yáng)性，故A正確。19.患者男性，65歲，大咯血（約600ml）后出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，BP85/50mmHg。首要的搶救措施是（）A.氣管插管，吸出血塊B.快速靜脈輸注生理鹽水C.靜脈注射垂體后葉素D.緊急輸血答案：A解析：大咯血后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，提示窒息，需立即解除氣道梗阻。氣管插管吸出血塊是關(guān)鍵，其他措施（補(bǔ)液、輸血、止血）需在氣道通暢后進(jìn)行，故A正確。20.關(guān)于咯血患者的健康教育，錯(cuò)誤的是（）A.大咯血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床，患側(cè)臥位B.避免用力排便、劇烈咳嗽C.小量咯血可正常飲食，以溫涼流質(zhì)為主D.所有咯血患者均需常規(guī)使用抗生素答案：D解析：咯血病因多樣，僅感染性疾?。ㄈ绶窝住⒅夤軘U(kuò)張合并感染）需使用抗生素，非感染性（如肺癌、結(jié)核）無(wú)需常規(guī)使用，故D錯(cuò)誤。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于咯血常見(jiàn)病因的有（）A.支氣管擴(kuò)張癥B.肺結(jié)核C.二尖瓣狹窄D.肺癌答案：ABCD解析：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)咯血病因；二尖瓣狹窄因肺淤血可導(dǎo)致咯血，故全選。2.大咯血患者需警惕的并發(fā)癥包括（）A.窒息B.失血性休克C.肺不張D.肺部感染答案：ABCD解析：大咯血可阻塞氣道致窒息；大量失血致休克；血液積聚肺泡致肺不張；血液為細(xì)菌培養(yǎng)基，易繼發(fā)感染，故全選。3.關(guān)于支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）的適應(yīng)癥，正確的有（）A.藥物治療無(wú)效的大咯血B.反復(fù)咯血，病變部位不明確C.肺功能差，無(wú)法耐受手術(shù)者D.肺癌晚期咯血答案：ACD解析：BAE適用于藥物無(wú)效的大咯血、手術(shù)禁忌者（如肺功能差）及腫瘤晚期止血。病變部位不明確時(shí)需先定位（如支氣管鏡），故B錯(cuò)誤，其余正確。4.以下哪些檢查有助于明確咯血來(lái)源（）A.胸部高分辨率CT（HRCT）B.支氣管鏡C.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查D.心臟超聲答案：ABCD解析：HRCT可顯示支氣管擴(kuò)張、肺癌等病變；支氣管鏡直接觀察氣道；痰細(xì)胞學(xué)查腫瘤細(xì)胞；心臟超聲排除心源性咯血（如二尖瓣狹窄），故全選。5.咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn)包括（）A.出血前癥狀（咳嗽vs惡心）B.血液顏色（鮮紅vs暗紅/咖啡）C.血液成分（痰液vs胃內(nèi)容物）D.酸堿反應(yīng)（堿性vs酸性）答案：ABCD解析：咯血多為堿性（混有痰液），嘔血為酸性（混有胃酸），其余選項(xiàng)均為鑒別點(diǎn)，故全選。6.以下藥物可用于咯血治療的有（）A.垂體后葉素B.氨甲環(huán)酸C.酚妥拉明D.生長(zhǎng)抑素答案：ABC解析：垂體后葉素收縮血管；氨甲環(huán)酸抗纖溶；酚妥拉明擴(kuò)張血管（用于垂體后葉素禁忌者）；生長(zhǎng)抑素主要用于上消化道出血，故D錯(cuò)誤。7.肺結(jié)核咯血的特點(diǎn)包括（）A.多為痰中帶血或小量咯血B.大咯血多見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核C.常伴低熱、盜汗D.咯血后發(fā)熱多提示結(jié)核播散答案：ABCD解析：肺結(jié)核咯血多因病灶侵蝕小血管，空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可致大咯血；結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗）常見(jiàn)；咯血后血液吸收可低熱，持續(xù)高熱提示播散，故全選。8.關(guān)于肺癌咯血的描述，正確的有（）A.多為痰中帶血，持續(xù)性B.大咯血少見(jiàn)（＜5%）C.與腫瘤侵犯血管程度相關(guān)D.胸部CT可見(jiàn)分葉征、毛刺征答案：ABCD解析：肺癌多為持續(xù)性痰血（腫瘤表面血管破裂），大咯血因侵犯大血管，較少見(jiàn)；CT特征性表現(xiàn)為分葉、毛刺，故全選。9.以下情況需考慮心源性咯血的有（）A.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄B.急性左心衰竭C.先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損）D.肺源性心臟病答案：AB解析：二尖瓣狹窄因肺靜脈高壓致咯血；急性左心衰（肺水腫）咳粉紅色泡沫痰；房缺、肺心?。ㄓ倚乃ソ撸┮话悴恢苯右鹂┭蔄B正確。10.咯血患者需完善的基礎(chǔ)檢查包括（）A.血常規(guī)B.凝血功能C.胸部X線或CTD.痰病原學(xué)檢查答案：ABCD解析：血常規(guī)評(píng)估貧血、感染；凝血功能排除出血性疾??；影像學(xué)定位病變；痰檢明確病原（如結(jié)核、腫瘤），故全選。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，45歲，吸煙史30年（2包/天），因“反復(fù)痰中帶血2個(gè)月，加重伴胸痛1周”就診。2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)痰中帶鮮紅色血絲，每日2-3次，無(wú)發(fā)熱、咳嗽。近1周血絲增多，伴右側(cè)胸痛（深吸氣時(shí)加重），體重下降3kg。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；右側(cè)呼吸音減弱，未聞及啰音；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.5×10?/L，PLT200×10?/L；胸部CT示右肺上葉見(jiàn)一3cm×4cm腫塊，邊緣毛糙，可見(jiàn)分葉征及胸膜牽拉征，右肺門淋巴結(jié)腫大。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.為明確診斷，需進(jìn)一步做哪些檢查？（5分）3.若確診為肺癌，大咯血的風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？（5分）答案：1.最可能的診斷：右肺上葉周圍型肺癌（腺癌可能性大）。依據(jù)：①高危因素：長(zhǎng)期大量吸煙史；②臨床表現(xiàn)：痰中帶血（腫瘤侵犯小血管）、胸痛（胸膜受侵）、體重下降（腫瘤消耗）；③影像學(xué)：肺內(nèi)腫塊（＞3cm），邊緣毛糙、分葉征、胸膜牽拉征（惡性特征），肺門淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移可能）。2.進(jìn)一步檢查：①痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查（查找腫瘤細(xì)胞）；②纖維支氣管鏡檢查+活檢（獲取病理）；③腫瘤標(biāo)志物（如CEA、NSE）；④全身骨掃描、腹部CT（評(píng)估轉(zhuǎn)移）；⑤病理類型確定后行基因檢測(cè)（如EGFR、ALK）。3.大咯血風(fēng)險(xiǎn)因素：①腫瘤侵犯支氣管動(dòng)脈或肺動(dòng)靜脈；②腫瘤壞死、空洞形成（癌性空洞）；③放化療后腫瘤血管損傷；④合并感染（炎癥加重血管破壞）；⑤凝血功能異常（如腫瘤消耗性凝血障礙）。案例2：患者女性，30歲，“反復(fù)咳嗽、咳膿痰10年，加重伴大