急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction)內(nèi)三楊愛(ài)霞心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進(jìn)行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰[病因和發(fā)病機(jī)制]基本病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死常見(jiàn)誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況1、血供急劇中斷2、心排出量驟降3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加4、血液粘附性增高[病理]一、血管病變血管狹窄>75%以上，單支或多支心肌病變冠脈閉塞20~30分鐘——少數(shù)壞死1~2小時(shí)——心肌凝固性壞死，間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)6~8周——瘢痕愈合全層壞死——透壁性心梗——Q波梗死<1/2全層——心內(nèi)膜下心?！荙波壞死心壁向外膨出——室壁瘤[臨床表現(xiàn)]與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。二、癥狀1、疼痛：重、長(zhǎng)、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可為無(wú)痛性心梗（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛4、心律失常（見(jiàn)于75~95%）24h內(nèi)常見(jiàn)

前壁MI：室性；當(dāng)伴AVB時(shí)表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時(shí)：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對(duì)室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴(kuò)張

6、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降三、體征1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血右上肢——紅色導(dǎo)聯(lián)線左上肢——黃色導(dǎo)聯(lián)線左下肢——綠色右下肢——黑色（零線）

肢體導(dǎo)聯(lián)電極顏色胸前導(dǎo)聯(lián)

導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)2、動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8二、放射性核素：TC——壞死心肌結(jié)合——熱點(diǎn)TI——與正常心肌結(jié)合——冷點(diǎn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、WB游離脂肪酸增高2、血、尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白升高

三、UCG作用：了解室壁運(yùn)動(dòng)，左室功能乳頭肌功能，室壁瘤心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變*心肌標(biāo)記物開(kāi)始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I3~12小時(shí)24小時(shí)5~12天CK-MB4小時(shí)16~24小時(shí)3~4天CPK6小時(shí)24小時(shí)3~4天GOT6~12小時(shí)24~48小時(shí)3~6天LDH8~10小時(shí)2~3天1~2周急性冠脈綜合征--冠脈造影[并發(fā)癥]1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動(dòng)脈栓塞4、室壁瘤臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周~數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機(jī)制：機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)[治療]原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重并發(fā)癥提高生存率，防止猝死一般治療休息吸氧監(jiān)測(cè)阿司匹林解除疼痛

治療要點(diǎn)解除疼痛度冷丁50~100mg肌注嗎啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動(dòng)脈再通

心肌再灌注溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動(dòng)性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時(shí)，但來(lái)院時(shí)ST段仍抬高6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害7、半年內(nèi)有腦血管病史三、再灌注治療代表藥物：第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）再通指標(biāo)一、直接指標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影二、間接指標(biāo)1、ECG上ST段抬高于2小時(shí)內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時(shí)）四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜2、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)治療要點(diǎn)消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委熆鼓煼?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑極化液療法

護(hù)理評(píng)估病史

患病及治療經(jīng)過(guò)目前病情與一般狀況心理-社會(huì)資料

身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)生命體征心臟聽(tīng)診

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查常用護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷與急性期醫(yī)療限制活動(dòng)有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時(shí)間長(zhǎng)，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：胸痛休息給氧維持靜脈通路監(jiān)測(cè)

飲食護(hù)理心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理藥物不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

自理能力缺陷加強(qiáng)宣教生活護(hù)理心理支持活動(dòng)無(wú)耐力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃解釋合理活動(dòng)的重要性指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息

無(wú)并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)若無(wú)低血壓坐椅上活動(dòng)床邊活動(dòng)第4天5到7天逐步增加活動(dòng)

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg,出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)20次/分或血壓變化超過(guò)20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)30次/分或血壓變化超過(guò)30mmHg。有便秘的危險(xiǎn)了解排便情況心理疏導(dǎo)指導(dǎo)病人正確采取通便措施

潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭

保持大便通暢:腹部按摩評(píng)價(jià)病人疼痛癥狀減輕或消失。知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導(dǎo)，臥床期間生活需要得到滿足。能敘述限制最大活動(dòng)量的指征，了解并遵循活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。評(píng)價(jià)能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)，未發(fā)生心律失常、心力衰竭并發(fā)癥，或一旦發(fā)生能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人能自覺(jué)避免心力衰竭的誘發(fā)因素。其他護(hù)理診斷/問(wèn)題恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。焦慮擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏心肌梗死預(yù)后相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：心源性休克、心臟驟停。

健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)戒